門診腫瘤患者PICC后并發(fā)癥發(fā)生原因分析及對策

周 婧，程 遠，夏云紅

（合肥市第二人民醫(yī)院，安徽 合肥230011）

※靜療護理

門診腫瘤患者PICC后并發(fā)癥發(fā)生原因分析及對策

周 婧，程 遠，夏云紅

（合肥市第二人民醫(yī)院，安徽 合肥230011）

報道180例門診腫瘤患者PICC后的隨訪結(jié)果，分析其并發(fā)癥發(fā)生原因及護理對策。對我院置入PICC腫瘤患者180例進行隨訪，采用定期門診問詢和電話溝通的方式，隨訪初期每間隔2 d給予管道維護1次，持續(xù)2～3周后每間隔7 d給予管道維護1次。每間隔2 d給予電話隨訪，指導(dǎo)患者管道維護注意事項，督促患者按時入院進行導(dǎo)管維護。180例門診腫瘤患者PICC后發(fā)生并發(fā)癥有20例，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染7例，靜脈血栓4例，穿刺點感染6例，導(dǎo)管異位3例。20例患者因發(fā)生PICC并發(fā)癥致非計劃性拔管6例，其余14例給予相應(yīng)處理后繼續(xù)留置使用，直至化療結(jié)束拔除PICC。

腫瘤患者；門診；隨訪；護理

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）可減少因頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，PICC是通過周圍靜脈進行置管，能夠有效防止化療藥物、營養(yǎng)液及抗菌藥物等外滲，為腫瘤患者提供安全有效的靜脈通道，極大減輕患者的痛苦[1]。但PICC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生可縮短PICC留置時間,嚴重并發(fā)癥可危及患者生命[2]。置入PICC后，門診患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率為3.9%，腫瘤患者早期PICC，由于其長期化療致免疫抑制和血液高凝狀態(tài)，其導(dǎo)管相關(guān)血流感染和靜脈血栓發(fā)生風險較高[3]。本研究對我院180例門診腫瘤患者PICC后進行隨訪，分析其并發(fā)癥發(fā)生原因及護理對策，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年8月—2014年8月在我院置入PICC均需長期靜脈輸液及化療腫瘤患者180例，年齡25～86歲，平均54歲；男 121例，女59例；結(jié)腸癌67例，肺癌54例，肝癌30例，胰腺癌19例，其他腫瘤10例；臨床分期Ⅱ期50例，Ⅲ期108例，Ⅳ22例?；颊呔褂妹绹偷鹿旧a(chǎn)三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管型號均為4 Fr。PICC留置時間為4～321 d，平均留置 121 d。

1.2 隨訪方法及結(jié)果 建立患者PICC的維護檔案，根據(jù)我院制定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)準則，患者接受PICC置管術(shù)后，隨訪初期每間隔2 d給予管道維護1次，持續(xù)2～3周后每間隔7 d給予管道維護1次。在門診進行PICC管道維護時，護士及帶管患者均嚴格遵守手衛(wèi)生和環(huán)境消毒的相關(guān)要求規(guī)定。置入PICC 24～48 h內(nèi)，由門診PICC?？谱o士首次進行電話隨訪，以了解患者置管后有何不適，及時記錄在患者的維護檔案以便下次患者來門診管道維護時給予相應(yīng)的護理措施。對于出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的患者詳細記錄并發(fā)癥出現(xiàn)的時間、伴隨癥狀、患者主訴。每間隔2 d給予電話隨訪，指導(dǎo)患者管道維護注意事項，督促患者按時入院進行導(dǎo)管的維護；了解患者對PICC日常維護方法的掌握程度，對于不同文化層次的患者采用循序漸進的方法進行PICC管道維護知識的宣教。隨訪至PICC拔除為止，180例門診腫瘤患者PICC后發(fā)生并發(fā)癥有20例，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染7例，靜脈血栓4例，穿刺點感染6例，導(dǎo)管異位3例。

2 門診腫瘤患者PICC后并發(fā)癥發(fā)生的原因分析及對策

2.1 導(dǎo)管相關(guān)性感染原因分析及對策 本組7例腫瘤患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，均符合導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷標準和《醫(yī)院感染診斷標準》參照標準[4]。PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染受諸多因素的影響，首先患者自身內(nèi)源性的因素，免疫力低下，特別是腫瘤化療患者，化療后白細胞和中性粒細胞減少，抗感染能力較差，易發(fā)生感染[5]。其次PICC留置時間較長，主要是PICC導(dǎo)管內(nèi)纖維蛋白逐漸沉積形成一層纖維膜，為微生物生存提供良好的場所，致穿刺局部皮膚生物向體內(nèi)遷移導(dǎo)致局部感染而引發(fā)全身感染[6]。由于腫瘤化療患者免疫力低下，醫(yī)護人員的手是醫(yī)院感染的重要傳播途徑，操作者在執(zhí)行PICC插管及更換敷料，給藥及檢查穿刺點，戴手套前后均需要進行嚴格的手衛(wèi)生消毒。PICC管道維護，給予更換敷料應(yīng)用有效的消毒劑[6]。同時護理質(zhì)量質(zhì)控小組人員利用PICC相關(guān)敏感指標提高操作者的技術(shù)水平是減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的有效途徑[7]。本組4例患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，由于患者長期化療免疫力較低，因發(fā)熱較輕遵醫(yī)囑未拔除PICC導(dǎo)管，針對其自身內(nèi)源性的因素，改善營養(yǎng)狀況，提高其免疫力，同時管道維護時嚴格執(zhí)行無菌操作原則。本組3例患者PICC留置時間較長，而長期留置導(dǎo)管發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，其細菌主要來自導(dǎo)管接頭處，因此肝素帽和正壓接頭依據(jù)規(guī)定的時間更換，使用時消毒要徹底。本組3例患者導(dǎo)管局部紅、化膿，及時給予拔除PICC導(dǎo)管,避免了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。因此腫瘤患者化療結(jié)束時盡早拔除導(dǎo)管，避免長期留置導(dǎo)管。

2.2 靜脈血栓原因分析及對策 靜脈血栓的形成主要原因包括血液的高凝狀態(tài)、靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈回流遲緩。靜脈造影術(shù)是診斷靜脈血栓的金標準，但作為一種侵入性操作，費用高易造成顯影劑負荷和放射損害。我院采用彩色超聲多普勒檢查可見置管靜脈有實質(zhì)性低回聲，血管明顯擴張，可確定血栓部位和范圍。有研究報道腫瘤患者PICC后，靜脈血栓的發(fā)生率為23.3%[8]，本組180例患者中4例發(fā)生靜脈血栓，其中1例肺癌和1例肝癌發(fā)生靜脈血栓遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，效果良好無需拔除PICC導(dǎo)管。而另2例肺癌晚期的患者血液處于高凝狀態(tài)，遵醫(yī)囑給予抗凝藥物效果不佳最終拔除PICC導(dǎo)管，由于腫瘤細胞釋放促凝因子和誘發(fā)血小板聚集導(dǎo)致血液凝固加劇，使患者血液處于高凝狀態(tài)，腫瘤的惡性程度越高，分期越晚血栓發(fā)病率越高。預(yù)防靜脈血栓對策，隨訪初期指導(dǎo)腫瘤患者置入PICC 1～5 d內(nèi)進行穿刺側(cè)肢體適當活動，如抬臂，功能鍛煉以促進置管側(cè)肢體的血液循環(huán)；對于活動無力患者給予被動運動。避免置管側(cè)的肢體長時間受到壓迫，致使血流緩慢，一旦發(fā)生回血及時處理，并告知患者若置管側(cè)肢體感到脹痛不適及時匯報醫(yī)護人員。隨訪期間定期測量患者置管側(cè)肢體臂圍，對已發(fā)生靜脈血栓的患者，急性期絕對臥床休息，抬高置管側(cè)肢體高于心臟水平即20°～30°，不得進行按摩或做劇烈運動以防血栓脫落。遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，測量患者鍵側(cè)和患側(cè)的臂圍，以觀察對比患側(cè)肢體消腫情況，觀察記錄患側(cè)肢體的溫度、感覺、觸摸動脈搏動情況，使用抗凝藥物時注意觀察患者有無出血傾向。

2.3 穿刺點感染原因分析及對策 本組腫瘤患者PICC后發(fā)生穿刺點感染6例，臨床表現(xiàn)為穿刺點紅腫、疼痛、局部皮膚溫度增高，其中2例穿刺點周圍有少許分泌物，4例僅有穿刺點不同程度的紅腫。其原因是腫瘤化療患者免疫力低下及過敏體質(zhì)者較易出現(xiàn)穿刺點局部感染[9]，天氣炎熱出汗較多，敷料潮濕未及時更換導(dǎo)致穿刺點局部感染。隨訪期間密切觀察穿刺點有無滲液、出血，及時更換貼膜，妥善固定防止導(dǎo)管反復(fù)移動。對更換敷料的依從性較差未定時換藥者，每間隔2 d給予電話隨訪，指導(dǎo)患者管道維護注意事項，督促患者按時入院進行導(dǎo)管的維護。保持敷料清潔干燥避免潮濕，指導(dǎo)患者學(xué)會自我觀察，宣教PICC的維護知識，鼓勵患者家屬參與患者PICC的日常維護。

2.4 導(dǎo)管異位原因分析及對策 本組3例患者均是肺癌伴腦轉(zhuǎn)移，經(jīng)頭靜脈置入PICC，置管后X線定位導(dǎo)管的末端均在上腔靜脈內(nèi)。導(dǎo)管置入82～115 d在隨訪中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有凝血現(xiàn)象，回抽PICC導(dǎo)管無回血，立即給予X線檢查和血管彩超檢查，發(fā)現(xiàn)3例患者均發(fā)生導(dǎo)管異位，導(dǎo)管末端位于頸內(nèi)靜脈。在X線下調(diào)整導(dǎo)管末端位置，最終3例患者的導(dǎo)管末端均在上腔靜脈內(nèi)。調(diào)整后用5 000 U/mL尿激酶反復(fù)沖管，間隔5～10 min沖管1次，導(dǎo)管通暢后PICC繼續(xù)保留使用[10]。告知患者胸腔壓力過高如體位的變化、咳嗽、胸腔腫物及肺纖維化時可造成導(dǎo)管異位[11]，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異常及時到醫(yī)院檢查。導(dǎo)管異位是PICC后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率12.5%[10]，選擇不同的靜脈進行置管，導(dǎo)管異位發(fā)生率不同，以頭靜脈最為常見，因此PICC操作時首選貴要靜脈，其次正中靜脈及頭靜脈，置管結(jié)束后通過胸部正位片確定導(dǎo)管末端位置。

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R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.13.050

2015-01-16

國家自然科學(xué)基金資助項目（81472331）

周 婧（1981-），女，安徽濉溪人，本科學(xué)歷，主管護師。

方玉桂 謝文鴻]