對(duì)重慶市“看病難看病貴”問題的成因與對(duì)策再探討

黃效東

（重慶市江北區(qū)中醫(yī)院行政辦公室 400020）

看病難看病貴問題是人民群眾關(guān)注的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問題［1］，不僅是一個(gè)民生問題，而且也是一個(gè)體制性和綜合性問題。黨和政府非常重視人民群眾的健康，要實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及提高衛(wèi)生服務(wù)水平。江北區(qū)作為重慶市醫(yī)療改革試點(diǎn)區(qū)，醫(yī)改工作起步早、層次高、步伐大，取得了一定成效，在國內(nèi)受到多方關(guān)注。國內(nèi)主流媒體曾專題報(bào)道，國家醫(yī)改辦曾到江北區(qū)考察調(diào)研，江蘇、山東、陜西等省市也前來參觀學(xué)習(xí)。盡管如此，最近，在江北區(qū)群眾對(duì)各行業(yè)的滿意度調(diào)查中，醫(yī)療衛(wèi)生滿意度仍不高，這引起了筆者的深思。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為本院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（簡稱：重醫(yī)附一院）。

1.2 方法 采取文獻(xiàn)查詢法及專家咨詢法進(jìn)行分析，定量數(shù)據(jù)來源于2011年重醫(yī)附一院、本院門診及住院費(fèi)用的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及本院1995年、2011年的醫(yī)生及住院患者數(shù)目的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 看病難的原因 看病難是指廣大群眾所需要的不同層次醫(yī)療服務(wù)需求難以得到滿足。從當(dāng)前實(shí)際可理解為患者看病或就醫(yī)時(shí)要走很遠(yuǎn)的路程，花費(fèi)大量的時(shí)間、消耗很大的體力，才能來到比較滿意的醫(yī)院和看上比較認(rèn)可的醫(yī)生。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)上可解釋為看病或就醫(yī)的地理可及性較差。依其根源及結(jié)合重慶市江北區(qū)實(shí)際情況可分為3種情況。

2.1.1 看病難實(shí)則為看名院名醫(yī)難 實(shí)際上為“相對(duì)性”看病難，是由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對(duì)于居民需求的不足［2］。主要體現(xiàn)在大型的教學(xué)醫(yī)院，如重慶市區(qū)的重慶醫(yī)科大學(xué)三家附屬醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)三家附屬醫(yī)院，憑借其在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的先進(jìn)技術(shù)、設(shè)備及優(yōu)秀的專家人才隊(duì)伍，使得群眾舍近求遠(yuǎn)，紛紛涌向城市各大教學(xué)醫(yī)院，以至出現(xiàn)“全國人民上協(xié)和”的盛景［3］?？疵t(yī)更難，很多醫(yī)院的著名專家需提前幾天預(yù)約。據(jù)統(tǒng)計(jì)，城市占據(jù)了80%的醫(yī)療資源，農(nóng)村僅占20%，而在城市里面，大醫(yī)院又占據(jù)了80%的資源［4］。

2.1.2 看病難實(shí)則為醫(yī)療資源的失衡 實(shí)際上為“絕對(duì)性”看病難，是由于基層醫(yī)療薄弱或因“缺醫(yī)少藥”而無法滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［2］。主要體現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院和農(nóng)村衛(wèi)生院。當(dāng)前主要發(fā)生在我國中西部交通不便、地廣人稀的偏遠(yuǎn)地區(qū)［5］。百姓寧愿舍近求遠(yuǎn)、排隊(duì)受煎熬趕往名院看病。造成這種原因是農(nóng)村大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)療設(shè)備落后，人才匱乏，難以提供合格的醫(yī)療服務(wù)。

2.1.3 看病難實(shí)則為醫(yī)療資源的不足 以本院為例，能明顯看出就醫(yī)人數(shù)及地區(qū)人口數(shù)呈增加趨勢(shì)，但醫(yī)務(wù)工作者的人數(shù)未發(fā)生改變。其次，從全國來看，注冊(cè)醫(yī)生數(shù)約200萬，13億中國人每千人擁有醫(yī)生數(shù)1.54人。黨的十六大提出的全面建設(shè)小康社會(huì)十個(gè)目標(biāo)之一：每千人臨床醫(yī)生數(shù)是2.8人。當(dāng)前情況與目標(biāo)還相差近一半，見表1。再者，與其他國家相比較，根據(jù)2009年經(jīng)合組織統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)可以看到：法國、西班牙、澳大利亞、日本、加拿大每千人擁有的醫(yī)生比我國多，其中法國、西班牙位于6個(gè)國家的前列；而美國比法國、西班牙更占有優(yōu)勢(shì)。

表1 本院醫(yī)生人數(shù)與患者人數(shù)變化比較

2.2 看病貴的原因 看病貴的含義復(fù)雜，涉及的方面眾多，從目前情況可理解為看病或就醫(yī)的基本價(jià)格，實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用及選擇醫(yī)院級(jí)別等總和。同時(shí)西部地區(qū)存在看病貴的共性，即醫(yī)療保障水平低、醫(yī)療費(fèi)用控制不佳，導(dǎo)致居民自付醫(yī)療服務(wù)，尤其是住院服務(wù)的費(fèi)用超出居民的主觀期望值［6］。依其根源可分為以下兩種。

2.2.1 醫(yī)院內(nèi)與醫(yī)院外的價(jià)格比較 人們對(duì)待生命和醫(yī)療技術(shù)的尊重有待提高。如在本院，中級(jí)職稱的診療費(fèi)5元，最貴的床位費(fèi)30元/d；與之相比，美容店做面膜100元/次，經(jīng)濟(jì)型連鎖酒店180元/d；如此等等，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展的今天，人民群眾對(duì)其他物質(zhì)方面的消費(fèi)增長覺得理所當(dāng)然，唯獨(dú)在對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生方面的消費(fèi)增長顯得不夠?qū)捜?，因此只有從根本上改變健康消費(fèi)觀念，才能從“看病貴”的抱怨中解脫出來。

2.2.2 醫(yī)院與醫(yī)院之間的價(jià)格比較 醫(yī)院等級(jí)不同收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也不相同，同樣的設(shè)備做同一個(gè)檢查，在縣級(jí)醫(yī)院只能按照物價(jià)部門制定的標(biāo)準(zhǔn)的50%～60%收費(fèi)，二級(jí)甲等醫(yī)院大約按照70%來收費(fèi)，而三甲醫(yī)院可以在允許范圍內(nèi)收得更高［7］，同樣在大醫(yī)院，接受不同職稱和水平的醫(yī)生診治，依據(jù)其級(jí)別支付的診療費(fèi)用也不相同。新醫(yī)保的目的之一就是合理優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源，因此在正確引導(dǎo)患者在相對(duì)合適的醫(yī)院就診方面還需努力，見表2。從表2中可以看到，以本院為例的基層醫(yī)院，門診、住院都是以藥品為重頭。以重醫(yī)附一院為例的教學(xué)醫(yī)院，除門診藥品比例較重，住院患者診療服務(wù)是重頭，各個(gè)比例構(gòu)成相對(duì)比較均勻，其原因是大醫(yī)院設(shè)備齊全、項(xiàng)目豐富，特別是大型檢查設(shè)備方面比基層醫(yī)院更有優(yōu)勢(shì)。故實(shí)質(zhì)上，大醫(yī)院的藥品權(quán)重并不低，依靠龐大的檢查設(shè)備及服務(wù)項(xiàng)目，在數(shù)字上把藥品比例“拉”低。

表2 2011年本院與重醫(yī)附一院相關(guān)數(shù)據(jù)比較

3 討 論

3.1 醫(yī)療改革政策方面

3.1.1 加強(qiáng)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的制度 新醫(yī)改5年來江北區(qū)政府投入大量財(cái)政在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)上，但應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，繼續(xù)完善形成首診、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的制度安排。利用醫(yī)保杠桿引導(dǎo)多發(fā)病、常見病流向公益性中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)［8］。筆者曾構(gòu)想讓患者小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院，積極地把各個(gè)醫(yī)院的門診點(diǎn)剝離出來成立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，把一級(jí)醫(yī)院改造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，人為地限定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一些服務(wù)功能，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)程序過于僵化，沒有達(dá)到改革的預(yù)期效果，結(jié)果造成社區(qū)醫(yī)院門可羅雀。其次基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)少，醫(yī)術(shù)水平長期得不到提高，患者更不信任基層，如此形成惡性循環(huán)。同時(shí)，區(qū)縣級(jí)醫(yī)院是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，是連接城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系的紐帶，加快區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，有利于緩解群眾看病難、看病貴，有利于促進(jìn)公立醫(yī)院公益性質(zhì)回歸。

3.1.2 醫(yī)療改革需要各司其職 醫(yī)改的實(shí)施需要政府、市場、社會(huì)三者有機(jī)結(jié)合，共同發(fā)揮作用［9］。就整合醫(yī)療資源來說，需要政府主導(dǎo)，更需要以市場為導(dǎo)向，還需要以資本為紐帶。不能走兩個(gè)極端，政府主導(dǎo)不是政府主宰，政府主宰下的醫(yī)療資源整合，容易形成“包辦婚姻”，結(jié)果往往得不償失。江北區(qū)應(yīng)結(jié)合自身特點(diǎn)，既不把醫(yī)院全部推向市場，也不由政府全部包攬，而是探索一種“管辦分離”的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，在衛(wèi)生局下成立類似國資委的“醫(yī)院管理委員會(huì)”。醫(yī)院的利益應(yīng)與門診量、有效率及患者滿意度直接掛鉤，廣大患者將成為改革的最大受益者。

3.1.3 醫(yī)療改革需要統(tǒng)籌兼顧 新醫(yī)改的順利進(jìn)行涉及到多個(gè)相關(guān)職能部門，既要考慮到廣大人民群眾的根本利益，又要考慮到政府財(cái)政的承受能力，不切實(shí)際的盲目改革反而會(huì)產(chǎn)生新的矛盾，經(jīng)濟(jì)困難和醫(yī)療費(fèi)用高依然是阻礙居民利用醫(yī)療服務(wù)的重要原因［10］。因而醫(yī)療改革需要統(tǒng)籌兼顧。以重慶藥品交易所為例，自成立以來，藥品平均降了30%左右，但是再往下降就不易了，因?yàn)榈米裱袌鲆?guī)律的運(yùn)行機(jī)制；相應(yīng)的，作為醫(yī)院參與公立醫(yī)院改革，在醫(yī)院內(nèi)部管理方面應(yīng)該做好兩方面：（1）建立內(nèi)部高效的運(yùn)行機(jī)制；（2）提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。其他大量的工作不應(yīng)局限在醫(yī)院或衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)，要搞好公立醫(yī)院改革，得先搞好政府相關(guān)職能部門的改革，比如發(fā)改委、物價(jià)局、藥監(jiān)局、經(jīng)信委、工商、稅務(wù)等，因?yàn)槎▋r(jià)是物價(jià)局在管，藥品、器械、醫(yī)療設(shè)備是藥監(jiān)局在管，生產(chǎn)企業(yè)是經(jīng)信委在管，流通領(lǐng)域又有工商、稅務(wù)在管。法律法規(guī)、體制機(jī)制及市場效應(yīng)是一個(gè)整體，必須得在國家層面有所作為。

3.2 醫(yī)療資源利用方面

3.2.1 加大對(duì)人才隊(duì)伍的建設(shè)力度（1）想方設(shè)法提高待遇留住衛(wèi)生人才，特別是在社區(qū)、農(nóng)村工作的醫(yī)務(wù)人員。（2）及時(shí)調(diào)整不適宜的人事政策。以江北區(qū)2家公立醫(yī)院為例，5年前醫(yī)改試點(diǎn)取消了高級(jí)職稱、碩士研究生以下的編制，雖然鼓勵(lì)醫(yī)院面向社會(huì)招聘醫(yī)務(wù)人員，但在醫(yī)院工作人員待遇沒有明顯優(yōu)勢(shì)的條件下，導(dǎo)致兩家醫(yī)院人才匱乏及人手短缺。因此，應(yīng)該加大中央和地方財(cái)政對(duì)縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在基礎(chǔ)設(shè)施、人才培養(yǎng)、重點(diǎn)科室能力建設(shè)等方面的支持力度，建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系和運(yùn)行機(jī)制，縮小公立醫(yī)院服務(wù)的差距，推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。

3.2.2 加大對(duì)醫(yī)療資源的整合力度 即以政府為主導(dǎo)、市場為導(dǎo)向、資本為紐帶，對(duì)醫(yī)療資源實(shí)行集團(tuán)化、非直管、有限責(zé)任管理的方式。就是讓一家大型醫(yī)院“幫、帶”幾家二級(jí)醫(yī)院，一家二級(jí)醫(yī)院“幫、帶”幾家社區(qū)醫(yī)院的形式。這里的“幫、帶”有幾層含義：（1）大醫(yī)院及其院長必須承擔(dān)這樣的社會(huì)責(zé)任，這需要政府來主導(dǎo)。（2）需要讓大小醫(yī)院之間相互有得選擇，雙方自愿，即所謂的市場導(dǎo)向，要讓大醫(yī)院至少有擴(kuò)大市場、擴(kuò)大影響的好處。（3）可以是整體、也可以是局部、甚至還可以是某個(gè)項(xiàng)目，形成有資本關(guān)聯(lián)的聯(lián)動(dòng)。具體來講，就是要達(dá)到這樣一個(gè)目的：大醫(yī)院的醫(yī)生要定期到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行服務(wù)，而社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生也要定期到大醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)和提高［11］。讓他們的人才、技術(shù)甚至設(shè)備形成相互流通。如此循環(huán)，技術(shù)差距必然縮小，從而降低醫(yī)療成本，讓有效的衛(wèi)生資源得到合理分配和有效利用，切實(shí)緩解看病難、看病貴［12］。目前基層衛(wèi)生是我國衛(wèi)生工作的重難點(diǎn)，政府在制訂相關(guān)政策時(shí)，可根據(jù)老年人、貧困人“高需要，低利用”及流動(dòng)人口“低需要，低利用”等特點(diǎn)有針對(duì)性地開展預(yù)防、治療等措施，以提高全民的健康為目的［13－14］。

3.3 醫(yī)療觀念制度方面

3.3.1 切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的待遇是解決問題的重要舉措 改革開放以來，國家對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)的財(cái)政投入機(jī)制發(fā)生了改變，由過去的全額撥款變?yōu)椴铑~撥款。大部分醫(yī)療行業(yè)實(shí)行自負(fù)盈虧模式，在此基礎(chǔ)上，應(yīng)承認(rèn)和保護(hù)醫(yī)務(wù)人員合理的利益追求，并建立合理的利益獲取及激勵(lì)機(jī)制，不僅要保證醫(yī)療工作者與他人一樣有獲得利益的平等機(jī)會(huì)，而且要充分考慮醫(yī)務(wù)工作者高技術(shù)，高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)特點(diǎn)與此應(yīng)享受到相應(yīng)的待遇。然而，人們習(xí)慣于醫(yī)療服務(wù)具有公益性，以社會(huì)效益，服務(wù)至上的觀點(diǎn)來看待醫(yī)務(wù)人員的利益問題，而醫(yī)務(wù)工作人員的付出并沒有得到相應(yīng)的回報(bào)。同時(shí)，醫(yī)療是民生，作為呵護(hù)人們健康和生命的醫(yī)療行業(yè)是最大、最重的民生，理應(yīng)得到與之相應(yīng)的報(bào)酬。

3.3.2 改革醫(yī)院的盈利、分配模式 肩負(fù)著人民生命健康使命的公立醫(yī)院，完全按照市場經(jīng)濟(jì)模式必然導(dǎo)致逐利；完全靠財(cái)政補(bǔ)貼、職稱工資固化容易使人滋生惰性；部門利益沖突、政策信息不對(duì)稱、多元利益的博弈、政策短視效應(yīng)等因素促成醫(yī)療衛(wèi)生政策結(jié)果偏離維護(hù)公共利益軌道［15］。在這兩者之間尋找一個(gè)結(jié)合點(diǎn)至關(guān)重要，政府可給予一定的財(cái)政保障，予以市場調(diào)節(jié)及嚴(yán)格的績效考核，進(jìn)一步按病情、病種分類，預(yù)算出各類型患者人均醫(yī)療消費(fèi)均值，再按工作量預(yù)撥，在嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)量考核制度的前提下，實(shí)現(xiàn)在患者身上花費(fèi)越少、結(jié)余越多、醫(yī)院效益越好，以形成良性循環(huán)。

2009年中國啟動(dòng)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已有5年，隨著醫(yī)改的不斷深入和各項(xiàng)改革措施的制訂，中國已經(jīng)構(gòu)建起世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng)，老百姓“看病難”和“看病貴”的問題正逐步緩解。本文總結(jié)了重慶市新醫(yī)改實(shí)施過程中遇到的實(shí)際問題，今后應(yīng)在以下方面開展工作：（1）針對(duì)“看病難，看病貴”的原因進(jìn)行深入剖析，明確其邏輯關(guān)系、影響程度及范圍；（2）研究針對(duì)“看病難，看病貴”的根源與影響因素的政策原則、實(shí)施策略以及具體的措施；（3）加強(qiáng)針對(duì)以政府為主導(dǎo)的國家協(xié)調(diào)及調(diào)控機(jī)制。

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