懸雍垂腭咽成形術(shù)對OSAHS患者語音的影響

丹靜靜陶樹東黃永望

·臨床研究·

懸雍垂腭咽成形術(shù)對OSAHS患者語音的影響

丹靜靜1陶樹東1黃永望2

目的 探討懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者發(fā)聲功能和口鼻共鳴功能的影響。方法 對30例確診為OSAHS的成年男性患者行UPPP手術(shù)，分別在術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后3月時通過多維嗓音分析軟件、線性預(yù)測譜、鼻流計檢測等方法，客觀評估其發(fā)聲功能和口鼻共鳴功能。結(jié)果 術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后3月患者的嗓音基頻（F0）、頻率微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）、諧噪比（NHR）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1周時元音／a／、／i／、／u／的F1、F2與術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3月時元音／i／的F1、F2及元音／u／的F1與術(shù)前差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但元音／a／的F1、F2及元音／u／的F2較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1周時非鼻音句、口鼻音句、鼻音句的鼻音率與術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3月時非鼻音句、口鼻音句的鼻音率較術(shù)前差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但鼻音句的鼻音率較術(shù)前略有升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 UPPP手術(shù)對OSAHS患者的發(fā)聲功能無明顯影響，但對口鼻共鳴功能有輕微影響；對職業(yè)用嗓者行UPPP手術(shù)需慎重。

懸雍垂腭咽成形術(shù)； 嗓音； 共振峰； 鼻音率

懸雍垂腭咽成形術(shù)（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）是治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的經(jīng)典術(shù)式，臨床應(yīng)用最為廣泛。該手術(shù)通過切除部分肥厚低垂的軟腭組織、粗長的懸雍垂及肥大的扁桃體，增加軟腭、扁桃體窩與咽后壁之間的空隙，擴(kuò)大咽腔前后徑及左右徑，減少睡眠期間上呼吸道的阻力，為氣體的順利進(jìn)出創(chuàng)造條件。UPPP手術(shù)改變了咽腔的大小和形狀，必然引起聲道共鳴腔結(jié)構(gòu)和形態(tài)發(fā)生不同程度的改變，理論上將影響聲道共鳴作用，進(jìn)而影響患者嗓音的音質(zhì)和音色，影響術(shù)后發(fā)聲質(zhì)量。本研究擬通過客觀評估OSAHS患者UPPP前后的發(fā)聲功能及口鼻共鳴功能，探討UPPP手術(shù)對患者發(fā)聲功能和口鼻共鳴功能的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象 以2010年6月至2012年1月經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉科確診的OSAHS患者30例為研究對象，均為男性，年齡26～60歲，平均44.70±8.92歲，體重指數(shù)（BMI）25.35～34.48 kg／m2，平均29.98±2.49 kg／m2。病程3～15年，呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）為29.2～64.6次／小時，平均43.7±10.8次／小時，最低動脈血氧飽和度（LSaO2）60%～82%，平均69.3±7.3%。

入選標(biāo)準(zhǔn)：所有入選患者智力正常，發(fā)育正常，符合中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)會廈門會議（2009年）制定的OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，且經(jīng)Muller試驗確認(rèn)阻塞平面主要在口咽-軟腭平面。會講漢語普通話，不是來自／n／、／l／不分的方言區(qū)，未經(jīng)過專業(yè)發(fā)聲訓(xùn)練及歌唱訓(xùn)練等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)血液、心臟等全身系統(tǒng)疾病及其它手術(shù)禁忌癥的患者；有長期酗酒、濫用藥物史和3個月內(nèi)服用過影響精神和神經(jīng)系統(tǒng)藥物的患者。

1.2 UPPP手術(shù)方法 所有患者均在氣管插管全身麻醉下行UPPP手術(shù)。采用美國Arthor Care公司生產(chǎn)的CoblatorⅡ型耳鼻咽喉科低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)，選擇EVac 70刀頭，切割能量選擇“7檔”，凝血能量選擇“3檔”；觸診軟腭與咽后壁接觸點(diǎn)為最高點(diǎn)，以等離子刀切開軟腭粘膜，切口向外下延長切開腭舌弓，向內(nèi)側(cè)延長至懸雍垂根部并折返向下切開腭咽弓；切除部分軟腭組織，消融腭帆間隙脂肪組織直至暴露扁桃體上極，緊貼其被膜切除雙側(cè)扁桃體；于軟腭與咽腭弓移行處切開部分組織，切口前后緣粘膜及肌層均間斷、對位縫合，同法處理對側(cè)；切除懸雍垂末端1／3，“8”字縫合斷端。手術(shù)均由同一小組人員完成，術(shù)后常規(guī)予抗生素靜脈點(diǎn)滴3～5天以預(yù)防感染，術(shù)后第七天傷口拆線、出院。

1.3 發(fā)聲功能及口鼻共鳴功能評估 測試材料為含鼻輔音成分不同的三個語句，分別為：“我和爸爸吃西瓜”（非鼻音句，鼻輔音為0%）、“我和媽媽喝牛奶”（口鼻音句，鼻輔音為57%，接近于日常對話的音素成分）、“媽媽、妹妹和奶奶喝牛奶”（鼻音句，鼻輔音為80%，特點(diǎn)是大量的鼻輔音存在）［2］。所有入選患者于術(shù)前3天、術(shù)后1周及術(shù)后3月分別行發(fā)聲功能和口鼻共鳴功能的客觀評估。

1.3.1 發(fā)聲功能評估方法 采用美國KAY公司的CSL4500型系統(tǒng)采集聲音樣本。測試的背景噪聲≤40 dB A，患者取正坐位，麥克風(fēng)距唇部15 cm，并與水平線呈30°角。囑患者平穩(wěn)發(fā)元音／a／持續(xù)4秒，聲強(qiáng)控制在55～65 d B SPL，選取聲學(xué)樣本中最穩(wěn)定的時段約1～2秒，由MDVP軟件分析基頻（average fundamental frequency，F(xiàn)0）、頻率微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer），噪諧比（noise-toharmonic ratio，NHR）。測試者及分析者均為同一人。

1.3.2 口腔共鳴功能評估方法 采用美國KAY公司的CSL4500型系統(tǒng)采集聲音樣本。測試的背景噪聲≤40 d B A?；颊呷≌唬溈孙L(fēng)距唇部15 cm，與水平線呈30°角。囑患者平穩(wěn)發(fā)元音／a／、／i／、／u／各持續(xù)4秒，發(fā)元音／a／時舌位于中央，舌尖稍離下齒背，舌面中部稍隆起，處于舌低位；發(fā)元音／i／時舌頭前伸，舌尖抵住下齒背，舌前部隆起；發(fā)元音／u／時舌頭后縮，舌后部隆起。聲強(qiáng)控制在55～65 dB SPL，選取聲音樣本中最穩(wěn)定的時段約1～2秒，由LPC分析第一共振峰（formant 1，F(xiàn)1）、第二共振峰（formant 2，F(xiàn)2）。測試者及分析者均為同一人。

1.3.3 鼻腔共鳴功能評估方法 采用美國Kay公司的NasometerⅡ6450型鼻流計進(jìn)行鼻腔共鳴功能評估。測試的背景噪聲≤40 d B?；颊呷≌?，戴上頭套，將隔音板垂直面部置于上唇與前鼻孔之間，緊貼皮膚，阻止氣流通過，并使上下麥克風(fēng)位于面部正中線處。要求患者用平時說話的音調(diào)和響度朗讀測試材料，每個語句重復(fù)朗讀三次，間隔1秒，將每個語句三次測得的平均鼻音率的均值作為其測試結(jié)果，如果測試語句的平均鼻音率與其他兩次有明顯差異（±20%），立即重新錄該句。測試者及分析者均為同一人。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件包對手術(shù)

前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗，對于正態(tài)分布的資料，手術(shù)前后的數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，顯著性差異水平取α＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 UPPP手術(shù)效果及并發(fā)癥 住院期間有1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)少許滲血，予壓迫后血止，1例患者術(shù)后兩天內(nèi)飲水偶有鼻返流，于術(shù)后1周內(nèi)消失。余患者均無感染、出血、吞咽困難、鼻返流及其他并發(fā)癥。

術(shù)后3月左右復(fù)診時，所有患者睡眠打鼾、呼吸暫停和白天嗜睡等癥狀較術(shù)前有明顯改善。1例患者有咽部異物感，2例覺咽干，5例扁桃體Ⅲ°肥大患者自訴聲音略有改變，如：原有輕微含糖音消失，發(fā)音清晰度較術(shù)前提高；其余病例均無自覺嗓音變化、鼻音加重、進(jìn)食或飲食返流等癥狀。

2.2 手術(shù)前后發(fā)聲功能評估結(jié)果 手術(shù)前后F0、jitter、shimmer、NHR值變化見表1，經(jīng)配對樣本t檢驗，術(shù)后1周F0、jitter、shimmer、NHR值與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3月時，上述指標(biāo)與術(shù)前相比差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 手術(shù)前后發(fā)聲功能評估比較（±s）

表1 手術(shù)前后發(fā)聲功能評估比較（±s）

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2.3 手術(shù)前后口腔共鳴功能評估 手術(shù)前后元音／a／、／i／、／u／的F1、F2變化見表2。經(jīng)配對樣本t檢驗，術(shù)后1周與術(shù)前比較，元音／a／、／i／、／u／的F1、F2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3月與術(shù)前比較，元音／a／的F1、F2較術(shù)前升高（P值分別為0.038，0.009），元音／i／的F1、F2較術(shù)前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），元音／u／的F1較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），F(xiàn)2較術(shù)前升高（P＝0.046）。

表2 手術(shù)前后元音／a／、／i／、／u／的F1、F2比較（Hz，±s）

表2 手術(shù)前后元音／a／、／i／、／u／的F1、F2比較（Hz，±s）

注：*與術(shù)前比較，P＜0.05

測試時間／a／F1 F2／i／F1 F2／u／F1 F2術(shù)前724.87±187.89 1 208.95±284.98 328.86±71.882 046.71±455.63 336.98±56.93 692.12±130.15術(shù)后1周714.21±183.25 1 243.10±182.82 340.92±66.01 2 092.11±518.96 340.79±60.95 733.43±152.52術(shù)后3月795.90±179.86*1 353.02±251.26*314.83±66.52 2 254.68±423.88 326.89±58.60 740.74±140.92*

2.4 手術(shù)前后鼻腔共鳴功能評估 手術(shù)前后非鼻音句、口鼻音句、鼻音句的鼻音率變化見表3。經(jīng)配對樣本t檢驗，術(shù)后1周與術(shù)前比較，非鼻音句、口鼻音句、鼻音句的鼻音率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3月與術(shù)前比較，術(shù)后鼻音句的鼻音率較術(shù)前增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.021），非鼻音句、口鼻音句的鼻音率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 手術(shù)前后非鼻音句、口鼻音句、鼻音句的鼻音率比較（%，±s）

表3 手術(shù)前后非鼻音句、口鼻音句、鼻音句的鼻音率比較（%，±s）

注：*與手術(shù)前比較，P＜0.05

測試時間非鼻音句口鼻音句鼻音句術(shù)前18.43±5.01 36.47±7.56 54.50±9.14術(shù)后1周18.03±5.09 35.13±9.45 52.80±10.57術(shù)后3月19.40±5.47 39.10±11.72 59.93±9.23*

3 討論

隨著社會生活的變化，人們對社會交往、溝通和交流的要求越來越高，嗓音質(zhì)量直接影響個人形象，甚至職業(yè)選擇和人生道路。因此，對于臨床醫(yī)師來說，除了要關(guān)注UPPP手術(shù)治療OSAHS的療效外，還應(yīng)關(guān)注其對患者嗓音的影響。國內(nèi)外有關(guān)UPPP手術(shù)對患者嗓音影響的研究結(jié)論不一，Tewary和Cable報道患者的嗓音F0術(shù)后較術(shù)前降低［3］，Brosch等［4］則發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者嗓音F0升高了10 Hz，但是也有其他學(xué)者認(rèn)為手術(shù)前后的患者嗓音F0無顯著差異［5～7］。文中結(jié)果顯示，本組OASHA患者行UPPP手術(shù)前后F0、jitter、shimmer、NHR均無顯著改變，可見UPPP未涉及到喉部的解剖結(jié)構(gòu)，不會影響聲帶振動頻率、周期性、波幅及聲門閉合功能，故對患者的發(fā)聲功能無明顯影響。

共振峰是評價口腔共鳴功能的一個重要客觀指標(biāo)，由聲道的長度和形狀決定，而聲道的形狀則通過舌的位置、下頜運(yùn)動、唇形來調(diào)節(jié)。不同元音的F1、F2與舌位有關(guān)，F(xiàn)1主要與舌位高低相關(guān)，舌位升高，F(xiàn)1減小，舌位降低，F(xiàn)1升高；F2則主要與舌位的前后有關(guān)，當(dāng)舌向前運(yùn)動時，F(xiàn)2增大，舌向后運(yùn)動時，F(xiàn)2減小。相當(dāng)一部分學(xué)者研究認(rèn)為UPPP手術(shù)前后患者發(fā)元音的F1、F2均無顯著差異［5，8］；而Brosch等［4］檢測了12名OSAHS患者行UPPP手術(shù)前后發(fā)聲的共振峰，發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)元音／o／和／u／的F2顯著降低；然而Nakai等［9］對12名患者手術(shù)前后的檢測顯示術(shù)后發(fā)元音／e／的F1、F2均明顯降低，發(fā)元音／u／的F1、F2則明顯升高。本組對象術(shù)后1周發(fā)元音／a／、／i／、／u／的F1、F2與術(shù)前相比無顯著性差異，可能是F1和F2主要與發(fā)音時舌的位置相關(guān)，而UPPP未改變舌的形狀和位置，故F1、

F2與術(shù)前比較無明顯變化；術(shù)后3月時發(fā)元音／a／的F1、F2及發(fā)元音／u／的F2較術(shù)前升高，可能是與UPPP切除了部分軟腭，軟腭位置明顯上移，舌位受軟腭上抬的影響，位置相對變低、前移有關(guān)。此外，本組對象發(fā)元音／i／的F1、F2及發(fā)元音／u／的F1較術(shù)前無升高，可能是因為發(fā)元音時口咽腔之間會形成一個狹窄帶，所發(fā)的元音不同狹窄帶形成的位置不同，發(fā)元音／a／時狹窄帶在舌根與懸雍垂之間，發(fā)元音／u／時，狹窄帶位于舌背后部與軟腭前部之間，發(fā)／i／元音時在舌背前方與硬腭之間形成狹窄帶；UPPP手術(shù)中部分懸雍垂和扁桃體組織的切除對發(fā)元音／a／及／u／影響較大，而對／i／音影響較小，也可能與樣本量不夠，尚不足以全面反映共振峰的變化有關(guān)。

鼻音率（nasalance scores）可用于客觀評估鼻腔共鳴功能。Abu等［5］對27例OSAHS患者行UPPP手術(shù)前后的鼻音率進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示手術(shù)前后患者鼻音率無顯著差異。本研究中患者術(shù)后均未訴出現(xiàn)鼻音或原有鼻音加重，術(shù)后1周時，患者非鼻音句、口鼻音句、鼻音句的鼻音率較術(shù)前均無明顯差異，術(shù)后3月時非鼻音句、口鼻音句的鼻音率較術(shù)前亦無明顯差異，和Van Lierde等［10］和Greene等［11］的研究結(jié)果一致。這可能是本研究手術(shù)切除范圍限制在粘膜層，不涉及肌層，手術(shù)不僅完整保留了腭帆張肌和腭帆提肌，而且保留了懸雍垂組織，對軟腭關(guān)閉鼻咽腔的功能影響較小。而患者術(shù)后3月時鼻音句的鼻音率較術(shù)前略有升高，但仍在正常參考值范圍之內(nèi)［12］，考慮可能與手術(shù)解除了肥大扁桃體等增生組織對氣流傳遞至鼻腔的阻礙有關(guān)。因此，在UPPP手術(shù)中，應(yīng)盡可能掌握好軟腭切除范圍，盡量保留懸雍垂組織，以避免影響鼻腔共鳴功能。

綜上所述，UPPP手術(shù)對患者的發(fā)聲功能無明顯影響，但手術(shù)改變了咽腔的大小和形狀，使聲道共鳴腔的結(jié)構(gòu)和形態(tài)有所改變，對患者的口鼻共鳴功能有一定影響；對于職業(yè)用嗓者行UPPP手術(shù)應(yīng)慎重，且術(shù)前必須告知手術(shù)對語音改變有影響的可能性。

1 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會咽喉學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44：95.

2 黃昭鳴，杜曉新.言語障礙的評估與矯治［M］.上海：華東師范大學(xué)出版社，2006.89～90.

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5 Abu Elella MY，Eldin HE，Malki KH，et al.Effect of classic uvulopalatopharyngoplasty and laser-assisted uvulopalatopharyngoplasty on voice acoustics and speech nasalance［J］. Ann Saudi Med，2010，30：459.

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10 Van Lierde KM，Van Borsel J，Moerman M，et al.Nasalance，nasality，voice，and articulation after uvulopalatopharyngoplasty［J］.Laryngoscope，2002，112：873.

11 Greene JS，Zipfel TE，Harlor M.The effect of uvulopalatopharyngoplasty on the nasality of voice［J］.J Voice，2004，18：423.

12 丹靜靜，黃永望，陳磊.正常成人漢語普通話鼻音率的參考值研究［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2012，20：108.

（2014-07-30收稿）

（本文編輯 李翠娥）

The Effect of Uvulopalatopharyngoplasty on Voice in Patients with OSAHS

Dan Jingjing*，Tao Shudong，Huang Yongwang
（*Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Tianjin Third Central Hospital，Tianjin，300170，China）

Objective To study the impact of changes in the pharynx on the vocal functions and resonance functions to evaluate the effects of UPPP on voice and in order to provide a reference for the selection of UPPP surgery population.Methods The 30 male adult patients who underwent UPPP surgery were recorded pre-surgery，1 -week post-surgery and 3-month post-surgery speech.Then the multi-dimensional voice program（MDVP），linear prediction coding（LPC），the NasometerⅡ（model 6450）were used to evaluate the vocal functions，the oral resonance functions and the nasal resonance function.Results F0，jitter，shimmer，and NHR were unchanged from the pre-surgery to the post-surgery condition.One week after the surgery，F(xiàn)1，F(xiàn)2 of／a／，／i／and／u／were unchanged（P＞0.05）.Three months after surgery，F(xiàn)1，F(xiàn)2 of the vowel／a／and F1 of the vowel／u／were remained essentially unchanged（P＞0.05）；while the frequency of F1，F(xiàn)2 of the vowel／a／and of F2 of the vowel／u／were significantly higher compared to pre-surgery values（P＜0.05）.One week after the surgery，the nasalance scores of the oral sentence，the oranasal sentence，and the nasal sentence were unchanged（P＞0.05）.Three months after surgery，the nasalance scores of the oral sentence and the oranasal sentence were unchanged（P＞0.05）；while the nasalance scores of the nasal sentence were significantly higher compared to pre-surgery values（P＜0.05）.Conclusion UPPP doses not affect the vocal function.But it might have a certain effect on resonance function，demonstrated by the change of several formant frequency and nasalance.UPPP in all professional voice users should be cautious.Such patients who want to undergo UPPP must be informed of this potential modification of the voice after sursery.

Uvulopalatopharyngoplasty； Voice； Formant； Nasalance scores

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.03.014

時間：2015-3-3 14：38

R766.9

A

1006-7299（2015）03-0269-04

1 天津市第三中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，天津市人工細(xì)胞重點(diǎn)實驗室（天津 300170）； 2 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

丹靜靜，女，回族，河南人，住院醫(yī)師，碩士，主要研究方向：嗓音基礎(chǔ)與言語疾病。

陶樹東（Email：taoshudong@sina.com）

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150303.1438.007.html