結(jié)腸鏡檢查后并發(fā)缺血性腸病2 例報道

王 鴻，張 俠

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院消化科，上海202150;2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院消化科

隨著人口老齡化、動脈硬化相關(guān)疾病發(fā)病率增加，缺血性腸病的患病率也逐年遞增［1］，發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)包括:腹主動脈、腸系膜上動脈血管局部病變(管壁粥樣斑塊至管腔狹窄)、血流量不足或血液高凝狀態(tài)，危險因素主要有:心力衰竭、心律失常、心房顫動、各種原因所致的休克、動脈血栓形成、機械性腸梗阻等［2］。藥物因素有可卡因、地高辛、雌激素、利尿劑、非甾體抗炎藥等，均可導(dǎo)致老年人缺血性腸病發(fā)生［3-4］。主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹脹及腹瀉等。因其缺乏特異性臨床表現(xiàn)，臨床上極易造成誤診和漏診。文獻［5］報道，該病誤診率達90% ～100%，誤診致急性缺血性腸病病死率可達45%～70%，醫(yī)源性因素如結(jié)腸鏡檢查至缺血性腸病非常少見，現(xiàn)就2 例行結(jié)腸鏡檢查并發(fā)缺血性腸病患者進行總結(jié)分析。

病例1 患者，男，69 歲，患者入院前3 d 因“便鮮血”來我院門診，該患者鮮血與大便不相混，多為便后滴血，門診行結(jié)腸鏡檢查提示所見大腸黏膜相大致正常，但腸道準備欠佳，若臨床有懷疑建議復(fù)查?；颊咝薪Y(jié)腸鏡檢查后出現(xiàn)水樣腹瀉，色紅，每天20 ～30 次，每次量不多，伴下腹部隱痛，便后腹痛可有所緩解，無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無少尿，入院前1 d 來我院門診就診，查便常規(guī)+隱血:血色，紅細胞2 ～3/HP，白細胞15 ～20/HP，隱血陽性。血常規(guī):紅細胞4.33×1012/L，血紅蛋白137 g/L，血小板150×109/L，白細胞12.4×109/L，N% 84.4%。予抗炎、補液治療，具體不詳，患者癥狀無緩解，于2015 年1 月8 日住院治療。追問病史，患者原有高血壓病史10 年，最高血壓150/90 mmHg，平時口服非洛地平、厄貝沙坦控制血壓在正常范圍內(nèi)。近期否認口服阿司匹林及抗凝藥物史。查體:BP 120/70 mm-Hg，P 80 次/min，心肺(-)，腹軟，左下腹壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，雙下肢無浮腫。初步診斷:(1)便血(缺血性腸病?);(2)高血壓病。診療計劃:內(nèi)科二級護理，低鹽低脂半流質(zhì)飲食，完善檢查(三大常規(guī)、生化、腸系膜血管CTA、結(jié)腸鏡等)、抗感染(左氧氟沙星)、改善微循環(huán)(前列地爾)、擴容(低分子右旋糖酐)、調(diào)節(jié)腸道菌群(復(fù)方嗜乳桿菌)。入院后急查生化(1 月8 日):白蛋白34 g/L。血糖、腎功能、心肌酶、電解質(zhì)正常。凝血時間正常，纖維蛋白原降解產(chǎn)物12.70 mg/L，D-二聚體0.48 mg/L。(1 月9 日)大便培養(yǎng):菌群紊亂。大便輪狀病毒陰性。血脂正常。復(fù)查血常規(guī):白細胞13.112.4 ×109/L，嗜中性粒細胞比率83.3%，CRP 47.9 mg/L;AFP、CEA 正常。復(fù)查便常規(guī):紅細胞15 ～20/HP，白細胞4～6/HP，隱血陽性。(1 月9 日)結(jié)腸鏡:乙結(jié)腸至橫結(jié)腸肝曲處腸黏膜廣泛充血水腫，潰瘍形成，乙降結(jié)腸處尤為明顯，可見黏膜剝脫。腸鏡診斷缺血性結(jié)腸炎。建議治療后復(fù)查。腸系膜血管CTA:腹主動脈及兩側(cè)髂總動脈局部管壁鈣化灶，余腸系膜血管CTA 成像未見明顯異常。部分小腸腸壁略增厚。(1月10 日)患者腹痛消失，(1 月13 日)便常規(guī)+隱血陰性。(1月16 日)患者無特殊不適，經(jīng)上級醫(yī)師同意予出院。囑患者1個月后復(fù)查結(jié)腸鏡。

病例2 患者，男，60 歲，因“反復(fù)左下腹痛1 個月，腹脹、便血3 d”于2015 年1 月20 日入院?；颊哂谌朐呵? 個月無誘因下出現(xiàn)反復(fù)左下腹隱痛，無放射痛，排便排氣后腹痛消失，無腹瀉或便秘，無黏液血便，無畏寒發(fā)熱，5 d 前來我院門診就診，行結(jié)腸鏡檢查，進鏡時未見腸道黏膜病變，到達回盲部退鏡觀察時，于橫結(jié)腸(50 ～60 cm)處見結(jié)腸黏膜始為條索狀充血，血泡形成，仔細觀察時腸黏膜充血部位呈青紫色，部分腸黏膜脫落，糜爛壞死?？紤]結(jié)腸鏡檢查時肝曲過度牽拉致醫(yī)源性缺血性腸病，建議住院治療?；颊弋敃r未住院。3 d 前開始解血便2次，量約100 g。再次來我院門診要求住院治療。追問病史，患者既往健康，否認糖尿病、高血壓病、冠心病等，否認近期口服阿司匹林及抗凝藥物。查體:BP 120/70 mmHg，P 78 次/min，心肺(-)，腹軟，左下腹壓頭，無反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫。初步診斷;腹痛(缺血性腸病)。診療計劃:內(nèi)科二級護理，完善檢查(三大常規(guī)、生化、腸系膜血管CTA、心電圖、心臟超聲等)，活血(前列地爾、血栓通)、降低血黏度(低分子右旋糖酐)等治療。(1 月22 日)凝血功能正常、AFP、CEA、肝功能、血常規(guī)正常。(1 月22 日)腸系膜血管CTA 未見異常，心電圖及心臟超聲未見異常。(1 月27日)患者無腹痛、血便，經(jīng)上級醫(yī)師同意予出院。囑患者1 個月后復(fù)查結(jié)腸鏡。

討論 缺血性腸病好發(fā)于動脈粥樣硬化、結(jié)節(jié)性多動脈炎等疾病的基礎(chǔ)上。供應(yīng)腸道的血管發(fā)生病變，血管栓塞、血栓形成等，導(dǎo)致供應(yīng)腸段血流中斷，即可發(fā)生急慢性缺血性損害。行結(jié)腸鏡檢查時，因腸腔內(nèi)過度充氣或過度牽拉，使腸道血管機械性閉塞，導(dǎo)致急性缺血性腸病。臨床較少見，但也應(yīng)該注意。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的突飛猛進，電子結(jié)腸鏡、血管造影、核素顯像的臨床應(yīng)用，臨床醫(yī)師對缺血性腸病的認識不斷提高。對于高齡、突發(fā)腹痛、血便，有心腦血管疾病、冠心病房顫、糖尿病史的患者應(yīng)高度懷疑本病，血便期尤其是發(fā)病72 h 內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查尤為重要。結(jié)腸鏡檢查作為結(jié)腸疾病的一種重要檢查手段，具有確診意義，特別是在便血期的急診內(nèi)鏡檢查，能確定病變的范圍及病變的階段，有助于與炎性腸病、結(jié)腸癌進行鑒別診斷［6-7］。

崇明縣為全國有名的長壽縣，近兩年缺血性腸病在崇明地區(qū)發(fā)病率不斷上升，我院臨床醫(yī)生對該病的認識也有所提高，上述2 例患者經(jīng)治療7 ～10 d 后痊愈出院。行結(jié)腸鏡操作要求操作醫(yī)師手法嫻熟、輕柔，不要過度充氣、牽拉，避免給患者帶來不必要的痛苦。

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