重癥心臟瓣膜病的外科綜合治療

王峰等

摘要：目的 為提高重癥瓣膜病患者外科綜合治療的成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥，總結(jié)及探討其圍手術(shù)期處理的特點(diǎn)。方法 回顧性總結(jié)分析我院2007年1月～2013年12月行外科手術(shù)治療的102例重癥瓣膜病患者資料，總結(jié)分析手術(shù)期情況。結(jié)果 52例術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后住院期間死5例，死亡率為4.9%，其余患者順利，心功能術(shù)后恢復(fù)至Ⅰ～Ⅱ級(jí)85例， Ⅲ級(jí)10例， Ⅳ級(jí)2例。結(jié)論 經(jīng)過充分和完善的術(shù)前準(zhǔn)備、心功能調(diào)整和圍手術(shù)期加強(qiáng)營養(yǎng)支持，正確地選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，加強(qiáng)術(shù)中細(xì)節(jié)處理，能有效提高重癥心臟瓣膜病的手術(shù)療效。

關(guān)鍵詞：心臟瓣膜病；外科治療

目前我國的心臟瓣膜病主要以風(fēng)濕性心臟病為主，由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)和重視不足， 就診時(shí)心臟的病理生理和心臟結(jié)構(gòu)改變已發(fā)展到相當(dāng)嚴(yán)重的階段， 常常已經(jīng)出現(xiàn)心臟病惡液質(zhì)，以及由此引發(fā)的多臟器功能不全以及全身代謝障礙和紊亂。即使采取了積極和合理的圍手術(shù)期治療和處理， 但術(shù)后并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡率仍很高。臨床上將其稱之為重癥心臟瓣膜病。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其手術(shù)死亡率高并且遠(yuǎn)期療效較差[1-4]。我院從2007年1月～2013年12月為102例重癥瓣膜病患者進(jìn)行了手術(shù)治療，手術(shù)效果療效較好，現(xiàn)就總結(jié)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男45例，女57例，36～ 72歲，身高146～175 cm， 體質(zhì)量32～85 kg，病程10～46年。其中單純二尖瓣病變47例，單純主動(dòng)脈瓣病變21例，二尖瓣和主動(dòng)脈瓣聯(lián)合病變34例，其中伴有中、重度三尖瓣關(guān)閉不全和肺動(dòng)脈高壓67例，二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)后13例，合并左房血栓59例，感染性心內(nèi)膜炎10例，合并心源性惡液質(zhì)者65例， 冠心病12例， 其他心臟畸形5例，糖尿病16例，術(shù)前有腦血管意外病變9例，半側(cè)肢體癱瘓6例。術(shù)前心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)78例， Ⅳ24例。胸片檢查心胸比率>0.8者63例。心電圖示有房顫心律82例。B超提示肝淤血、伴有腹水25例。肝腎功能不全者45例， 高膽紅素者31例，血小板減少及凝血機(jī)制障礙16例， 貧血26例。術(shù)前心臟彩超提示左室射血分?jǐn)?shù)（ EF）值0.35～0.66， 其中左室舒張末徑（ LVEDD） >70mm者65例， 左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）>55mm者62例， 左房內(nèi)徑（ LAESD ）>55mm 56例。

1.2方法 術(shù)前靜脈應(yīng)用腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、硝普鈉等血管活性藥物和營養(yǎng)心肌藥物使用， 合并心臟惡液質(zhì)者應(yīng)用胃腸內(nèi)外營養(yǎng)， 積極糾正貧血和低蛋白血癥。加強(qiáng)利尿、補(bǔ)鉀， 待水腫基本消退， 心、肝、腎功能有一定改善后行手術(shù)治療。手術(shù)均為全身麻醉， 常規(guī)采用胸部正中切口， 中低溫體外循環(huán)（25℃～30℃），中度血液稀釋 （ Hct20%～25%）， 主動(dòng)脈根部灌注冷血停搏液， 心包腔置冰水或冰泥降低心臟局部溫度； 每30min左右重復(fù)灌半量。二尖瓣病變者經(jīng)右房-房間隔探查， 有主動(dòng)脈瓣病變者經(jīng)冠狀動(dòng)脈開口直接灌注， 需要同期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，同時(shí)結(jié)合冠狀靜脈竇逆行灌注，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣置換均采用間斷帶墊片褥式縫合。功能性三尖瓣關(guān)閉不全多采用心包軟環(huán)條墊片環(huán)縮成形，所有患者均常規(guī)安置心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線。同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)12例，左房血栓清除62例， Bentall手術(shù)2例， 同期房顫外科射頻消融術(shù)15例， 二尖瓣置換47例，二尖瓣+主動(dòng)脈瓣膜置換34例，主動(dòng)脈瓣置換21例，三尖瓣成形59例，三尖瓣病變嚴(yán)重，成形失敗，行生物瓣膜置換2例， 合并房缺修補(bǔ)5例。術(shù)后呼吸機(jī)輔助12～265h，靜脈應(yīng)用腎上腺素、硝普鈉、硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等血管活性藥物5～13d， 應(yīng)用連續(xù)性動(dòng)脈-靜脈血液透析濾過（CRRT） 6例，低心排應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（ IABP） 8例，應(yīng)用ECHO膜輔助2例。術(shù)后24h后常規(guī)應(yīng)用靜脈高營養(yǎng)， 待腸鳴音恢復(fù)后盡早進(jìn)食， 需要呼吸機(jī)輔助者，術(shù)后第2d經(jīng)十二指腸胃管鼻飼高能營養(yǎng)素。氣管插管1w以上仍不能拔停機(jī)管，脫機(jī)困難者行經(jīng)皮氣管切開。

2結(jié)果

術(shù)后住院期間死5例， 死亡率為4.9%，術(shù)后心臟功能恢復(fù)至Ⅰ～Ⅱ級(jí)85例， Ⅲ級(jí)10例， Ⅳ級(jí)2例。術(shù)后并發(fā)癥28例， 占總數(shù)的27.5%。其中術(shù)后低心排11例，應(yīng)用 IABP 8例， 應(yīng)用ECHO膜輔助2例，惡性心律失常1例，呼吸功能不全5例，氣管切開2例，肝功能不全4例， 腎功能不全6例，應(yīng)用連續(xù)性CRRT治療6例，消化道出血1例，急性腦梗死1例。術(shù)后住院期間5例， 死亡率為4.9%，死亡原因?yàn)榈托呐?例、惡性心律失常引起的心臟驟停1例及多臟器功能衰竭1例。其余患者恢復(fù)順利。

3討論

重癥心臟瓣膜病的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚不統(tǒng)一， 國內(nèi)外學(xué)者根據(jù)各自的經(jīng)驗(yàn)提出診斷標(biāo)準(zhǔn)， 從不同角度反映了重癥的實(shí)質(zhì)和程度， 對(duì)臨床都有重要指導(dǎo)意義。近年， 隨著手術(shù)技術(shù)的完善以及先進(jìn)醫(yī)療儀器的臨床應(yīng)用， 重癥心臟瓣膜病的診斷標(biāo)準(zhǔn)更加苛刻。我們參考相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)[1-5] ， 并且依據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)由以下之一可可視為重癥心臟瓣膜?。孩偃脑龃?，心胸比≥0.7；②心源性惡液質(zhì)；③左心室增大，舒張末期內(nèi)徑（EDD）≥70mm；④小左室EDD ≤40 m m 或左室舒張末期容積指數(shù)（LEDVI）≤60 mL/m2；⑤合并多臟器功能不全者；⑥二次瓣膜置換術(shù)或者大于2個(gè)以上瓣膜置換術(shù)；⑦合并心內(nèi)膜炎者；⑧急診瓣膜置換術(shù)；⑨合并冠脈病變及其他畸形；⑩年齡≥50歲和（或）合并偏癱。重癥瓣膜病的特點(diǎn)是機(jī)體嚴(yán)重的病理生理病理改變，患者處于全身多器官嚴(yán)重失代償狀態(tài)，這類患者抵抗手術(shù)打擊風(fēng)險(xiǎn)能力下降，外科手術(shù)和體外循環(huán)的應(yīng)激創(chuàng)傷造成術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率高[6]。

3.1手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 常規(guī)完善術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，對(duì)于年齡>50歲、有冠心病高危因素的重癥心臟瓣膜患者， 常規(guī)行冠脈CT造影篩查，有冠脈狹窄時(shí)行冠脈造影。術(shù)前應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等強(qiáng)心， 同時(shí)應(yīng)用硝普鈉或硝酸甘油改善前后負(fù)荷， 適當(dāng)給予白蛋白、懸浮紅細(xì)胞等膠體提高血漿膠體滲透壓， 加強(qiáng)利尿，糾正貧血和低蛋白血癥， 維持水電解質(zhì)平衡，減輕水腫及心肺負(fù)荷，能有效改善心功能及全身狀態(tài)。研究表明， 瓣膜病術(shù)前的營養(yǎng)改善和支持能夠明顯減少術(shù)后的呼吸衰竭和手術(shù)死亡率[6]，因此， 盡可能改善術(shù)前營養(yǎng)狀況， 只要心功能允許， 營養(yǎng)及全身情況改善越好， 手術(shù)的成功率越高， 術(shù)后合并并發(fā)癥越少。心功能Ⅳ級(jí)的患者盡可能調(diào)整到Ⅱ～Ⅲ級(jí)水平，一般心功能調(diào)整最好好轉(zhuǎn)一級(jí)以上。肝大、肝功能不全合并有胸、腹腔積液的患者， 低蛋白血癥，膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶等升高， 經(jīng)過調(diào)整改善心功能及營養(yǎng)支持后， 肝脾臟明顯縮小， 胸、腹水明顯減輕， 肝功能基本接近正常后手術(shù)。腎功能盡可能獲得改善，必要時(shí)術(shù)前間斷的血液透析。對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎患者，頑固性心力衰竭的患者， 應(yīng)當(dāng)在適當(dāng)控制感染，改善心功能后盡早手術(shù)， 一味追求改善心功能可能使患者失去手術(shù)時(shí)機(jī)。

3.2術(shù)中處理 重癥心臟瓣膜病由于病程長， 心臟結(jié)構(gòu)和功能損害均較重， 所以這類患者的心肌保護(hù)及保護(hù)心功能尤為重要，心臟停跳搏液每25～30min復(fù)灌一次， 同時(shí)術(shù)中要有良好的左心引流，避免左心引流不暢而致左心室功能損傷。同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的因手術(shù)時(shí)間長， 術(shù)中應(yīng)間斷多次灌注， 采取左右冠直接灌注、冠狀靜脈竇逆灌、橋灌相結(jié)合。對(duì)于左心室與瓣環(huán)不小，瓣葉腱索、乳頭肌改變無明顯的攣縮與鈣化融合不嚴(yán)重者，可保留全瓣或后瓣的二尖瓣置換術(shù)， 保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)對(duì)維持左室功能、防止左室破裂有利。但對(duì)于小瓣鈣化嚴(yán)重、 瓣下結(jié)構(gòu)嚴(yán)重?cái)伩s、 瓣環(huán)及左心室小的患者， 術(shù)中應(yīng)根據(jù)二尖瓣整體裝置的病理改變， 決定是否保留， 不能單純追求保留其瓣下結(jié)構(gòu)而保留[7]。本組共行置換二尖瓣83例， 其中保留二尖瓣全部瓣下結(jié)構(gòu)22例， 部分保留二尖瓣后瓣35例， 患者術(shù)后心功能恢復(fù)順利良好， 沒有發(fā)生左心室破裂。主動(dòng)脈瓣狹窄者多出現(xiàn)瓣環(huán)狹小， 瓣膜組織鈣化。瓣周鈣化灶可直接損傷人工瓣膜，也會(huì)引起與周圍組織對(duì)合愈合不良而致瓣周漏， 所以要完全清除鈣化組織。主動(dòng)脈瓣置換應(yīng)盡量完整切除病變瓣葉組織， 選擇型號(hào)與體表面積相匹配的瓣膜[7-9]，有利于術(shù)后左室結(jié)構(gòu)的重構(gòu)。若同期行二尖瓣置換時(shí)應(yīng)注意瓣膜之間型號(hào)大小互相匹配， 以避免術(shù)后對(duì)左、右心功能的恢復(fù)造成不良影響。對(duì)三尖瓣有中至重度返流者行三尖瓣成形術(shù)， 避免術(shù)后右心功能不全，致患者長期不能恢復(fù)[9]。本組，三尖瓣成形59例，三尖瓣病變嚴(yán)重，成形失敗，行生物瓣膜置換2例，三尖瓣的處理在重癥心臟瓣膜病的綜合治療中也很重要。感染性心內(nèi)膜炎的患者手術(shù)目標(biāo)是徹底清除感染源和恢復(fù)瓣膜功能[10]，本組有10例感染性心內(nèi)膜炎患者， 10例均應(yīng)用機(jī)械瓣膜， 術(shù)后均無感染性心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)。另外術(shù)中應(yīng)注意常規(guī)留置臨時(shí)起搏導(dǎo)線， 尤其是同期行改良外科射頻消融手術(shù)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用胺碘酮靜脈滴注維持。對(duì)于停機(jī)困難的患者，不宜強(qiáng)行停機(jī)，在繼續(xù)輔助的同時(shí)，調(diào)整血管活性藥物，同時(shí)可以利用術(shù)中食道超聲，了解瓣膜及心臟功能情況，及時(shí)處理有無嚴(yán)重瓣周漏及關(guān)閉不全，有5例患者，經(jīng)過食道超聲檢查后，及時(shí)處理，順利停機(jī)。若仍然都無法停機(jī)，可以利用IABP及ECHO膜輔助，我們有2例患者停機(jī)困難，采用ECHO膜輔助后能順利停機(jī)拔管。對(duì)于凝血功能差的患者，調(diào)整肝功能，術(shù)前術(shù)中使用凝血因子、血漿，同時(shí)細(xì)致的止血，是我們沒有因?yàn)槌鲅鸲伍_胸止血的保證，這類患者的二次開胸止血，可能是致命性的打擊。

3.3術(shù)后監(jiān)護(hù)處理 重癥心臟瓣膜病術(shù)后的患者，術(shù)后嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)治療更為關(guān)鍵。我們總結(jié)以下要點(diǎn)：①保證足夠的血容量，處理好容量、外周阻力、心肌收縮力的辯證關(guān)系，適當(dāng)延長多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、腎上腺素、硝酸甘油、 硝普鈉等血管活性藥物的使用時(shí)間， 以增強(qiáng)心肌收縮力和心排血量， 減輕心臟負(fù)荷， 降低肺動(dòng)脈高壓。對(duì)于大劑量縮血管藥物使用后，仍然難以維持血壓循環(huán)的嚴(yán)重低心排患者可應(yīng)用IABP輔助循環(huán)，本組患者8例使用IABP輔助，有3例多器官功能衰竭死亡，可能與應(yīng)用輔助的時(shí)機(jī)過晚有關(guān)，出現(xiàn)低心排趨勢(shì)時(shí)早期應(yīng)用，效果更佳，若出現(xiàn)多器官功能衰竭，治療上已經(jīng)非常困難。②加強(qiáng)呼吸道管理，改善患者氧合。這類患者長期肺高壓，肺淤血，心臟瓣膜術(shù)后，短期內(nèi)，全身血流處于調(diào)整適應(yīng)階段，積極改善氧合，有利于改善患者心肺功能，利用恢復(fù)，必要時(shí)，適當(dāng)延長呼吸機(jī)輔助呼吸，能減少心臟做功，注意呼吸道護(hù)理，能減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)翻身，震蕩排痰，利于肺功能改善和減少肺部感染，對(duì)于難以脫離呼吸機(jī)的患者，早期氣管切開[11]，我們3例呼吸衰竭患者早期經(jīng)皮氣管切開，早期經(jīng)口進(jìn)食，均順利恢復(fù)。③維持電解質(zhì)平衡，重視全身多器官功能保護(hù)。對(duì)于重癥瓣膜病術(shù)后的患者，電解質(zhì)平衡尤為重要，血鉀要維持在較高水平，4.5-5.0mmol/L，同時(shí)每天要補(bǔ)充鎂，保持心肌細(xì)胞膜穩(wěn)定性，我們有1例患者因?yàn)榈外浹Y，導(dǎo)致心律失常而死亡。每天在補(bǔ)充電解質(zhì)的同時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的神志、意識(shí)、皮膚、鞏膜、尿量及末梢、大便情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝腎功能，及時(shí)藥物干預(yù)，對(duì)于神志、意識(shí)驟然變化的患者，要警惕腦血管意外可能，本組出現(xiàn)1例患者突發(fā)意識(shí)障礙，進(jìn)行性惡化，呼吸心跳停止，考慮腦干梗死。對(duì)于尿量的監(jiān)測(cè)，反應(yīng)處理要及時(shí)，不必刻板等待尿素氮、肌酐指標(biāo)[12]，及時(shí)的CRRT，能有效的過濾患者體內(nèi)多余的水分，減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善氧合，本組患者行應(yīng)用連續(xù)性CRRT治療6例，均順利恢復(fù)，術(shù)后均未持續(xù)透析治療，及時(shí)早期的干預(yù)能避免多器官功能衰竭。瓣膜置換術(shù)后患者有抗凝的治療措施，我們有1例患者出現(xiàn)嘔血，黑便，經(jīng)過及時(shí)的對(duì)癥治療，也治愈。

經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備、 圍手術(shù)期心功能和全身營養(yǎng)支持和改善， 正確地抉擇好適宜手術(shù)時(shí)機(jī)， 術(shù)中加強(qiáng)心臟功能和心肌保護(hù)， 合理糾正病變， 加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)治療和術(shù)后并發(fā)癥的防治， 是重癥心臟瓣膜病取得手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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