探討泌尿外科腹腔鏡手術并發(fā)癥的原因分析及護理

辛蕾　劉婭楠　于莉莉

摘要：目的 分析泌尿外科腹腔鏡手術并發(fā)癥出現(xiàn)的原因，探討有效的護理對策。方法 選取2007年3月～2014年6月在我院泌尿外科行腹腔鏡手術的患者共1210例為研究對象，分析患者并發(fā)癥發(fā)生原因，同時給予有效的護理措施，研究護理效果。結果 1210例手術共發(fā)生并發(fā)癥49例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.1%其中術中并發(fā)癥30例，術后并發(fā)癥19例，所有并發(fā)癥經(jīng)過針對性治療和護理后均得到有效控制。結論 泌尿外科腹腔鏡手術并發(fā)癥的出現(xiàn)與術前準備、術中操作以及術后護理有密切的關系，通過對腹腔鏡手術患者采取積極有效的圍術期護理措施，可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者痛苦。

關鍵詞：腹腔鏡手術；并發(fā)癥；護理

自從1991年美國Clayman首次成功施行腹腔鏡經(jīng)腹腔途徑腎切除術以來，腹腔鏡在泌尿外科疾病治療中的應用得到迅速普及。與開放手術相比，腹腔鏡手術在遵循傳統(tǒng)外科手術原則的前提下，不僅療效滿意而且具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復快等微創(chuàng)優(yōu)點，但由于受到二維視野及學習曲線的限制，腹腔鏡手術存在一定的并發(fā)癥[1]，了解這些并發(fā)癥的特點，加強圍手術期的護理不僅能避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，還能有效控制并發(fā)癥。我院對1210例在泌尿外科行腹腔鏡手術患者并發(fā)癥情況進行了研究，同時對其護理措施做了探討，詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院泌尿外科2007年3月～2014年6月采用腹腔鏡手術治療的患者1210例，其中男890例，女320例，平均年齡（54.1±3.4）歲。經(jīng)腹腔201例，經(jīng)后腹腔1009例，包括精索內靜脈曲張高位結扎術、腎上腺切除及部分切除術、腎切除術及部分切除術、腎腫瘤剜除術、腎盂輸尿管成形術、輸尿管切開取石術、多囊腎去頂減壓術、腎囊腫去頂術、全膀胱切除+回腸膀胱術、前列腺癌根治術等。手術前對所有患者進行病情診斷，不存在腹腔鏡手術禁忌癥。

1.2方法 患者全部采用氣管插管全麻，對于上尿路手術、患者取側臥位，能夠擴大手術操作空間。經(jīng)腹腔的腹腔鏡術，患者取45°側臥位，而經(jīng)腹膜后的腹腔鏡術則為完全性90°側臥位。經(jīng)腹腔途徑：平臥位、臍下及兩側麥氏點線路分別置通道3個、分別置入Trocar、剪、鉗等實施手術。后腹腔途徑：健側臥位、腋中線、髂嵴上一橫指及腋前、腋后線上各制通道、置套管分別置入Trocar、剪、鉗等進行手術。

1.3護理方法 針對患者并發(fā)癥的發(fā)生原因，給予針對性護理。

2 結果

本組研究中1210例手術共發(fā)生并發(fā)癥49例，術中并發(fā)癥30例，包括后腹腔間隙出血l例，胸膜損傷4例，穿刺損傷出血4例，腹膜損傷1例，改開放手術20例。術后并發(fā)癥19例，其中切口皮下氣腫2例，尿漏4例，切口感染6例，CO2潴留、酸中毒4例，淋巴漏3例。所有并發(fā)癥經(jīng)過針對性的治療和護理后，均得到有效控制。

3 討論

3.1并發(fā)癥原因分析 ①穿刺部位出血：主要是腹腔鏡盲穿中對腹壁下血管造成損傷引發(fā)的。氣腹針和套管針的插入是腹腔鏡手術最危險的步驟，其并發(fā)癥的發(fā)生率為0.04%～0.5%；②麻醉術后并發(fā)癥：由于麻醉操作引發(fā)交感神經(jīng)興奮以及腹壓升高導致；③皮下氣腫：因為穿刺套管漏氣或者是氣腹壓過高使得二氧化碳氣體在患者皮下組織中擴散；④肩部及肋下疼痛：在氣腹結束后，腹腔內二氧化碳未完全清除干凈，對膈肌產(chǎn)生刺激導致；⑤切口感染：在手術操作中未嚴格執(zhí)行無菌操作，或是對潛在病灶未能及時控制；⑥體位相關并發(fā)癥：包括體位擺放不當導致患者的臂叢、尺神經(jīng)和腓神經(jīng)損傷以及皮膚損傷。上肢過度外展有可能造成臂叢過牽損傷；當患者處于較陡的Trendelenbury體位時，采用肩墊即可導致肩峰和鎖骨受壓造成臂叢損傷；不正確地彎曲手臂可造成尺神經(jīng)麻痹，特別是在上肢處于外旋狀態(tài)時；下肢使用綁帶不當可造成腓神經(jīng)損傷[2]；⑦高碳酸血癥：目前，CO2是腹腔鏡建立氣腹最常用的氣體，氣腹時腹腔內CO2壓力一般維持在12mmHg～15mmHg，由于腹膜具有一定的吸收功能，在壓力梯度下CO2可通過臟、壁腹膜彌散入血，使動脈血CO2分壓升高。

3.2護理對策

3.2.1術前護理

3.2.1.1護理評估 手術前應詳細了解患者的一般情況，既往有無血尿史、有無其他伴隨疾病等。同時對患者重要臟器的功能情況、有無轉移病灶，以及患者及家屬對病情、擬采取的腹腔鏡手術治療方法、術后并發(fā)癥的認知程度，家庭經(jīng)濟狀況等也應有所了解。

3.2.1.2心理護理 腹腔鏡手術是一種新的治療手段，由于患者對手術、麻醉了解較少，常使患者術前出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等負面情緒，因而護理人員應主動向患者講解有關腹腔鏡手術的相關知識，及與開放性手術的區(qū)別、優(yōu)點及術中術后的注意事項，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心及治療的依從性[3]。

3.2.1.3術前準備 囑患者充分休息，護理人員應協(xié)助患者做好尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功電解質、X線胸片、心電圖、凝血機制、KUB+IVP、CT等檢查，遵醫(yī)囑術前l(fā)天給予備血、備皮，術前12h禁食，4h禁水，并在手術前晚給予患者通便灌腸1次，以排空腸道內的積便及積氣，確保手術的順利進行[4]。

3.2.2術后并發(fā)癥護理

3.2.2.1穿刺部位出血護理 術后要加強對患者穿刺部位的觀察，看有無血腫現(xiàn)象。對于可能存在腹腔出血的患者，術后要加強生命體征監(jiān)測，特別是術后24～48h，密切觀察患者有無面色蒼白、脈速、血壓下降等休克癥狀，觀察穿刺孔有無滲血、滲液等情況，必要時置放引流管，觀察引流物顏色，提示有腹腔出血必須要及時報告醫(yī)生，進行開腹止血[5]。

3.2.2.2術后切口感染護理 術后常規(guī)使用廣譜抗生素，注意體溫變化，有明顯感染時根據(jù)培養(yǎng)結果選擇足量敏感抗生素及時控制感染。保持敷料清潔干燥，注意切口有無紅、腫、熱、痛的現(xiàn)象，以防感染的發(fā)生。

3.2.2.3皮下氣腫護理 若術中氣體壓力過高，氣體循筋膜間隙上行彌散，引起皮下氣腫，可捫及捻發(fā)音，均可于手術后1～3d自行吸收。就并發(fā)癥情況與患者及家屬解釋原因，幫助多翻身，保證舒適體位，鼓勵患者盡早下床活動，通過加速血液循環(huán)，自行吸收體內少量的氣體。

3.2.2.4高碳酸血癥護理 術后常規(guī)給予低流量氧氣吸入，以提高氧分壓，鼓勵患者深呼吸，促進CO2排出。要時刻監(jiān)測二氧化碳分壓以及體內氧飽和度，必要的時候進行機械通氣。

3.2.2.5肩部及肋下疼痛護理 手術中氣腹時速度不能過快，盡量使用加濕的二氧化碳氣體。術后出現(xiàn)肩部及肋下疼痛后護士要向患者解釋原因，腹壁加壓將氣體排出，或者是常規(guī)吸氧6h，疼痛即可緩解。如患者疼痛明顯需保持臀部高于胸部，使體內的氣體集中在下半身，然后通過加強日常鍛煉將氣體排出[6]。

3.2.2.6體位相關并發(fā)癥預防護理 術中避免使用肩墊；避免將上肢置于過度外展位；用布帶從上胸部和肩部將患者安全地固定。術后體位相關并發(fā)癥多采用支持對癥治療。

3.2.2.7麻醉術后并發(fā)癥護理 麻醉術后并發(fā)癥最常見的是惡心嘔吐以及呼吸道梗阻。由于患者術后未完全清醒，體位不正導致呼吸道梗阻，因此在返回病房后，患者要去枕平臥，頭偏向一側。清醒后有惡心嘔吐癥狀的患者要給予止吐治療，吐完后清潔口腔。

3.2.2.8引流管、尿管護理 臨床中引流管阻塞會導致手術創(chuàng)面滲血、尿潴留出現(xiàn)。在術后護理中要對引流物的顏色進行觀察，做好觀察記錄，及時更換引流袋，認真觀察引流管，保持暢通，確保引流管無扭曲或受壓后固定引流管，尿管阻塞要采用生理鹽水沖洗。

泌尿外科腹腔鏡手術的開展能減少患者的創(chuàng)傷，縮短住院時間，使得腹腔鏡這一微創(chuàng)手術能在泌尿外科得以快速發(fā)展。經(jīng)后腹腔手術對腹內臟器干擾少、損傷小，能明顯減少患者手術的創(chuàng)傷、術中出血量以及術后腹腔感染和腸道粘連的機會，縮短患者術后的恢復時間。

參考文獻：

[1]曹用立，張沛.泳泌尿外科腹腔鏡手術并發(fā)癥臨床分析[J].實用醫(yī)學雜志，2008，24（8）：1396-1397.

[2]彭俊英，章美華.婦科腹腔鏡手術并發(fā)癥的原因分析及護理[J].中國實用護理雜志，2010，26（8）：46-47.

[3]張付華泌尿外科腹腔鏡并發(fā)癥的護理臨床醫(yī)學2010，30（2）126-12.

[4]李秀勤，張銳，馮普，等.后腹腔鏡腎癌根治術患者的護理[J].實用醫(yī)藥雜志，2011，2（5）：46-47.

[5]李建平，黃木春，彭玲.臨床護理路徑對腹腔鏡腎癌根治術的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2012，7（18）：318-319.

[6]段淑敏，石嵐杰.后腹腔鏡下腎癌根治術的觀察與護理[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2010，12（6）：133.編輯/成森