嗓音訓(xùn)練治療聲帶小結(jié)的療效觀察△

李艷葛平江彭莉佳盛曉麗許咪咪任慶宜陳少華

·臨床研究·

嗓音訓(xùn)練治療聲帶小結(jié)的療效觀察△

李艷1，2葛平江1彭莉佳2盛曉麗1許咪咪1任慶宜1陳少華1

目的 探討嗓音訓(xùn)練對聲帶小結(jié)患者發(fā)聲障礙的治療效果。方法 對21例聲帶小結(jié)患者進(jìn)行嗓音訓(xùn)練，包括嗓音教育和發(fā)聲訓(xùn)練，根據(jù)“呼吸-發(fā)聲-共鳴”平衡原理，采用喉部按摩、無聲練習(xí)及發(fā)大開口咽音的訓(xùn)練方法，每周訓(xùn)練一次，每次1～2小時(shí)，共5次。訓(xùn)練前后對患者進(jìn)行嗓音障礙指數(shù)量表（VHI）評估、GRBAS評估、動態(tài)喉鏡檢查、空氣動力學(xué)檢測、計(jì)算機(jī)嗓音聲學(xué)分析，比較治療前后評估結(jié)果。結(jié)果 21例患者治療后VHI評分總分（29.48±21.21分）明顯低于治療前（52.95±24.30分）（P＜0.01）；GRBAS評分中總嘶啞度G（0.67 ±0.76）明顯低于訓(xùn)練前（1.88±1.05）（P＜0.01），粗糙聲R（0.52±0.58）明顯低于訓(xùn)練前（1.36±0.55）（P＜0.01）；治療后動態(tài)喉鏡檢查患者聲帶閉合、運(yùn)動的對稱性、粘膜波、振動規(guī)律性均改善（P＜0.01）；3例患者聲帶小結(jié)完全消失，13例患者聲帶小結(jié)縮小，5例與治療前比較無明顯變化；最長發(fā)聲時(shí)間也由治療前的8.87±3.75秒變?yōu)橹委熀蟮?2.54±3.68秒（P＜0.01）；治療后嗓音的頻率微擾、振幅微擾、噪諧比（分別為0.18%±0.08%、2.10%±0.98%、0.0034±0.0022 dB）均明顯低于治療前（分別為0.43%±0.31%、4.55%±1.80%、0.0184± 0.028 dB）（P＜0.01或0.05）。結(jié)論 嗓音訓(xùn)練對聲帶小結(jié)患者發(fā)聲障礙有良好的治療效果。

聲帶小結(jié)； 嗓音訓(xùn)練； 嗓音評估

聲帶小結(jié)形成的原因主要為濫用嗓音或長期用嗓不當(dāng)，另外，不注意嗓音衛(wèi)生保健也是其病因之一［1］，國外對聲帶小結(jié)的治療以保守治療為主，包括嗓音訓(xùn)練和藥物治療［2］；國內(nèi)對于聲帶小結(jié)患者的嗓音訓(xùn)練方法各有千秋，療效評估方法也有所不同。本研究結(jié)合呼吸-發(fā)音-共鳴平衡原理，對聲帶小結(jié)患者進(jìn)行嗓音訓(xùn)練，并通過不同的嗓音分析評估方法評價(jià)療效，探討嗓音訓(xùn)練治療聲帶小結(jié)的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2011年11月～2013年10月經(jīng)廣東省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科確診的21例聲帶小結(jié)患者為研究對象，均為女性，年齡18～55歲，平均32±8歲。病程0.5～3年，平均1.81±0.84年。均表現(xiàn)為聲音嘶啞，說話費(fèi)力，均排除了伴其他呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、聽力障礙、胃酸反流，排除有吸煙史及妊娠期的患者。所有患者均自愿參加嗓音訓(xùn)練治療。

1.2 嗓音治療方法 嗓音治療包括嗓音衛(wèi)生教育和嗓音訓(xùn)練。嗓音衛(wèi)生教育方法：利用喉模型簡要介紹發(fā)聲器官的解剖、發(fā)聲原理及用嗓衛(wèi)生。嗓音訓(xùn)練以小組面授形式進(jìn)行，每次3～5人，每周一次，一次1～2小時(shí)，共5次；根據(jù)“呼吸-發(fā)音-共鳴”平衡原理進(jìn)行嗓音訓(xùn)練［3］，包括：喉部按摩、無聲練習(xí)和發(fā)大開口咽音。喉部按摩主要以放松喉外肌為主、無聲練習(xí)包括抬頭張嘴、推舌骨、深呼吸訓(xùn)練、發(fā)大開口咽音的方法與要求是：右手拇指與食指置于甲狀軟骨和舌骨之間，兩手指往上用力將舌骨后部抬高，張大嘴，舌體伸出口腔并放松，軟腭提起，咽后壁堅(jiān)挺，以橫膈膜推動氣息的力量，在感到舒服的音區(qū)內(nèi)輕松而又有力地發(fā)出／?／延長音，反復(fù)練習(xí)直至發(fā)音音色最好且發(fā)音時(shí)間最長。要求患者對平時(shí)練習(xí)內(nèi)容做筆記，每次小組練習(xí)時(shí)均先復(fù)習(xí)上次練習(xí)內(nèi)容，糾正患者練習(xí)的偏差，再教新內(nèi)容。

1.3 嗓音評估方法 嗓音治療前后對21例患者進(jìn)行GRBAS評估、嗓音障礙指數(shù)量表（voice handicap index，VHI）評估、動態(tài)喉鏡檢查、最長發(fā)聲時(shí)間（maximum phonation time，MPT）測試和嗓音聲學(xué)分析。

1.3.1 GRBAS評估 由兩位資深嗓音訓(xùn)練師進(jìn)行GBRAS評估，記錄總嘶啞度（G）、粗糙聲（R）、氣息聲（B）、無力聲（A）及緊張聲（S），取兩人各項(xiàng)打分的平均值作為患者最終得分，并對兩位嗓音訓(xùn)練師的評分做一致性分析。

1.3.2 VHI評估 患者在嗓音訓(xùn)練前后均填寫嗓音障礙指數(shù)量表（VHI-30問）［4］，計(jì)算各項(xiàng)得分和總分。

1.3.3 動態(tài)喉鏡檢查 收集所有患者治療前后動態(tài)喉鏡視頻錄像，由2位資深醫(yī)師分別對每例患者治療前后的動態(tài)喉鏡檢查指標(biāo)評分［5］，包括聲帶閉合、聲帶粘膜波、對稱性、振動規(guī)律性；聲帶閉合情況分為1～5分，1分為閉合緊，5分為完全閉合不了；聲帶粘膜波分為1～5分，1分為正常，5分為完全沒有粘膜波；對稱性1～4分，1分為正常，4分為振動總不對稱；振動周期規(guī)律性分為1～4分，1分為正常，4分為總是不規(guī)律。取兩位檢查者各項(xiàng)評分的平均值作為患者最終得分，并進(jìn)行一致性分析。

1.3.4 最長發(fā)聲時(shí)間測試 測試患者的最大音量最長發(fā)聲時(shí)間（maximum loudest phonation time，MLPT）：患者盡量吸氣后持續(xù)發(fā)元音／a／三次，要求用最大音量和盡量長的發(fā)聲時(shí)間，取發(fā)聲時(shí)間最長的一次時(shí)間為結(jié)果［6］。

1.3.5 嗓音聲學(xué)分析 采用PRAAT4.3版測試系統(tǒng)，Shure8麥克風(fēng)，在背景噪聲低于30 dB A的環(huán)境中測試，患者連續(xù)發(fā)元音／a／三次，采樣后通過PRAAT 4.5軟件分析得出頻率微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）、噪諧比（noise harmonic ratio，NHR）值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用軟件SPSS17.0對正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，對偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，比較治療前后的差異。主觀檢測的可靠性分析：對正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用pearson相關(guān)分析和t檢驗(yàn)，對偏態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Spearman相關(guān)分析和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后GRBAS評估和動態(tài)喉鏡檢查 由表1可見，嗓音訓(xùn)練后患者的嗓音總嘶啞度（G）、粗糙聲聽感知（R）得分均較訓(xùn)練前下降（P＜0.05）；而氣息聲、無力聲、緊張聲在訓(xùn)練前后無顯著差異（P＞0.05）。

GRBAS中主要指標(biāo)是GRB，三者的r值均接近1（P＜0.05）（表2），兩位聽評委的評分進(jìn)行秩和檢驗(yàn)后，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

由表3可見，嗓音訓(xùn)練后患者的聲門閉合情況、聲帶運(yùn)動的對稱性、聲帶粘膜波、聲帶振動的規(guī)律性均較治療前有所改善（P＜0.01）。嗓音訓(xùn)練結(jié)束后，

21例中有3例聲帶小結(jié)消失，13例患者聲帶小結(jié)變小，另外5例聲帶小結(jié)大小沒有明顯變化。兩位評委動態(tài)喉鏡檢查的相關(guān)性一致性很高，4項(xiàng)指標(biāo)相關(guān)r值均接近1（均為P＜0.01）（表4）。

2.2 嗓音訓(xùn)練前后VHI評估結(jié)果 嗓音訓(xùn)練后VHI各項(xiàng)得分（包括功能、生理、情感）和總分均較嗓音訓(xùn)練前明顯下降（P＜0.01）（表5）。

表1 嗓音訓(xùn)練前后GRBAS各項(xiàng)評分（分，±s）

表1 嗓音訓(xùn)練前后GRBAS各項(xiàng)評分（分，±s）

注：*與嗓音訓(xùn)練前比較，P＜0.05

評估時(shí)間G（總嘶啞度）R（粗糙聲）B（氣息聲）A（無力聲）S（緊張聲）嗓音訓(xùn)練前1.88±1.05 1.36±0.55 0.33±0.50 0.14±0.35 0.05±0.22嗓音訓(xùn)練后0.67±0.76*0.52±0.58*0.11±0.31 0.02±0.10 0.00±0.00

表2 兩位聽評委對GRB評分的相關(guān)性分析

表3 嗓音訓(xùn)練前后動態(tài)喉鏡各項(xiàng)觀察指標(biāo)評分比較（分，±s）

表3 嗓音訓(xùn)練前后動態(tài)喉鏡各項(xiàng)觀察指標(biāo)評分比較（分，±s）

注：與嗓音訓(xùn)練前比較，*P＜0.05，**P＜0.01

評估時(shí)間聲門閉合聲帶運(yùn)動對稱性聲帶粘膜波聲帶振動規(guī)律性嗓音訓(xùn)練前3.52±1.33 1.74±0.62 2.16±0.74 1.95±0.70嗓音訓(xùn)練后2.30±1.20*1.07±0.55**1.50±0.82**1.55±0.76**

表4 兩位動態(tài)喉鏡評委對同一圖像評估得分的相關(guān)性

表5 嗓音訓(xùn)練前后VHI評分比較（分，±s）

表5 嗓音訓(xùn)練前后VHI評分比較（分，±s）

注：*與訓(xùn)練前比較，P＜0.01

評估時(shí)間功能生理情感總分嗓音訓(xùn)練前15.23±7.96 23.57±8.80 14.00±9.34 52.95±24.30嗓音訓(xùn)練后9.05±7.54*12.95±8.15*7.33±7.00*29.48±21.21*

2.3 嗓音訓(xùn)練前后MPT比較 由表6可見，嗓音訓(xùn)練后MLPT和MPT都較嗓音訓(xùn)練前延長。

表6 嗓音訓(xùn)練前后MLPT和MPT比較（秒，±s）

表6 嗓音訓(xùn)練前后MLPT和MPT比較（秒，±s）

注：與嗓音訓(xùn)練前比較，*P＜0.01

評估時(shí)間最大音量最長發(fā)音時(shí)間（MLPT）最長發(fā)音時(shí)間（MPT）嗓音訓(xùn)練前9.67±3.35 8.87±3.75嗓音訓(xùn)練后13.87±4.65*12.54±3.68*

2.4 嗓音訓(xùn)練前后嗓音聲學(xué)分析比較 由表7可見，嗓音訓(xùn)練后頻率微擾、振幅微擾和噪諧比均較嗓音訓(xùn)練前明顯減小。

表7 嗓音訓(xùn)練前后計(jì)算機(jī)嗓音聲學(xué)分析結(jié)果（±s）

表7 嗓音訓(xùn)練前后計(jì)算機(jī)嗓音聲學(xué)分析結(jié)果（±s）

注：與嗓音訓(xùn)練前比較，*P＜0.05，**P＜0.01

評估時(shí)間頻率微擾（%）振幅微擾（%）噪諧比（dB）嗓音訓(xùn)練前0.43±0.31 4.55±1.80 0.0184±0.028嗓音訓(xùn)練后0.18±0.08**2.10±0.98**0.0034±0.0022*

3 討論

聲帶小結(jié)的治療一直以來存在手術(shù)還是非手術(shù)的爭議，耳鼻喉科醫(yī)生更側(cè)重于手術(shù)治療［7，8］，而言語病理學(xué)家或嗓音訓(xùn)練師則推崇保守治療，有些學(xué)者強(qiáng)調(diào)禁聲［9，10］，認(rèn)為禁聲能使小結(jié)消失，但是禁聲時(shí)間長了會影響工作，再次說話后部分患者會復(fù)發(fā)，特別是職業(yè)用嗓患者。故大多數(shù)言語病理師更推薦嗓音訓(xùn)練治療聲帶小結(jié)［2，10］。

大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道嗓音訓(xùn)練可以改善患者的發(fā)聲狀況，但聲帶小結(jié)完全消失則比較困難。Holmberg等［11，12］對11例聲帶小結(jié)患者進(jìn)行嗓音訓(xùn)練和嗓音衛(wèi)生宣教后，其嗓音明顯改善，特別是空氣動力學(xué)和聲學(xué)分析指標(biāo)改善明顯；所有患者的聲帶小結(jié)均變小，但無一例完全消失。本研究結(jié)果顯示，聲帶小結(jié)患者接受嗓音訓(xùn)練后，VHI自我評估、GBRAS評估、MPT及嗓音聲學(xué)分析結(jié)果都較治療前明顯改善，患者的動態(tài)喉鏡下聲帶的振動明顯改善，但只有3例聲帶小結(jié)完全消失，13例聲帶小結(jié)縮小，5例聲帶小結(jié)大小沒有變化，與Holmberg的研究結(jié)果相似。Shah［13］研究發(fā)現(xiàn)聲帶小結(jié)的大小與客觀的嗓音指標(biāo)相關(guān)性不大，而閆燕［14］報(bào)告19例聲帶小結(jié)患者經(jīng)過8周嗓音訓(xùn)練后9例聲帶小結(jié)消失，7例變小，3例無變化，聲帶小結(jié)消失的比例較本研究高，這可能與訓(xùn)練的時(shí)間長短或方法有所不同等有關(guān)。

嗓音訓(xùn)練主要是針對用嗓方法進(jìn)行訓(xùn)練，包括：適當(dāng)聲休，減少用嗓以減少聲帶的撞擊；增大肺活量，進(jìn)一步平衡或減少發(fā)聲時(shí)聲帶振動的力量，如練習(xí)一口氣數(shù)更多數(shù)字；通過改變氣道結(jié)構(gòu)增大音量

和發(fā)聲的共鳴，如開大口發(fā)音、調(diào)節(jié)咽腔空間等，均有一定的療效［2］。本研究除了對患者進(jìn)行嗓音衛(wèi)生教育外，采用測試患者的MPT和MLPT了解患者發(fā)聲時(shí)的氣流狀態(tài)，通過發(fā)音時(shí)手觸顴骨了解患者發(fā)聲時(shí)的共鳴位置，再針對性的進(jìn)行訓(xùn)練，通過按摩放松喉部肌肉從而減少發(fā)聲緊張?jiān)斐傻暮聿坎贿m感，通過無聲練習(xí)強(qiáng)化和改善患者咽腔的共鳴能力，再通過發(fā)大開口咽音等平衡肺部與發(fā)音器官之間的功能，并改變共鳴腔從而改善發(fā)音，結(jié)果顯示本研究采用的嗓音訓(xùn)練方法效果良好。

嗓音評價(jià)是多維的，歐洲喉科學(xué)會提出從患者主觀評價(jià)、聽主觀評價(jià)、喉鏡、空氣動力學(xué)及嗓音聲學(xué)分析多方面綜合評估嗓音才是比較全面的［15］。嗓音訓(xùn)練對于無病變的嗓音疲勞有較好的療效［16］，訓(xùn)練后患者的VHI和聽主觀評估結(jié)果可以有效改善；聲帶緊張時(shí)，動態(tài)喉鏡下聲帶粘膜波、振動幅度會有所減弱，嗓音訓(xùn)練可以改善聲帶緊張，有效增強(qiáng)聲帶振動時(shí)粘膜波和振動的幅度，從而減少聲帶小結(jié)的發(fā)病基礎(chǔ)；通過嗓音訓(xùn)練可以減少由于發(fā)聲時(shí)氣流量的不足而導(dǎo)致的發(fā)聲障礙，而使MPT和MLPT得以改善；而嗓音聲學(xué)分析可以客觀反映嗓音質(zhì)量，用于對比不同時(shí)間自身嗓音變化時(shí)更為有效。本研究對21例聲帶小結(jié)患者嗓音訓(xùn)練前后進(jìn)行了GRBAS、VHI評估、動態(tài)喉鏡檢查、最長發(fā)聲時(shí)間測試及嗓音聲學(xué)分析等多項(xiàng)檢查，均顯示嗓音訓(xùn)練對聲帶小結(jié)患者發(fā)聲障礙有良好的治療效果；因此，對于聲帶小結(jié)治療前后的嗓音評價(jià)可以選擇上述1～2項(xiàng)方法，以便盡可能準(zhǔn)確的評估嗓音治療前后聲帶小結(jié)患者的嗓音變化，判斷其療效［2，11～13］。

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3 彭莉佳.教師嗓音訓(xùn)練及保?。跰］.上海：華東師范大學(xué)出版社，2012.173～174.

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11 Holmberg E，Hillman R，Hammarberg B，et al.Efficacy of a behaviorally based voice therapy protocol for vocal nodules［J］.J Voice，2001，15：395.

12 Holmberg E，Doyle P，Perkell J，et al.Aerodynamic and acoustic voice measurements of patients with vocal nodules：variation in baseline and changes across voice therapy［J］.J Voice，2003，17：269.

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（2014-08-25收稿）

（本文編輯 周濤）

The Effects of Voice Training Therapy on Dysphonia in Patients with Vocal Nodules

Li Yan*，Ge Pingjiang，Peng Lijia，Sheng Xiaoli，Xu Mimi，Ren Qingyi，Chen Shaohua
（*Department of Otolaryngology，Guangdong General Hospital，Guangdong Medical Academy of Sciences，Guangzhou，510080，China）

Objective To investigate the effect of voice training therapy on the voice improvement in patients with vocal nodules.Methods Twenty one patients with vocal nodules were recruited and were evaluated by the GRBAS perpetual evaluation，voice handicap index（VHI）-30 subjective assessment，vocal laryngostroboscopy，maximum phonation time（MPT）and acoustic analysis pre-and post-therapy.These patients completed 5 courses of voice training.Results The VHI value（29.48±21.21）of post-therapy was less than the value（52.95±24. 30）of pre-therapy（P＜0.01）.There were significantly differences in voice perpetual evaluation between pretraining and post-training，especially for G（grade）（P＜0.01）and R（roughness）（P＜0.01）.The post-training laryngostrobescopy vocal vibration improved comparing with pre-therapy in the closure of vocal cords，symmetry of vibration，the mucosal wave and vibration regularity of the vocal cords.After therapy，three patient nodules disappeared，thirteen patient nodules became smaller，and five patient nodules remained the same.The maximum phonation time（MPT）（12.54±3.68）of post-therapy was longer than MPT（8.87±3.75）of pre-therapy MPT（P＜0.01）.The jitter value（0.18%±0.08%）of post-therapy was less than that of pre-therapy（0.43%±0.31%）（P＜0.01）.The shimmer of post-therapy（2.10%±0.98%）was less than that of pre-therapy（4.55%± 1.80%）（P＜0.01），The ratio of noise to harmonic（NHR）（0.0034±0.0022 dB）of post-therapy was significantly less than NHR（0.0184±0.028 dB）（P＜0.05）of pre-therapy.Conclusion The voice therapy could significantly

Vocal nodules； Voice therapy； Evaluation of voice

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.03.012

時(shí)間：2015-3-3 14：39

R764.4+1

A

1006-7299（2015）03-0261-04

△ 廣東省醫(yī)學(xué)基金資助項(xiàng)目（A2013030）資助

1 廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）耳鼻咽喉科（廣州 510080）； 2 星海音樂學(xué)院音樂學(xué)系

李艷，女，廣東人，研究生，主要從事音樂心理學(xué)、嗓音的科學(xué)訓(xùn)練與保健。

葛平江（Email：gepingjiang@alivun.com）

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150303.1439.018.html

improve voice of patients with vocal nodules.