夜間護理服務(wù)滿意度研究進展

楊雪嬌，劉義蘭 綜述；胡 嫦 審校

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 護理部，湖北 武漢 430022）

【文獻研究】

夜間護理服務(wù)滿意度研究進展

楊雪嬌，劉義蘭 綜述；胡 嫦 審校

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 護理部，湖北 武漢 430022）

夜間護理；滿意度；量表；夜間睡眠；生活護理；巡視和觀察；心理護理；護患比

住院患者有將近45%時間是由夜班護理人員照料，而大多數(shù)針對護理服務(wù)研究卻只集中在白天[1]。2010年，國家衛(wèi)計委頒發(fā)的《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（試行）[2]》中特級護理、一級護理的患者，晚間護理均增加了會陰護理、足部清潔。2011年頒布的《優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及考核細(xì)則》中，要求加強患者晨晚間護理[3]。晚間護理作為夜間護理的一部分，這種增加說明國家開始重視夜間護理服務(wù)。患者滿意度現(xiàn)已逐漸成為國內(nèi)外評價醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。通過滿意度調(diào)查，可以了解患者對所接受到護理服務(wù)的評價。護理服務(wù)滿意度不僅包括對白天服務(wù)滿意度，也包括對夜間服務(wù)的滿意度。很多患者是在夜間入院，夜間，正是護理人員相對疲倦的時候，夜間護理服務(wù)質(zhì)量直接影響患者在就醫(yī)中的主觀滿意度，關(guān)系到醫(yī)院的發(fā)展，甚至生存[4]。筆者就夜間護理的定義和分類、夜間睡眠、夜間生活護理、夜間巡視和觀察等內(nèi)容及相關(guān)量表的研究進展綜述如下。

1 概述

1.1 夜間護理的含義 夜間護理一詞最早源自17世紀(jì)的守夜人[1]。我國最早有文獻記載的是由同濟醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院梅俊國等在總護士長查房制中提到此概念[5]。夜間護理作為整體護理的一部分，其與白天護理的目的和目標(biāo)不同[1]，它旨在為患者提供最好的睡眠環(huán)境，促進舒適和安靜[6]?，F(xiàn)如今鮮有研究者對其進行定義，楊雪嬌等[7]將夜間護理定義為“夜班時段（18:00—8:00）護士為患者提供的護理服務(wù)”。

1.2 特征及分類 夜間護理的研究起步晚，發(fā)展慢。夜間護理的概念在1992年才傳入了倫敦的蓋伊醫(yī)院。那時夜間護理強調(diào)縮短患者等候時間,提供機會,盡可能地發(fā)揮夜間高級護理人員的技能[8]?，F(xiàn)階段，國內(nèi)外夜間護理服務(wù)主體由醫(yī)院、社區(qū)和服務(wù)公司三類共同承擔(dān)。發(fā)達國家醫(yī)療體制相對完善，社區(qū)和服務(wù)公司能承擔(dān)一部分夜間護理工作，可以較好地為患者和社區(qū)提供醫(yī)療和非醫(yī)療的照護，滿足其老齡化人口需求。我國改革開放以來，盡管市場經(jīng)濟的發(fā)展帶動了醫(yī)療體制的改革，但在這個國家主導(dǎo)衛(wèi)生行業(yè)醫(yī)療體制下，社區(qū)、居家護理還不完善，夜間護理工作重任大部分落在了公立大型醫(yī)院上。除此以外，按服務(wù)場所分有醫(yī)院夜間護理、社區(qū)夜間護理、居家夜間護理；按服務(wù)性質(zhì)分為醫(yī)療性護理和非醫(yī)療性照護；按服務(wù)對象分住院患者（包括大型醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院）、居家患者；按夜間護理滿意度的研究對象有護士與患者間、不同疾病患者間。

1.3 患者滿意度的含義 患者滿意度是評價護理質(zhì)量的重要手段，最早是由營銷學(xué)領(lǐng)域的顧客滿意度衍生而來的。不同研究者對其定義不同，如Donabedian將患者滿意度定義為：患者對護理服務(wù)質(zhì)量各方面評價，尤其是人際關(guān)系的過程[9]。Mrayyan則提出了一個操作性的概念，即護理服務(wù)滿足患者在照顧的藝術(shù)、技術(shù)質(zhì)量、物理環(huán)境、照顧的可獲得性和持續(xù)性、照顧的成果或效能的期望值的程度[10]。王桂蘭等[11]認(rèn)為，滿意度是指患者所期望的理想護理和其實際接受到的護理之間相符合的程度。

2 夜間護理滿意度的獲取方法和工具

2.1 調(diào)查方法 調(diào)查方法多樣，各有利弊。如按被調(diào)查對象包括的范圍，夜間護理滿意度調(diào)查以抽樣調(diào)查為主。按調(diào)查時間的連續(xù)性，經(jīng)常性調(diào)查和一次性調(diào)查皆有應(yīng)用，如瑞典Oléni等[12]和趙士宏等[13]連續(xù)選擇上夜班的護士，由被選中的夜班護士選擇住院患者參與調(diào)查，這種方法可以保證問卷回收率，但由于夜班可能有意識或無意識的選擇了滿意度較高的患者，容易導(dǎo)致信息偏倚；土耳其研究者在神經(jīng)內(nèi)科門診采取現(xiàn)場問卷調(diào)查[14]，研究了某一時間點的滿意度情況。按取得調(diào)查資料的具體方式，有報告法、直接調(diào)查法、詢問法、自填法、通訊法5種方法。Magnus等使用自填法，將問卷發(fā)放給調(diào)查的患者和護理人員進行填寫，并回收，Bailey[15]將問卷發(fā)給曾接受過社區(qū)夜間護理服務(wù)的患者，以及提供社區(qū)夜間護理服務(wù)的照顧者，由于其匿名性、廣泛性的特點，收集的數(shù)據(jù)更加真實可靠，但郵寄問卷存在回收率低、費時長、成本高等問題。

2.2 測量工具 滿意度測量工具的研究較早，但基本是關(guān)注白天的護理服務(wù)情況[16]，直至21世紀(jì)初才有研究者開始專門針對夜間護理的滿意情況研制量表。2002年，Johansson首次探索了測量夜間護理服務(wù)滿意度量表[12]。隨后與Magnus等合作繼續(xù)發(fā)展確立了夜間護理滿意度量表 （Night Nursing Care Instrument，NNCI）。在優(yōu)質(zhì)護理活動號召下，我國研究者趙士宏等也在該團隊的幫助下發(fā)展了中文版NNCI量表，用于測量我國夜間的優(yōu)質(zhì)護理觀點[13]。2003年，伴隨英國社區(qū)夜間護理服務(wù) （Community Night Nursing Service，CNNS）的蓬勃發(fā)展和建立[17]，促使Bailey等[15]也針對社區(qū)夜間護理進行了滿意度調(diào)查研究。

2.2.1 夜間護理服務(wù)滿意度量表 （Night Nursing Care Instrument，NNCI） 2003為了解患者與護士對夜間護理滿意度的觀點，瑞典Johansson在其未公開發(fā)表的碩士畢業(yè)論文中，首次探索了夜間護理滿意度測量量表。隨后與Magnus等人合作，進一步比較患者和護士對夜間護理滿意度評價差異。該測量工具由2份問卷組成：護士卷和患者卷。每份問卷又包括背景資料（性別和年齡），以及11條目的調(diào)查問題。量表含夜間護理干預(yù)、藥物干預(yù)和評價3個維度。評價方式采用Likert 5級評分法。2005年，Johansson等[18]采用因子分析法計算結(jié)構(gòu)效度，Cronbach’s α進行信度檢驗，結(jié)果顯示，量表有可靠的信效度，護士卷Cronbach’s α=0.85，患者卷Cronbach’s α=0.82。

2008年，我國研究者趙士宏等[13]經(jīng)瑞典專家Johansson授權(quán)使用后，經(jīng)5名專家翻譯為中文后，采用中文版問卷調(diào)查了哈爾濱某所三級甲等醫(yī)院內(nèi)、外、婦產(chǎn)、老年病科的護士和患者對夜間優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的觀點。盡管該量表翻譯結(jié)合了我國國情，但其構(gòu)建根源于西方文化和醫(yī)療背景，生搬硬套不足以體現(xiàn)和發(fā)現(xiàn)我國夜間護理的實際情況和特色，我國研究者應(yīng)在借鑒其工具的研究方法基礎(chǔ)上，構(gòu)建屬于自己的夜間護理測量工具。

NNCI的發(fā)展促進了各國對夜間護理的重視。2009年，土耳其研究者將NNCI成功運用于測量神經(jīng)外科門診患者就醫(yī)體驗中[14]。2012年，西班牙研究者進一步的信效度檢驗，將問卷通過翻譯、回譯、語義檢驗、主成分法分析結(jié)構(gòu)效度、單因素方差分析條目比較的方法，結(jié)果顯示，NNCI有良好的信效度：護士卷信度為0.91，患者卷信度為0.88[19]。

2.2.2 社區(qū)夜間護理服務(wù)滿意度 （Community Night Nursing Service，CNNS） 英國皇家護理學(xué)院（Royal College of Nursing）的Bailey[15]為了比較患者和照顧者對社區(qū)夜間護理服務(wù)滿意度差異，使用14條目調(diào)查問卷（改編自McKinley等的量表），通過郵寄問卷的方式，調(diào)查了37例患者、23名照顧者。調(diào)查內(nèi)容包括：非工作時間護理和電話咨詢、信息交流和管理、態(tài)度和及時性、總體夜間護理服務(wù)滿意度，評價方式采用Likert 5級評分法。這些調(diào)查對象被進一步細(xì)分為急性、慢性、絕癥患者和他們的照顧者，該量表總的Cronbach’s α信度系數(shù)為0.60，初次得分和重測得分有高度相關(guān)性。

3 夜間護理服務(wù)滿意度的現(xiàn)狀

國內(nèi)外對夜間護理滿意度研究中，夜間整體滿意度較高。盡管如此，也有研究者調(diào)查顯示：患者最不滿意幾種護理服務(wù)就包括夜間提供的護理服務(wù)[20]。夜間護理由于其急癥多、病情變化快，夜班人員神經(jīng)敏感性低等特點，加之夜間值班人員少和監(jiān)管力度不夠[21]，致使其存在許多問題，如夜間休息環(huán)境差、夜間睡眠質(zhì)量下降等，嚴(yán)重影響了夜間護理服務(wù)水平和患者的滿意度。

3.1 夜間睡眠質(zhì)量下降 多數(shù)患者在住院期間經(jīng)歷了睡眠干擾和睡眠質(zhì)量下降[22]。袁瓊婧等[23]研究發(fā)現(xiàn)，45.6%的住院患者存在睡眠質(zhì)量問題。良好的睡眠是身體健康的基礎(chǔ)條件，而給予患者理想的睡眠環(huán)境正是護士夜間護理服務(wù)的首要任務(wù)[24]。多項研究結(jié)果顯示，夜間休息的滿意度低[12-13，15]。這可能受到了環(huán)境、生理、心理因素的影響[25]。

3.1.1 環(huán)境因素 一方面，醫(yī)院病房的病床、空氣、聲音、光線等均是重要客觀影響因素。如加床患者對夜間休息環(huán)境就很不滿意[7]。另一方面，夜間護理活動也成為患者休息的主要干擾因素，Celik等[26]調(diào)查顯示：ICU的患者平均每人每晚有51次護理活動。巴西研究者Costa和Ceolim[27]的研究也顯示，護理服務(wù)占影響住院患者睡眠因素的33.3%。

3.1.2 生理因素 有些患者因為生理上的疼痛、呼吸困難或藥物作用，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降。

3.1.3 心理因素 患者對疾病的擔(dān)心是常見因素，其次擔(dān)心醫(yī)療費用、陌生環(huán)境孤獨感等也影響了患者的休息[28]。

3.2 輕視夜間生活護理 生活護理是護理服務(wù)的基礎(chǔ)項目，然而護理人員經(jīng)常容易忽略它。例如：郭燕紅等在對全國醫(yī)院患者滿意度的調(diào)查后提出，護理人員應(yīng)該提高基礎(chǔ)護理服務(wù)質(zhì)量來滿足患者的生理需求[29]。事實上，夜間護理生活護理同樣不令患者滿意。Magnus和趙士宏研究顯示，患者對夜間營養(yǎng)需求不滿意。這可能與患者對飲食需求較高有關(guān)，醫(yī)院提供的菜式少、味道差，加之患者因疾病原因食欲差有關(guān)。其次，文化習(xí)俗不同。中國人更愿意其家人幫助自己，而國外家屬不可以留院照看，生活護理均有護工完成。第三，護理人員的觀點。護理人員錯誤的認(rèn)為治療比護理更重要[13]。盡管住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目中強調(diào)了夜間生活護理重要性，但沒有得到應(yīng)有的重視。

3.3 缺少夜間巡視和觀察 夜間護理安全是整個夜間護理服務(wù)最重要的部分，與護理服務(wù)有關(guān)的患者安全事件會導(dǎo)致患者受傷、延誤診斷和治療、失血，甚至死亡等結(jié)果[30]。夜間巡視和觀察是保障夜間安全和降低風(fēng)險的好方法。NNCI這一維度的患者滿意度很低，而中文版NNCI滿意度卻較高，這可能與護理人員的數(shù)量等有關(guān)。發(fā)達國家如澳大利亞，盡管法律上規(guī)定了安全夜間護患比，但其高達1:8左右的護患比仍然不能滿足其民眾需求。我國夜間護患比高達 1:（15～30）[31]，但夜間滿意度仍然較高，這與患者對其服務(wù)期待值高低有關(guān)。經(jīng)濟水平發(fā)達的國家，患者對夜間護理服務(wù)值的期待自然要高于發(fā)展中國家。

3.4 夜間心理護理需求大 夜間與白天不同，患者很容易經(jīng)歷孤獨、無助和害怕感，也是醫(yī)院自殺最薄弱的階段[32]，因此，患者夜間更需要心理安慰和支持。Hanson[33-34]做了2次關(guān)于腫瘤科的試點研究，其中，心理護理工作經(jīng)常被忽略這種態(tài)度危害了癌癥患者的持續(xù)護理。Bailey[15]認(rèn)為，就社區(qū)夜間護理整體而言，臨終患者的滿意度最低，可能與夜班護士更注重于疾病護理的物理方面而不是心理方面有關(guān)。這與Mcilfatrick和Curran[35]的研究一致。歐美國家社區(qū)護理和老年護理發(fā)展迅速，慢性疾病患者通常向社區(qū)尋求治療和護理,心理需求在社區(qū)夜間護理中尤其顯得突出和重要。

3.5 夜間護患比不合理 夜班護士少，患者多，不協(xié)調(diào)的護患比嚴(yán)重影響了夜間護理操作、巡視、觀察、生活護理、心理護理等相關(guān)護理質(zhì)量，也影響了患者滿意度[36]。美、澳等發(fā)達國家對夜間護患比均有明文規(guī)定，且由法律保障實施，如維多利亞的法律規(guī)定不同級別夜間安全護患比例[37]，其地區(qū)一般醫(yī)院的內(nèi)/外科夜班護患比須達到1:8。在中國大陸《2012年推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案》[38]中規(guī)定了普通病房、ICU、PICU 的護患比例分別是 0.4:1、（2.5～3）:1、（1.5～1.8）:1，卻還沒有制定安全的夜間護患比例。我國臺灣研究者Chiou-Fen Lin調(diào)查了各國夜間護患比現(xiàn)況，與發(fā)達國家相比，臺灣夜班護患比是其2倍以上，而大陸夜間實際護患比高于中國臺灣。

3.6 其他 除了夜間睡眠、安全等因素外，夜班護士的素質(zhì)、操作水平及醫(yī)院管理也對夜間護理質(zhì)量有一定的影響。如夜間護理工作中存在護理措施不到位、病情觀察不及時準(zhǔn)確等問題[39]；夜班護士年輕，自身管理差、綜合技術(shù)及業(yè)務(wù)素質(zhì)不足等原因，也影響夜間護理服務(wù)質(zhì)量[40]。故建議護理管理者和醫(yī)院管理者應(yīng)重視如何改善夜間護理質(zhì)量[41]。

4 展望

隨著優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作的開展，“以病人為中心”的工作理念逐步深入人心，為了不斷提高護理工作的效率，緊緊圍繞病人的需求改善工作質(zhì)量，除了要提高白天的護理水平外，更需要提升夜間護理服務(wù)質(zhì)量。綜合國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，未來可從以下方面開展工作：（1）夜間護理服務(wù)總體滿意度高，但護士和患者對其看法有差異，還有很多需要改進的地方；（2）夜間生活護理、安全護理、心理護理相對欠缺，需要大力加強夜間基礎(chǔ)護理和人文關(guān)懷；（3）我國亟需建立中國文化背景下的夜間護理滿意度量表，用于廣大醫(yī)院進行夜間護理質(zhì)量檢測。

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A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.22.020

2015-05-09

楊雪嬌（1989-），女，湖北荊門人，碩士，護師。

胡 嫦（1960-），女，湖北武漢人，本科學(xué)歷，副主任護師，碩士研究生導(dǎo)師。

陳伶俐]