內(nèi)科疑難病的中醫(yī)臨床思維特點(diǎn)與辨治方法探討

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內(nèi)科疑難病的中醫(yī)臨床思維特點(diǎn)與辨治方法探討

周德生

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南長沙410007）

〔摘要〕內(nèi)科疑難病的病機(jī)特點(diǎn)是病邪膠著、病性錯雜、病位深痼、病勢峻厲或淹纏；臨床上應(yīng)堅持辨病論治與辨證論治相結(jié)合，把握病機(jī)特點(diǎn)，嘗試多種方法；突破君臣佐使觀念，突破配伍禁忌，突破方劑大??；不避毒性藥物，不避超大劑量，不避非常規(guī)用法。目前疑難病治療一般責(zé)之風(fēng)、氣、痰、瘀、毒、虛等因素，但是總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，實(shí)事求是，必須突破一切疑難病治風(fēng)、治氣、治痰、治瘀、治毒、治虛等思維禁錮，避免墜入一法一方“包治百病”的思維誤區(qū)。

〔關(guān)鍵詞〕內(nèi)科；疑難病；辨證論治；臨床思維

疑難病并不是一個規(guī)范的學(xué)術(shù)名詞，一般是指在診療過程中，只要具備下述某一個特點(diǎn)的疾病，均可稱之為疑難病，即病因復(fù)雜未明、多種疾病同發(fā)、臨床表現(xiàn)疑似、病程纏綿漫長、診斷難以統(tǒng)一、治療難度較大、久治不愈或無效等，也包括由于目前科學(xué)技術(shù)水平限制，無法解釋出現(xiàn)的一些未曾遇到過的新癥狀新病種。包括臨床上眾多的奇病、怪病、宿疾、頑癥，以及病情復(fù)雜的疾病；可能包括某些功能性疾病、某些精神心理疾病、某些慢性疾病、某些罕見病、某些惡性疾病、眾多的綜合征和諸多診斷不明疾病等等。內(nèi)科疑難病占有最大比例，遍及呼吸、心血管、血液、消化、泌尿、內(nèi)分泌、免疫、神經(jīng)、精神心理等系統(tǒng)，加強(qiáng)對內(nèi)科疑難病的中醫(yī)辨證論治思路研究，有益于中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補(bǔ)，是發(fā)揮中醫(yī)藥學(xué)科特色和臨床優(yōu)勢的有效途徑之一。

1　內(nèi)科疑難病的病機(jī)特點(diǎn)

疑難病之所以為“難治”、“不治”、“逆證”、“死證”、“壞病”等，其重要原因乃診斷疑惑。對病因、病理、診斷不明的內(nèi)科疑難病的中醫(yī)思維方法，離不開辨病論治與辨證論治，對其病機(jī)分析必須做到充分深刻的認(rèn)識。筆者基于“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”（《素問·至真要大論》）的經(jīng)典理論，認(rèn)為內(nèi)科疑難病的病機(jī)特點(diǎn)表現(xiàn)為病邪膠著、病性錯雜、病位深痼、病勢峻厲或淹纏。正如《南齊書·王晏傳》所言：“淵藪亡命，同惡相濟(jì)”。

1.1病邪膠著

六淫之邪，疫戾之氣，七情之極，勞倦之傷，虛則氣、血、陰、陽、津、液、精、髓之虛；實(shí)則產(chǎn)生郁、寒、熱、風(fēng)、痰、濕、燥、毒、瘀等。不但多種外邪同病，多種內(nèi)生之邪膠著，往往內(nèi)外之邪亦同氣相求，互相結(jié)合為內(nèi)外合邪，膠結(jié)難解，如油之入面，與正氣相并，使發(fā)病病機(jī)更趨復(fù)雜。如六郁以氣郁為基礎(chǔ)；津血同源，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀互生，“痰亦可化為瘀”，“血積既久，亦能化為痰水”（《血證論·瘀血》）。風(fēng)為百病之長，外風(fēng)內(nèi)風(fēng)同氣相招；內(nèi)外之邪，甚則為毒，又“毒寓于邪”，以邪為體，互為因果，性質(zhì)多端。

1.2病性錯雜

任何疑難病都必須明確它的性質(zhì)，如屬陰屬陽，屬寒屬熱，屬虛屬實(shí)。內(nèi)科疑難病的病性，臨床多見陰陽錯雜、虛實(shí)并存、寒熱兼夾、升降乖戾，臨床治療難度大。氣滯、血瘀、痰凝、食積、水蓄、飲停、肝郁、絡(luò)阻、痞結(jié)、毒留不一而足，而且在一定條件下可以化風(fēng)化火，寒化熱化。內(nèi)伏邪氣，“夫病固疾，加以卒病”（《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》），久病新邪，外感邪氣常隨內(nèi)伏邪氣的性質(zhì)而異，并且其陰陽屬性隨內(nèi)伏邪氣的性質(zhì)而變化。

1.3病位深痼

歷代醫(yī)家稱內(nèi)科疑難病的病位為病藪、夙根宿根、入絡(luò)聚絡(luò)、血府、骨髓、膏肓等等，皆為深痼之所，藥不至焉。究之臨床，內(nèi)科疑難病牽涉的病變部位十分廣泛，大到五臟六腑，四肢百骸，小至清竅絡(luò)脈均可波及，并且其病位復(fù)雜、多變，表現(xiàn)為表里相引、上下同病、臟腑傳變，故必須隨著疾病發(fā)展，結(jié)合臨床思辨來定位。

1.4病勢峻厲或淹纏

內(nèi)科疑難病之所以難于診療，其病情危重者可表現(xiàn)病勢峻厲，病況急劇惡化，陰陽俱衰，或陽亡陰竭、氣隨液脫，或陰盛格陽戴陽、陽盛津枯等危候；其病情變化緩慢者可表現(xiàn)病勢淹纏，每況愈下，病程漫長，時輕時重，積弱難返，遷延難愈的特點(diǎn)。

2　內(nèi)科疑難病的治法特點(diǎn)

筆者認(rèn)為，內(nèi)科疑難病的治療要堅持辨病論治與辨證論治相結(jié)合，把握病機(jī)特點(diǎn)，嘗試多種方法治療。正如《生命價值論的方法論特征·求道不求法》所說：“法無定法，道有常道”[1]。

2.1堅持辨病論治與辨證論治相結(jié)合

內(nèi)科疑難雜病的中醫(yī)診治，是以辨證為前提的，辨證則所以知證（癥），知證（癥）則所以識病。在臨床實(shí)際中，須做到辨證與辨病的有機(jī)結(jié)合。在堅持中醫(yī)主體思維的前提下，借助現(xiàn)代先進(jìn)檢測手段為我所用。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查用于診斷病情，現(xiàn)代檢測手段可彌補(bǔ)中醫(yī)四診之不足，豐富診斷疑難病的方法，提高診斷水平，指導(dǎo)合理的處方用藥，準(zhǔn)確全面的判斷預(yù)后。一病有一病之專方，一癥有一癥之專藥，臨床亦可供辨證論治使用。中醫(yī)學(xué)“辨證論治”的個體化治療方案能夠解決根本問題，尤其對于那些被擬診為疑難病者。中醫(yī)臨床只有做到“病證結(jié)合”，即西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證相結(jié)合的診斷模式，才能形成對診斷不明的疑難病以正準(zhǔn)的認(rèn)識[2]。將實(shí)驗(yàn)室先進(jìn)的檢測技術(shù)及輔助檢查運(yùn)用于中醫(yī)診斷，雖然不能作為絕對依據(jù)，但仍具有重要參考價值。只有診斷明確，才能建立以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)分析及療效分析，從而建立與中醫(yī)理論體系相適應(yīng)的疑難病的精準(zhǔn)醫(yī)療。

2.2把握病機(jī)特點(diǎn)，活法隨機(jī)用藥

對一個主要癥狀和體征，分析其產(chǎn)生的病機(jī)，針對病機(jī)進(jìn)行治療，即《素問·陰陽應(yīng)象大論》所謂“治病必求于本”[3]。從臨床實(shí)踐來說，針對病機(jī)治病即是治本，疾病才能治愈[4]。針對病機(jī)即針對病邪、病性、病位、病勢，活法隨機(jī)用藥?！端貑枴と烤藕蛘摗吩唬骸皩?shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之。”虛實(shí)夾雜則補(bǔ)瀉兼施。虛有氣、血、陰、陽、津、液、精、髓之虛；實(shí)有寒、熱、風(fēng)、濕、燥、火、氣郁、瘀血、痰濁、毒邪，其次應(yīng)審標(biāo)本緩急。

疑難病病因隱晦，病機(jī)交錯，證候多變，其復(fù)雜性主要集中在寒熱虛實(shí)錯雜、證候真假及病機(jī)相反、并病同病，臨證要詳辨虛實(shí)，分清邪正虛實(shí)的輕重緩急，抓主證，這是提高內(nèi)科疑難病療效的關(guān)鍵[5]。由于風(fēng)、氣、痰、瘀、毒、虛兼夾多變，故目前疑難病治療一般責(zé)之風(fēng)、氣、痰、瘀、毒、虛等因素。（1）風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪善行數(shù)變，滋生多種病證，用疏風(fēng)藥、祛風(fēng)藥。疏解肺衛(wèi)、透邪外出、疏調(diào)氣機(jī)、解郁疏肝、升陽止瀉、發(fā)散火郁、勝濕消腫、宣肺利水通淋、宣陽、透熱轉(zhuǎn)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、利咽喉、止瘙癢、行藥力等。（2）“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”（《醫(yī)宗必讀·痰飲》），健脾為治痰之要。治痰還須理氣，氣滯則津液瘀等。對痰的治療應(yīng)首分臟腑虛實(shí)，自無停積成痰之患。同時治痰應(yīng)兼治火，氣火偏盛灼津成痰者，治宜清降；氣火偏虛津凝為痰者，又當(dāng)溫補(bǔ)，如“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”（《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》）。（3）氣郁則陰陽失調(diào)，氣血乖違，虛實(shí)夾雜，清濁相干，于是氣滯、血瘀、痰生、火起、風(fēng)動，諸病叢生。對郁證的治療當(dāng)以疏肝理氣解郁為大法，還應(yīng)注意調(diào)理脾肺氣機(jī)升降出入，并辨六郁（氣郁、濕郁、痰郁、熱郁、血郁、食郁），防傷陰。（4）《素問·繆刺論》云：“今邪客于皮毛，入舍于孫絡(luò)，留而不去，閉塞不通，不得入于經(jīng)，流溢大絡(luò)而生奇病?！逼娌?，當(dāng)指疑難病?！杜R證指南醫(yī)案·胃脘痛》云：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀。初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。或久病氣機(jī)逆亂，氣有一息之不通，則血有一息之不行，氣滯則瘀血易生?！别鲅c痰濁一樣，既是病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致多種病證的病理因素。臨床表現(xiàn)瘀血癥狀者，皆可采用活血祛瘀法。且在應(yīng)用活血祛瘀法時應(yīng)掌握主癥特點(diǎn)和病的特殊性，采取相應(yīng)祛瘀方法。（5）毒邪是劇烈、怪異、繁雜、頑固的致病因素。對毒邪所致內(nèi)科疑難病的治療當(dāng)求其因，首辨毒邪的性質(zhì)，其次辨毒邪病位及兼邪，還須顧護(hù)正氣。（6）陽氣為陰血之引導(dǎo)，陰血乃陽氣之根歸。陽虛補(bǔ)陽，陰虛滋陰；又陰中求陽，陽中求陰。內(nèi)科疑難病危重癥之液體療法即是補(bǔ)陰；陰陽兩虛，惟補(bǔ)其陽，陽生而陰長。新病補(bǔ)虛調(diào)理脾胃為王道，久病補(bǔ)虛而兼解郁滯，陳癥兼虛或蕩滌以急而或銷熔以緩。

2.3嘗試多種治療方法，或者多法聯(lián)用

《素問·疏五過論》指出：“圣人之治病也，必知天地陰陽，四時經(jīng)紀(jì)，五臟六腑，雌雄表里，刺灸砭石，毒藥所主。從容人事，以明經(jīng)道，貴賤貧富，各異品理，問年少長，勇怯之理。審于分部，知病本始，八征九候，診必副矣”。內(nèi)科疑難病患者常有虛實(shí)夾雜、正虛邪實(shí)、陰陽偏頗、氣血偏衰、多臟虛損、濕熱膠著、痰瘀互結(jié)、寒熱錯雜等兼夾病機(jī)，其治療也絕非單一治法所能奏效，因此常有陰陽同調(diào)、氣血同治、補(bǔ)瀉兼施、溫清并舉、斂散并用、升降相因、通塞相隨等多法聯(lián)用的治法。內(nèi)科疑難病診治時可選用多種方法聯(lián)合應(yīng)用方可取得良好療效，如中西治法、心理治法、內(nèi)外治法、正治反治、守方變方。裘沛然[6]將疑難病證中醫(yī)治法總結(jié)歸納為養(yǎng)正徐圖、反激逆從、大方復(fù)治、內(nèi)外通貫、培補(bǔ)脾腎、斬關(guān)奪隘、隨機(jī)用巧、醫(yī)患相得八法。

張仲景開創(chuàng)了多法聯(lián)用治療疑難病的先河，其

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》的薯蕷丸（薯蕷、當(dāng)歸、桂枝、神曲、干地黃、豆黃卷、甘草、人參、川芎、芍藥、白術(shù)、麥門冬、杏仁、柴胡、桔梗、茯苓、阿膠、干姜、白蘞、防風(fēng)、大棗、蜂蜜、酒），用藥達(dá)23味。治療虛勞諸不足、風(fēng)氣百疾。該方融補(bǔ)氣、溫陽、健脾、養(yǎng)血、滋陰、清熱、祛風(fēng)、理氣、活血、止咳、平喘等法于一爐，是運(yùn)用多法聯(lián)治的典范。臨床應(yīng)用時，可根據(jù)患者具體情況及正虛邪侵的側(cè)重，靈活加減運(yùn)用薯蕷丸。如偏于正虛，又當(dāng)明辨氣血陰陽虛損的側(cè)重點(diǎn)。如氣虛為主，則四君子湯重用；陽虛為主，則重用干姜，減小麥冬、干地黃等用量，或再加上附子溫振陽氣；如血虛為重，則重用干地黃、芍藥、當(dāng)歸、阿膠、大棗，還可根據(jù)氣血互生的理論，加黃芪配方中人參益氣生血；以陰虛為主，則可重用麥冬、阿膠，輕用干姜或去干姜之燥。如久病入腎，導(dǎo)致腎虛，則加杜仲、菟絲子平補(bǔ)腎氣。如偏于邪侵，則可根據(jù)感邪不同加減運(yùn)用。偏于風(fēng)寒之邪，可重用桂枝，也可加荊芥、羌活等；偏于風(fēng)熱入侵，則輕用桂枝，加銀花、菊花；濕邪為患，則去阿膠之滋膩，加薏苡仁、蒼術(shù)；感受燥邪，則可加重麥冬用量，并加蘆根、玉竹等等。

3　內(nèi)科疑難病的方劑特點(diǎn)

醫(yī)者熟識七方十劑之法則，君臣佐使之規(guī)范，便可以通治百病。然而，內(nèi)科疑難病的制方法度，要突破君臣佐使觀念、突破配伍禁忌、突破方劑大小。

3.1突破君臣佐使觀念

《素問·至真要大論》中所說：“主病之謂君,佐君之謂臣,應(yīng)臣之謂使,非上下三品之謂也”。古代、近代醫(yī)家少用“君臣佐使”分析組方結(jié)構(gòu)[7]。因?yàn)?，方之有解始于成無己，成無己之前，《神農(nóng)本草經(jīng)·序》就已提出君臣佐使概念，直到宋代以前，都未對方劑明解君臣佐使具體的藥味。所以，內(nèi)科疑難病的方劑組成不必拘泥于君臣佐使的配伍，應(yīng)當(dāng)針對病機(jī)，以變應(yīng)變，圓融活法，重視發(fā)揮醫(yī)師的創(chuàng)造性。《靈樞·九針十二原》稱之為“以意和之”。如姜良鐸[8]等從狀態(tài)論治臨證思維的指導(dǎo)下，合理把握整體狀態(tài)，根據(jù)宏觀與微觀、大系統(tǒng)與子系統(tǒng)的動態(tài)病理變化，針對不同層次的狀態(tài)選用角藥進(jìn)行組方。角藥的配伍可有君臣佐使，亦可有君一臣二；亦可有君一臣三佐五，而組成不同方劑。角藥組方奧妙無窮，變化多端，對復(fù)雜的疑難雜病有良好治療效果。

3.2突破配伍禁忌

配伍禁忌為在復(fù)方配伍中，有些藥物應(yīng)避免合用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)·序例》指出：“勿用相惡、相反者。”五代后蜀韓保升修訂《蜀本草》時，首先統(tǒng)計七情數(shù)目，提到“相惡者六十種，相反者十八種”。金元時期概括為“十八反”（《儒門事親》）和“十九畏”（《醫(yī)經(jīng)小學(xué)》）?！笆朔础焙汀笆盼贰敝T藥，有一部分同實(shí)際應(yīng)用有些出入，歷代醫(yī)家也有所論及，引古方為據(jù)，證明某些藥物仍然可以合用。張仲景用赤丸方（烏頭、半夏、細(xì)辛、茯苓），甘遂半夏湯（甘遂、甘草、芍藥、半夏）治療疾病，《醫(yī)宗金鑒》中海藻玉壺湯（海藻、昆布、貝母、半夏、青皮、陳皮、當(dāng)歸、川芎、連翹、獨(dú)活、海帶、甘草），后世許多著名方書皆載有反藥并用方?！吨腥A人民共和國藥典》2010年版亦載有反藥并用成方數(shù)首（一部共收錄成方制劑1 062個品種，其中含反藥配伍的成方制劑11個，包括含十八反藥對的品種化癥回生片、木香檳榔丸、補(bǔ)脾益腸丸、女金丸、十香返生丸5個，含十九畏藥對的品種陽和解凝膏、安陽精制膏、少林風(fēng)濕跌打膏、慶余辟瘟丹、周氏回生丸、通竅鎮(zhèn)痛散、十香返生丸7個，既含十八反又含十九畏藥對的品種十香返生丸1個），現(xiàn)在許多臨床經(jīng)驗(yàn)用這類方劑多以其相反相成的作用而治痼疾、險癥、并病同病等等各種疑難病。王道坤[9]破格用藥治療疑難病，如附子與半夏同用，白及與甘草同用，黨參與五靈脂同用，結(jié)合患者的癥狀特點(diǎn)及身體狀況進(jìn)行細(xì)心辨證，創(chuàng)新思路，大膽用藥，療效顯著，且安全。

3.3突破方劑大小

內(nèi)科疑難病制方不要過于顧及方劑藥物組成藥味的多寡，每味藥物用量及每服方劑劑量的多少?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分兴f：“君一臣二制之小也，君一臣三佐五制之中也，君一臣三佐九制之大也”。張從正《儒門事親·七方十劑繩墨訂》云：“有君一臣二佐九之大方……病有兼證而邪不專，不可以一二味治者，宜君一臣二佐九之大方?！敝赋鰞?nèi)科疑難病病情復(fù)雜，病邪兼夾，一二味的小方難以勝任，必須用復(fù)方大方才病證相合。喻嘉言《寓意草·答門人問州守錢希聲先生吐血治法》歸納為：“大病需用大藥”[10]。大藥即藥味多、藥力猛、劑量大、配伍關(guān)系復(fù)雜的方劑。有學(xué)者認(rèn)為，那些久治難愈的疑難病，往往是病情危重、證候復(fù)雜的多層次、多元化矛盾的現(xiàn)象，而且病情出現(xiàn)雙向性的兩極差異，常常是寒熱互見、正虛邪實(shí)、升降逆亂、陰陽兩損、氣血同病等臟腑多種矛盾病機(jī)存在，只有復(fù)方大方重劑才能取得良好的臨床療效[11]。

但是，民間驗(yàn)方(又稱偏方、土方、民間秘方)是流傳在民間的防治疾病的有效方劑，是民間醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，具有簡、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)[12]。某些單方、驗(yàn)方往往藥少量大，功專力宏；或者藥少量輕，以小勝大，“四兩撥千斤”，單方治大病，也是內(nèi)科疑難病治療的臨床選擇之一。

4　內(nèi)科疑難病的用藥特點(diǎn)

治療內(nèi)科疑難病，一般強(qiáng)調(diào)安全、有效、經(jīng)濟(jì)、簡便的常規(guī)用藥原則，不要輕易嘗試“離奇方法、特效秘方、稀有藥材、貴重藥物、特別引子”，但是，也要廣開思路、獨(dú)辟蹊徑，不避毒性藥物，不避超大劑量，不避非常規(guī)用法。正如《易經(jīng)·系辭》所云：“窮則變,變則通，通則久。”

4.1不避毒性藥物

藥本有毒之物，藥物以氣味偏性為用，皆非日常之品，毒性藥物更甚?！渡袝ふf命》稱：“若藥弗瞑眩，厥疾弗瘳?！北M管治療內(nèi)科疑難病不避毒性藥物，并且毒性藥物的瞑眩反應(yīng)是內(nèi)科疑難病的療效表現(xiàn)之一，但臨證中仍然堅持“無使過之”的用藥原則?！端貑枴の宄Ｕ笳摗氛f：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九?！薄秱s病論》治療內(nèi)科疑難病以毒攻毒，善于使用附子、烏頭、巴豆、水蛭、蜘蛛等金石藥、蟲類藥、大毒藥，在藥物炮制、用量、劑型、辨證用藥等方面為后世確立了規(guī)范。又如朱良春[13]治療內(nèi)科疑難病強(qiáng)調(diào)“專方專藥與辨證論治相結(jié)合”，特別是蟲類藥的應(yīng)用，必須先認(rèn)識各種蟲類藥的毒性，嚴(yán)格掌握其劑型與劑量，掌握每種蟲類藥的功效，合理選用，遵守扶正以祛邪，祛邪不傷正的治則，方可達(dá)安全、有效之治病目的。

4.2不避超大劑量

治療疑難病必須抓住主要環(huán)節(jié)突破，有人主張中藥大劑量沖擊療法[14]，出奇攻疾。從古至今不乏有醫(yī)家在治療某些疾病時以所謂超大劑量中藥組方，在相對安全的前提下，取得了臨床療效。吳又可治溫疫擅長使用超大劑量的大黃，借其通腑瀉熱之功，使溫毒之邪從大便而解。張景岳因擅長于超大劑量應(yīng)用熟地黃，而有“張熟地”之雅稱。王清任發(fā)展了活血化瘀理論，其治中風(fēng)偏癱諸癥，以益氣活血為總的治則，創(chuàng)補(bǔ)陽還五湯，方中黃芪劑量用至四兩，其超大劑量應(yīng)用黃芪的經(jīng)驗(yàn)，至今對臨床仍有借鑒意義。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中設(shè)專篇“論用藥以勝病為主，不拘分量之多少”，或峻藥（藥性峻烈或有毒之品，如硫磺、鴉膽子、大黃、甘遂等）重用，或峻藥輕用；或平藥（其味較淡，藥性平和之品，如白茅根、山茱萸、白芍、瓜蔞仁等）重用，或平藥輕用；或重藥（藥質(zhì)沉重，如貝殼類、金石類）重用，或重藥輕用；或輕藥（藥物質(zhì)輕，如植物藥之花、葉，動物之殼衣）重用，或輕藥輕用，所遇重病怪疾、沉疴頑癥，因時、因地、因人斟酌，不拘成見，總以藥病相當(dāng)，以勝病為主。

4.3不避非常規(guī)用法

中醫(yī)劑型有湯劑、丸劑、散劑、栓劑、洗劑、軟膏劑、糖漿劑等等，臨床時根據(jù)疾病的緩急選用合適劑型。《湯液本草·東垣用藥心法》說:“湯者‘蕩’也，去大病用之；散者‘散’也，去急病用之；丸者‘緩’也，不能速去之，其用藥之舒緩而治之意也”。另外，還要根據(jù)患病部位、病情需要和藥物的特性，選定最佳的給藥時間。如《圣濟(jì)總錄·服藥法》記載：“病在胸膈以上者，先食后服藥，病在心腹以下者，先服藥后食，病在四肢血脈者，服藥宜空腹而在旦，病在骨髓者，服藥宜飽滿而在夜，此用藥之常法也，若卒病受邪，則攻治宜速，豈可拘以常法。凡服利湯，貴在侵早，仍欲稍熱，若冷則令人吐嘔，又須澄清，若濁則令人心悶，大約分為三服，初與一服，宜在最多，乘病患谷氣尚強(qiáng)故也，次與漸少，又次最少，若其疏數(shù)之節(jié)，當(dāng)問病患，前藥稍散乃可再服。凡服補(bǔ)益丸散者，自非衰損之人，皆可先服利湯，瀉去胸腹中壅積痰實(shí)，然后可服補(bǔ)藥，應(yīng)服治風(fēng)湯散，皆須三五劑，若有久滯風(fēng)病，即須倍此，乃至百余日可瘥，又當(dāng)斟酌所宜，傷寒時氣，不拘旦暮，當(dāng)即亟治，其服藥亦不可拘以常法，庶使病易得愈，不致傳變，是以小兒女子得病，益以滋甚者，良由隱忍冀差，不即治之也?！?/p>

5　結(jié)語

內(nèi)科疑難病的診治要重視總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，實(shí)事求是，杜絕虛假，必須突破疑難病治風(fēng)、治痰、治瘀、治氣、治毒、治虛等[15-19]思維禁錮，避免墜入一法一方“包治百病”仍然“效如桴鼓”中醫(yī)神話的思維誤區(qū)。診療內(nèi)科疑難病實(shí)際情況是，可能藥到病除，也可能無效或者不治，追求一個個中醫(yī)神話只能加速中醫(yī)的毀滅。盡管內(nèi)科疑難雜癥的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但和常見內(nèi)科疾病一樣，都是內(nèi)在病理變化的反映。因此，不要被其表面現(xiàn)象迷惑，必須應(yīng)用已有的理論知識，對出現(xiàn)的臨床癥狀進(jìn)行認(rèn)真分析，抓住疾病的內(nèi)在本質(zhì)，判定其病機(jī)特點(diǎn)，活法圖治?！毒?/p>

岳全書·傳忠錄》云：“醫(yī)不貴于能愈病，而貴于能愈難病?！被谀壳搬t(yī)學(xué)發(fā)展水平，疑難病例大多是典型病例的復(fù)雜情況，也可能是罕見病例或者最新確診病例，極少數(shù)可能是尚未認(rèn)識的疾病，真正的疑難病例是不存在的。因此，內(nèi)科疑難病的診治需要臨床醫(yī)師拓展知識面，熟悉新進(jìn)展，堅持科學(xué)思維，堅持臨床實(shí)踐，不斷探索，不斷創(chuàng)新，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。只有如此，才有可能使疑難病診斷不疑、治療不難。

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（本文編輯李路丹）

To Investigate the Clinical Thinking Characteristics and Treatment Methods of the Difficult Internal Medicine Disease of TCM

ZHOU Desheng

(Department of Neurology, the First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine, Changsha, Hunan 410007, China)

Abstract〔〕The pathogenesis characteristic of the difficult internal medicine disease is the miscellaneous pathogenic factors, mixed disease, embedded disease or severe flooding; The clinic should insist on the treatment based on syndrome differentiation combined with disease differentiation, grasp the characteristics of the pathogenesis and try a variety of ways; We should break through the concept of monarch, minister, assistant and guide in TCM prescription, incompatibility, and formula size; Don't avoid using toxic drugs, large doses, abnormal usage. Currently, the treatment of difficult internal medicine disease is owe to the wind, Qi, phlegm, stasis, poison, virtual and other factors. However, suming up clinical experience, seeking truth from facts, we should break through all the treatment of the difficult internal medicine disease of wind, phlegm, stasis, Qi, poison, empty and other thinking imprisoned, to avoid falling into a method of " guarantee to cure all diseases" myth of thinking.

Keywords〔〕internal medicine; difficult disease; treatment based on syndrome differentiation; clinical thinking

〔作者簡介〕湖南中醫(yī)藥大學(xué)普通高等學(xué)校教學(xué)改革研究一般項目（201437）。 周德生，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)各家學(xué)說、馬王堆醫(yī)學(xué)研究。

〔收稿日期〕2015－09－10

〔文章編號〕

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2015.10.002

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔中圖分類號〕R25