《傷寒論》太陽篇辯證思維內(nèi)涵探討

朱克儉

（湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙410006）

張仲景《傷寒雜病論》開創(chuàng)中醫(yī)臨床辨證論治之先河，早已成為中醫(yī)界的共識。 其中《傷寒論》太陽篇條文近全書二分之一，居各篇之冠。 條文內(nèi)容、體例多樣：有論脈證者，有論病機者；有有論無方者，有有方無論者。 初看似乎雜亂無章，但結合思維方法學進行分析，不難看出，太陽篇是一個井然有序的太陽證概念及其對應治法方藥體系，其中蘊含著有啟發(fā)意義的辯證思維內(nèi)涵。

1 太陽證的抽象概念

太陽證是傷寒病的初期階段，太陽證內(nèi)部各結構要素之間，以及與傷寒其他五證、類似證、患者的個體差異之間，均有著千絲萬縷的聯(lián)系，并作用和影響其運動變化，使臨床表現(xiàn)紛繁復雜。 這樣，要認識太陽證，首先必須去粗取精，去異求同，抽取其基本的、共同的、主要的聯(lián)系，而暫時去掉那些個別的、次要的聯(lián)系。 同時，將太陽證從傷寒病總體中提出來，相對靜止，從而確定那些最能反映太陽證本質(zhì)的脈癥，形成太陽證的抽象概念，這就是太陽證提綱：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”。

脈浮、頭項強痛、惡寒三癥同時出現(xiàn)，不僅是傷寒初起病人的共有表現(xiàn)，更重要的是它們反映了太陽證的基本病機，即太陽證的本質(zhì)。 太陽主人身之表，營衛(wèi)運行于其中，風寒侵襲，趨外趨表，故脈應之而??；太陽之經(jīng)，從頭走足，行人之項背，經(jīng)脈受邪，營衛(wèi)不利，故頭項強痛；寒性凝斂，風性疏泄，風寒合邪，寒勝則衛(wèi)陽郁遏，風勝則腠理松疏，輕則惡風，重必惡寒。 綜合三癥，風寒外襲，營衛(wèi)失和，太陽證之實質(zhì)昭然若揭。 因此，清·柯韻伯曰：“仲景作論大法，各立病機一條，提揭一經(jīng)綱領，必擇本經(jīng)至當脈證而表彰之。 ”（《傷寒來蘇集·傷寒論注·太陽脈證》）。

由于太陽證提綱是據(jù)基本病機選擇的至當之脈癥，因而只是單一、基本、一般地反映太陽證，而不求其全。 如外感表證，發(fā)熱是常見癥狀，若寒邪偏勝，外束肌表，衛(wèi)陽被郁，一時不能舒展抗邪，可以不出現(xiàn)發(fā)熱，故提綱證中未列入。

太陽證提綱三癥及其反映的基本病機雖然簡單，卻蘊含了傷寒病全過程一切矛盾的萌芽，潛在著太陽證發(fā)展轉化的可能性。 傷寒病全過程的根本矛盾，是風寒病邪與人體陽氣的矛盾，在其初期表現(xiàn)為風寒與衛(wèi)陽的矛盾，即太陽證的主要矛盾。 邪正交爭，邪勝正怯則病進，趨向嚴重；正勝邪怯則病退，趨向痊愈。 太陽之邪內(nèi)傳，若胃陽不衰，抗爭劇烈，病至極期，是為陽明癥。 若寒邪更勝，陽氣虛餒，勢必向太陰、少陰證轉化，凡此皆與太陽證矛盾運動有關。

太陽證提綱，在思維中確定了太陽證的抽象概念。 然而，由于思維抽象的需要，去掉了差異，割裂了聯(lián)系，并且將運動著的疾病相對靜止，這樣，不可避免地具有一定的局限性。 要從整體上認識太陽證， 就必須將太陽證放入聯(lián)系與運動中去考察，由抽象的太陽證上升為具體的太陽證。

2 太陽證的具體概念

太陽證的具體概念并非一、 二條原文所能闡述， 而是太陽證全篇以及其他篇包括太陽證本證、兼證、變證、疑似證等及其各證下包含的證候、病因病機、鑒別診斷、方藥、治療禁忌、傳變、轉歸預后等有關內(nèi)容的綜合[1]。 分析太陽篇提綱證后眾多的條文可知，它們并非簡單的臨床記錄，而是結合太陽證的發(fā)生、發(fā)展轉化過程，將太陽證內(nèi)部各結構要素之間，主要病機與次要病機之間，太陽證與傷寒其他五證及類似病證之間，太陽證與患者個體差異之間的聯(lián)系重新恢復， 使太陽證以提綱癥為起點，按照一定的邏輯順序構成一個具有豐富內(nèi)容的、具體的，與臨床實際更為近似的太陽證。

病因風寒，病位在表，病性屬實是太陽證的基本病機的結構要素。 其中，最主要的是病因的差異，即寒邪與風邪，孰重孰輕，由此決定了太陽證的臨床基本證型。 太陽篇第2 條“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”和第3 條“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒”，分別提出因風邪偏勝所致的“太陽中風證”及因寒邪偏勝所致的“太陽傷寒證”。 這兩證的區(qū)分是太陽提綱癥依據(jù)其內(nèi)在聯(lián)系上升的第一步。

次要病機是病邪通過人體聯(lián)系干擾主要病位以外的臟器，導致后者暫時性的功能失調(diào)的過程和機制。 太陽證不僅有基本病機，也有數(shù)量不等的次要病機。 如表邪內(nèi)擾，阻絡則項背強幾幾；遇肺則喘；犯胃則嘔；迫腸則下利，治法亦同中有異。 如太陽傷寒兼經(jīng)輸不利之葛根湯證（第31 條），太陽傷寒兼郁熱之大青龍湯證（第38 條），太陽傷寒兼水飲之小青龍湯證（第40 條、第41 條）等等。 認識這些次要病機將有助于更深刻地認識太陽證病機的本質(zhì)。

從臨床角度劃清太陽證與其他五證及類似證的界線，是從對立面認識太陽證本質(zhì)的方法。 所以，太陽篇第3 條“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”；第4 條“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”；第5 條“傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也”；第6 條“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”；第7 條“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”，則從傳變與主癥著眼，指出了太陽證與陽明、少陽證，三陽證與三陰證， 尤其是太陽證與溫病衛(wèi)分證的鑒別要點。而第166 條“病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也，當吐之，宜瓜蒂散”；第174 條“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。 若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白術湯主之”；第175 條“風濕相搏，骨節(jié)煩疼，掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”；第176 條“傷寒脈浮滑，此表有熱、里有寒，白虎湯主之”等，則論述了與太陽證及其變證表現(xiàn)可能類似的雜病中的某些證候，以示區(qū)別。

太陽篇闡述太陽證與患者個體差異的聯(lián)系，著重于體質(zhì)與既往病史。 第38 條“太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”論素體陽盛，表郁較重之大青龍湯證；第102 條“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”論脾胃素虛，復感風寒，先以小建中湯扶正之例；以及第111 條“太陽病中風，以火劫發(fā)汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度，兩陽相熏灼，其身發(fā)黃。 陽盛則欲衄，陰虛則小便難，陰陽俱虛竭，身體則枯燥。 但頭汗出，劑頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床，小便利者，其人可治”論用火劫發(fā)汗，體質(zhì)不同，變證迥異之論， 均示范性地提示了體質(zhì)差異對太陽證發(fā)生、發(fā)展、轉化影響。 至于宿疾，可以使人體氣血陰陽偏盛偏衰，或體內(nèi)留邪。 太陽篇舉出有淋、瘡、汗、衄、咽燥等疾者，雖有麻黃湯證，不可適用麻黃湯為例，說明太陽證與宿疾的聯(lián)系，以示與無宿疾者本質(zhì)有所區(qū)別。 另外，該篇也提及病人性別、生活習慣等對太陽證的影響，如酒客病桂枝證以其內(nèi)有濕熱不宜與桂枝湯；婦人經(jīng)期受病可成熱入血室之證等等。

太陽證為傷寒初起階段， 臨床表現(xiàn)常常不典型，容易誤治。 誤治作為一種主觀的外來干擾因素，對太陽證的影響非常明顯，太陽篇有關論述不僅很多，分析也很精細，對誤治后產(chǎn)生的各種情況都條分縷析。 如第15 條“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。方用前法。若不上沖者，不可與之”；第149 條“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。 此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解”是原證不變，治療不變；第26 條“服桂枝湯，大汗出后，大煩，渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”；第70條“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也。當和胃氣，與調(diào)胃承氣湯”；第103 條“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。 嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之，則愈”；第185 條“本太陽病初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因而轉屬陽明也。 傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也”等是誤治后，邪傳他經(jīng)或成為合并證；更多的是誤治導致的各種“壞病”，即轉化為六經(jīng)證候以外的變化。 第16 條“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若汗、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。 ”提出了“壞病”的概念及其治療原則。

由上可知，太陽篇提綱癥后眾多的條文，按照太陽證本來的內(nèi)外聯(lián)系及其發(fā)生、發(fā)展、變化規(guī)律，從縱橫角度勾畫了一個立體的太陽證，亦即有著更豐富內(nèi)涵的太陽證。

3 太陽篇中的辯證思維內(nèi)涵

由抽象的太陽證到具體的太陽證，實際上是一個純理論概念在思維上向臨床具體概念回歸的過程。 其中蘊含著的最主要的辯證思維內(nèi)涵，就是辯證邏輯的主要規(guī)律和方法之一，即從抽象上升到具體的方法[2]。

所謂抽象，是將一個事物分別從廣度和深度及其不同層次的各方面抽取對象的共同點，并將其確定下來的方法；具體，則是把許多抽象規(guī)定按確定關系， 還原成與事物實際結構相同或相似的方法。從抽象上升到具體的方法，根據(jù)人類思維的一般過程， 以反映客觀對象不同方面的抽象規(guī)定為起點，依據(jù)事物的內(nèi)外聯(lián)系、結構及發(fā)展順序，按照一定的邏輯順序進行綜合，多方面、多關系、多層次、多階段揭示對象的深刻本質(zhì)，從而認識、把握事物發(fā)生、發(fā)展、變化規(guī)律。 《傷寒論》太陽篇，正是將太陽證提綱作為邏輯起點，依據(jù)太陽證自身及其與傷寒病其他五證、類似的病證、患病機體、誤診誤治的內(nèi)在聯(lián)系，以太陽證發(fā)生、發(fā)展、轉化為邏輯順序，從多角度論述了太陽證的本質(zhì)及其表現(xiàn)形式、治法方藥、轉歸預后等，展現(xiàn)出一個全體、全方面、全關系、全層次、全過程的具體的太陽證及其對應的辨治綜合體系。 掌握太陽篇中這種辯證思維的特點，其價值并不亞于掌握其具體內(nèi)容。 運用這一方法研究《傷寒論》乃至《金匱要略》，可能更好地掌握仲景傷寒、雜病辯治的完整體系與精髓。 當然，由于歷史條件的限制，仲景運用從抽象上升到具體的方法是自發(fā)的，不完善的，加之當時對疾病的認識也受到歷史、環(huán)境的局限，或者如后人對《傷寒論》進行多次整理編次等其他原因，太陽篇從抽象上升到具體的邏輯順序是不夠嚴謹?shù)模?對太陽證的認識也不完全，在運用現(xiàn)代辯證思維方法研究時，可以清楚地看到這些缺陷。

有著悠久歷史的中醫(yī)學，無論在理論還是在臨床早就運用了科學思維方法[3]。 然而，由于歷史的局限，中醫(yī)的傳統(tǒng)思維方法是原始的、樸素的，因而是不完善的，運用也多是自發(fā)的，由此產(chǎn)生了雙重效應。 如辯證思維方法的運用，一方面是中醫(yī)理論體系能夠形成與發(fā)展的重要原因；另一方面，當時思維方法的不完善也導致了理論體系的某些缺陷，阻礙了中醫(yī)學的進一步發(fā)展。 中醫(yī)要現(xiàn)代化，必須重視思維方法的完善與更新，除了發(fā)掘中醫(yī)特殊的思維方法以外，借鑒現(xiàn)代思維科學的成果仍不失為一條捷徑。

[1]蔡永敏，陳麗平，孫大鵬.《傷寒論》六經(jīng)病證知識分類體系研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30(1)：208-211.

[2]宋 榮，張大松.論辯證思維方法[J].重慶工學院學報（社會科學），2008，22（10）：83-85.

[3]呂愛平.論中醫(yī)辯證思維的內(nèi)涵與特點[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2009，15（7）：481.