年齡相關性白內(nèi)障合并青光眼超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù)后的臨床分析

張春芳

(北京房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院眼科,北京102401)

年齡相關性白內(nèi)障合并青光眼超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù)后的臨床分析

張春芳

(北京房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院眼科,北京102401)

摘 要:目的觀察分析超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術(shù)在降低眼內(nèi)壓和改變眼前節(jié)結(jié)構(gòu)中的作用。方法

對50例(77眼)青光眼合并白內(nèi)障患者施行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù),AS-OCT觀察手術(shù)前后的房角及前房變化,對視力、眼壓及視野進行追蹤,術(shù)后隨訪3 mon。結(jié)果全部患者術(shù)后視力均有提高,術(shù)前平均眼壓(26.7±11.0)mm Hg,術(shù)后3 mon眼壓(15.2±5.3)mm Hg,P=0.000,均無視野縮小;距鞏膜突500、750 um處,前房角開放距離及小梁網(wǎng)與虹膜間面積均較術(shù)前增大,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);中央前房深度均較術(shù)前增大,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術(shù)能安全有效地降低年齡相關性白內(nèi)障伴發(fā)的原發(fā)性青光眼的眼內(nèi)壓,同時,使房角增寬、前房深度增大,但具體適應癥及其降低眼內(nèi)壓的效益尚待進一步探討。

關鍵詞:晶狀體/外科學;超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù);房角分離術(shù);青光眼

以往治療青光眼合并白內(nèi)障的手術(shù)通常采用超聲乳化吸除聯(lián)合青光眼小梁切除術(shù)[1]。隨著白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)設備和技術(shù)日臻完善,并發(fā)癥日趨減少。超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù)既可加深前房、開放房角、解除晶狀體因素所致的瞳孔阻滯和眼前段擁擠狀況,達到控制眼壓的目的,可達到提高視覺質(zhì)量的效果[1-2]。目前,已經(jīng)有很多的眼科醫(yī)生把該手術(shù)作為閉角型青光眼合并白內(nèi)障的治療手段[3],從而減少了復雜、有更多并發(fā)癥的小梁切除術(shù)。收集接受白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù)治療的原發(fā)性青光眼合并白內(nèi)障患者的臨床資料,對手術(shù)前后相關指標進行分析和比較,評價手術(shù)的治療效果并結(jié)合文獻進行討論。

1　資料和方法

1.1臨床資料

本研究屬前瞻性非對照病例系列,2013年7月至2014年12月在我科住院的青光眼合并白內(nèi)障的患者50例(77眼),男性21例,女性29例,年齡40～87歲,平均67歲。分成3組:①CPACG(chronic primary angle-closure glaucom)組17例,26眼房角關閉180°以上、藥物不能控制眼壓的慢性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者。②AACG(acute angle-closure glaucom)組19例,29眼診斷為白內(nèi)障繼發(fā)的急性閉角型青光眼患者。③PAOG(primary angleopen glaucom)組14例,22眼開角型青光眼合并白內(nèi)障的患者。

患者入選標準:眼壓＞21 mm Hg或需用藥物才能控制到21 mm Hg以下;存在白內(nèi)障,取得患者知情同意。排除標準:葡萄膜炎性及新生血管性房角關閉;以往曾行濾過性手術(shù)內(nèi)容、睫狀體光凝術(shù)者[4]。

1.2方法

所有手術(shù)均由同一位醫(yī)師操作。愛爾卡因表面麻醉下進行。標準超聲乳化手術(shù)步驟吸出晶體,植入后房型人工晶體于囊袋內(nèi),房角用粘彈劑注入房角撐開房角及輔助鉤來分離房角360°,并用灌注頭(irrigation/aspiration,I/A)在灌注水的同時進行房角的鈍性分離,對分離的色素及沉著物進行沖洗和吸出。將I/A頭伸入囊袋內(nèi)及IOL后面徹底抽吸粘彈劑及分離后的色素等物質(zhì)。檢查切口不漏水,結(jié)束手術(shù)。

1.3觀察項目

術(shù)后第1天、第3天、1周及3 mon隨訪檢查矯正視力,NCT測量眼壓3次,取平均值,AS-OCT(德國蔡司公司Visante OCT)及用抗青光眼藥物情況,術(shù)后3 mon進行視野檢查。前節(jié)OCT采用穿透性良好的1 310 nm波長的相干光源,進行非接觸式的前房測量,可清晰顯示前房角結(jié)構(gòu),并定量分析前房角參數(shù),前節(jié)OCT檢測前房角時的非接觸性和非損傷性,使患者更易于配合,避免了術(shù)后早期無法用房角鏡和UBM觀察的缺陷。

1.4統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0,對術(shù)前眼壓和術(shù)后3 mon眼壓進行配對t檢驗,術(shù)前視力和末次視力進行Fisher精確概率法檢驗,對手術(shù)前、后前房角開放距離及小梁網(wǎng)與虹膜間的面積、中央前房深度等參數(shù)的比較,服從正態(tài)分布采用配對t檢驗,不服從正態(tài)分布采用秩和檢驗,P＜0.05,差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)前后矯正視力

術(shù)前視力光感―0.1者17眼,0.2～0.3者18眼,＞0.3者15眼。術(shù)后3 mon視力:光感―0.1者10眼,0.2～0.3者19眼,＞0.3者21眼。視力提高者47眼(94%),3眼(6%)視力同術(shù)前。術(shù)后3 mon視力較術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學意義(Fisher精確概率法, P=0.000)。

2.2手術(shù)前后眼壓

分成3組觀察:①CACG組慢性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者。②AACG組白內(nèi)障繼發(fā)的急性閉角型青光眼患者。③PAOG組開角型青光眼合并白內(nèi)障的患者。每組的術(shù)前平均眼壓和術(shù)后3 mon平均眼壓比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.005)。見表1。

2.3手術(shù)前后房角寬度

采用Carl Zeiss公司Zeiss-Visante 1000型ASOCT檢查,分別掃描鼻側(cè)和顳側(cè)180°軸位2個房角位點,掃描線定位在角膜瞳孔中央的180°軸線上,利用ASOCT專用分析軟件,定量分析:①前房角開放距離(angle opening distance,AOD),在距鞏膜突500、750 um處的小梁網(wǎng)上,分別作垂直于角膜的直線并與虹膜相交,其兩點間的距離為AOD 500, AOD 750 um。②小梁網(wǎng)與虹膜間面積(trabecular iris area,TISA)在距離鞏膜突500、750 um處小梁網(wǎng)的一點,垂直于角膜作一直線與虹膜相交,由虹膜前表面, AOD 500、AOD750 um處及角膜后表面圍成的面積,但不包括鞏膜突以后的面積。77眼術(shù)前距鞏膜突500 um處,前房角開放距離(0.174±0.079)um,小梁網(wǎng)與虹膜間面積(0.069±0.028)mm2;距鞏膜突750 um處,前房角開放距離(0.269±0.137)um,小梁網(wǎng)與虹膜間面積(0.126±0.048)mm2;術(shù)后距鞏膜突500 um處,前房角開放距離(0.279±0.107)um,小梁網(wǎng)與虹膜間面積(0.114±0.043)mm2;距鞏膜突750 um處,前房角開放距離(0.389±0.157)um,小梁網(wǎng)與虹膜間面積(0.197±0069)mm2。術(shù)后AOD 500、AOD 750 um、 TISA 500、TISA750 mm2均較術(shù)前有所增加,其差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.4手術(shù)前后中央前房深度

中央前房深度即中央角膜內(nèi)表面至中央晶狀體前表面的距離(ACD),術(shù)前(2.854±0.547)mm,術(shù)后(4.019±0.528)mm,術(shù)后3 mon較術(shù)前增大,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

3　討論

年齡相關性白內(nèi)障是世界范圍內(nèi)第一位的致盲眼病,隨著年齡增長,晶狀體逐漸增厚,前房變淺,晶狀體中心位置前移,可使虹膜向前膨隆,前房變淺,房角變窄,晶狀體在眼球中的相對厚度變厚,前房深度隨年齡增加變淺。閉角型青光眼發(fā)生率也隨之增高[4]。青光眼是全球范圍內(nèi)的第二大致盲性眼病,原發(fā)性閉角型青光眼的主要發(fā)病因素之一是瞳孔阻滯誘發(fā)房角關閉,白內(nèi)障晶狀體膨脹可加重這一因素,導致房角關閉造成房水流出受阻,眼壓升高。當白內(nèi)障遇上青光眼,傳統(tǒng)的手術(shù)方式為白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入及小梁切除術(shù),但其存在葡萄膜炎、前房積血、淺前房、脈絡膜脫離、低眼壓等并發(fā)癥[5-6]。超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離術(shù)(Phaco-GSL)是一種重建性手術(shù)[7-9],它分離閉角型青光眼周邊粘連的房角,重建周邊房角的正常結(jié)構(gòu),恢復小梁網(wǎng)的濾過功能。術(shù)后由于人工晶狀體較薄,虹膜后移,造成虹膜角膜夾角變大,Poley等[10]的研究認為,晶狀體摘除術(shù)和濾過性手術(shù),前者更符合正常生理狀況的房水循環(huán)途徑[11]。為了尋找一種更安全的可以替代小梁切除手術(shù)降低青光眼患者IOP的方法,在觀察了接受Phaco-GSL的年齡相關性白內(nèi)障合并原發(fā)性閉角/開角型青光眼的患者后,發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 mon所有患者術(shù)后眼壓下降,與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學意義。OTHS的研究[12-13]也顯示,與術(shù)前相比術(shù)后平均眼壓下降16.5%,從平均基線23.9 mm Hg到19.8 mm Hg下降4.1 mm Hg,可見Phaco-GSL能降低合并白內(nèi)障青光眼患者的眼內(nèi)壓。

Phaco-GSL術(shù)后眼壓降低的機制:①和前房深度和房角構(gòu)型相關[14],因為,年齡相關性白內(nèi)障患者晶體蛋白變性水腫,厚度增加,調(diào)節(jié)力下降,晶狀體前移等因素均可使虹膜向前膨隆,晶狀體會隨著年齡而向前移動,睫狀體也是如此,這令前房變淺,Phaco-GSL術(shù)后由于人工晶狀體較薄,虹膜后移,造成虹膜角膜夾角變大,睫狀體向后移動,這會打開小梁間隙和Schlemm管,有可能帶來術(shù)后房水外流增加。Samuelson等[15-16]研究發(fā)現(xiàn),Phaco后前房深度和房角的寬度分別是手術(shù)前的1.37倍和1.57倍。無論是NTG、OAG或ACG,Phaco術(shù)后前房參數(shù)ACA、ACD垂直軸位上均明顯增大且伴隨有IOP的顯著下降[17-18]。②囊袋圍繞人工晶狀體“收縮―包裹”產(chǎn)生的囊膜張力可能也會將小梁網(wǎng)拉開,這和人工晶狀體襻對睫狀體、虹膜根部的炎性刺激有關,纖維增殖、瘢痕化牽拉使虹膜平面向后移動。③超聲乳化是在相對密閉的前房空間中,高流量的水流可能沖走小梁網(wǎng)中的沉淀,引起細胞碎裂,細胞殘骸的吞噬[19]。

因此,我們有理由認為,Phaco-GSL在青光眼治療中起著不同的作用,PACG患者最能夠從Phaco-GSL中受益,許多患者術(shù)后就能夠?qū)OP控制正常, CACG合并年齡相關性白內(nèi)障,Phaco-GSL能夠預防周邊粘連的進展,帶來更有效的立即和長期術(shù)后IOP控制。POAG合并年齡相關性白內(nèi)障,Phaco-GSL后眼壓控制在臨界,可以考慮將Phaco-GSL作為青光眼手術(shù)之前的輔助治療以降低眼壓。對于NTG,Phaco-GSL降眼壓的效益還需進一步研究。

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[責任編輯時 紅]

Clinical Analysis of Phacoemulsification Combined with Goniosychialysis for Glaucoma with cataract

ZHANG Chunfang
（Beijing Fangshan Liangxiang Hospital，Beijing 102401，China）

Abstract：ObjectiveTo observe and analyze the suction combined with goniosynechialysis in lowering intraocular pressure and change the structure of the anterior segment of the eye effect of phacoemulsification for cataract.MethodsA prospective case series.In 50 cases（77 eyes）of glaucoma with cataract underwent phacoemulsification combined with goniosynechialysis，AS-OCT were observed before and after the operation of the real angle and anterior chamber changes of visual acuity，intraocular pressure and visual field，track，patients were followed up for 3 months.ResultsAll patients postoperative visual acuity was improved，the average preoperative intraocular pressure（26.7+11）mm Hg，3 months after operation（15.2+5.3）mm Hg（P=0.000），there were no narrowing of the field of vision，from the scleral spur 500 um，750 um，anterior chamber angle opening distance and trabecular meshwork and iris area than before the operation increased，the difference was statistically significant（P＜0.05）；central anterior chamber depth wereincreased，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion

Phacoemulsification combined with goniosynechialysis can reduce age-related cataract accompanied with primary glaucoma intraocular pressure is safe and effective，and make the angle widened，anterior chamber depth increases，but the specific indications and reduce intraocular pressure benefit remains to be investigated.

Key words：lens/surgery；phacoemulsification；goniosynechialysis；glaucoma

作者簡介:張春芳(1975―),女,河南開封人,主治醫(yī)師,從事眼科臨床工作。

收稿日期:2015-02-20

中圖分類號:R776.1

文獻標識碼:A

文章編號:1672―7606(2015)02―0133―04