頸前路減壓Cage融合術(shù)治療頸椎間盤突出癥的臨床療效分析*

陳懷志，胡成棟，霍喜衛(wèi)，任冬云(.河北省邯鄲市中心醫(yī)院骨科 05600；.河北省邯鄲縣婦幼保健院 05600)

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·臨床研究·

頸前路減壓Cage融合術(shù)治療頸椎間盤突出癥的臨床療效分析*

陳懷志1，胡成棟1，霍喜衛(wèi)1，任冬云2(1.河北省邯鄲市中心醫(yī)院骨2科 056001；2.河北省邯鄲縣婦幼保健院 056001)

目的 觀察頸前路減壓+單純Cage融合術(shù)治療頸椎間盤突出癥(CDH)的臨床療效。方法 2010年2月至2011年11月共35例頸椎間盤突出癥患者接受頸前路減壓+單純Cage融合術(shù)治療，其中32例患者獲得完整隨訪，男18例，女14例，年齡28～62歲，平均45.2歲，單間隙突出者17例，兩間隙突出11例，三間隙突出4例。術(shù)后觀察患者頸椎曲度指數(shù)、神經(jīng)功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)脊髓損傷及神經(jīng)癥狀加重等情況。平均手術(shù)時(shí)間96.3 min。術(shù)中平均出血量90.7 mL。術(shù)前頸椎曲度指數(shù)為(14.2±4.1)%，末次隨訪時(shí)減小為(12.9±4.0)%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；JOA評(píng)分由術(shù)前的(8.5±2.4)分恢復(fù)為術(shù)后3個(gè)月時(shí)的(13.8±3.6)分及末次隨訪時(shí)的(13.7±3.5)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，神經(jīng)功能改善率為(62.7±16.0)%。隨訪12～41個(gè)月，未出現(xiàn)Cage移位、下沉、脫出及其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 單純頸前路減壓Cage融合術(shù)治療頸椎間盤突出癥臨床效果顯著，手術(shù)方法相對(duì)簡單，安全性高。

頸椎間盤突出癥； 前路減壓； 融合器

頸椎間盤突出癥(CDH)在臨床上較為常見，嚴(yán)重影響患者正常生活和工作。目前治療CDH的有效術(shù)式很多，而頸前路減壓融合術(shù)被認(rèn)為是治療頸椎間盤突出癥的主要手段和金標(biāo)準(zhǔn)[1]。國內(nèi)外臨床研究已證實(shí)，脊髓減壓植骨后行頸前路鈦板內(nèi)固定可為頸椎提供即刻穩(wěn)定，促進(jìn)植骨融合，有助于早期功能鍛煉[2]。然而鈦板固定在促進(jìn)椎間融合的同時(shí)常導(dǎo)致一些并發(fā)癥，臨床常見咽部不適，吞咽困難，而臨近節(jié)段退變及螺釘松動(dòng)、折斷的報(bào)道也有。為避免這些并發(fā)癥，國內(nèi)外學(xué)者嘗試在頸前路減壓后單純應(yīng)用Cage重建頸椎穩(wěn)定性[3-4]。2010年2月至2011年11月本院亦采用頸前路減壓+單純Cage融合術(shù)治療CDH患者35例，其中32例獲得了完整隨訪，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2011年11月在本院采用頸前路減壓+單純Cage融合術(shù)治療CDH且獲得完整隨訪的CDH患者32例，其中男18例，女14例；年齡28～62歲，平均45.2歲；病程11～36個(gè)月，平均20.3個(gè)月；單間隙突出17例，兩間隙突出11例，三間隙突出4例。主要臨床癥狀：頸肩部酸痛，上肢麻木無力；運(yùn)動(dòng)異常，持物困難，精細(xì)活動(dòng)減弱，下肢麻木無力，行走不穩(wěn)，腱反射亢進(jìn)，有踩棉花感；病變節(jié)段以下出現(xiàn)束帶感、Hoffmann 征陽性、踝陣攣陽性等。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎間盤突出伴后縱韌帶骨化、頸椎間盤突出伴發(fā)育性椎管狹窄、頸椎不穩(wěn)及頸椎骨折所致的椎間盤突出。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者均常規(guī)行頸椎X線片，CT及MRI檢查。頸椎X線片可見病變椎間隙高度丟失，椎體后緣骨質(zhì)增生(圖1)。CT掃描可大體觀察椎間盤突出程度、大小、是否伴有鈣化等(圖2)。MRI矢狀位上可見椎間盤向后突出，壓迫脊髓和神經(jīng)，同時(shí)可觀察到脊髓內(nèi)是否存在高信號(hào)變化(圖3)。

1.3 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一醫(yī)生操作完成?；颊呔⊙雠P位，全身麻醉下由頸前右側(cè)橫向或縱向切口入路，逐層顯露至見到內(nèi)臟鞘與血管神經(jīng)鞘間隙，采取鈍性分離法分離內(nèi)臟鞘與血管神經(jīng)鞘間隙至椎前筋膜，使用拭子分離椎前筋膜充分顯露椎體前緣。C型臂X線片機(jī)定位病變間隙準(zhǔn)確后，尖刀將前縱韌帶及部分椎間盤切除，上椎間撐開器擴(kuò)大椎間隙，將剩余椎間盤、軟骨終板刮除，切開后縱韌帶并以超薄槍鉗將其逐步咬除，刮除椎體后緣骨贅后選取大小合適聚醚醚酮頸椎融合器(PEEK Cage，圖4)，填塞異體骨后置于椎間隙內(nèi)。術(shù)后24 h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染，同時(shí)靜脈滴注脫水及神經(jīng)營養(yǎng)藥物，拔除引流管后戴圍領(lǐng)下床活動(dòng)。

1.4 臨床評(píng)價(jià) 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用JOA脊髓損害評(píng)分表(17分法)進(jìn)行評(píng)估; 末次隨訪時(shí)的神經(jīng)功能改善率=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA 評(píng)分)/(17-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%[5]。

注：X線片示C4/5椎間隙高度稍丟失，椎體后緣骨質(zhì)增生。

圖1 頸椎X線片

注：CT掃描示C4/5、C5/6椎間隙后方有低密度軟組織影突入椎管，后縱韌帶無鈣化。

圖2 CT掃描

注：MRI示C4/5、C5/6椎間盤向后突出，脊髓嚴(yán)重受壓。

圖3 MRI

圖4 聚醚醚酮頸椎融合器(PEEK Cage)

1.5 影像學(xué)評(píng)價(jià) 根據(jù)Ishihara方法測定術(shù)前、術(shù)后頸椎度曲指數(shù)(CCI)[6]。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)脊髓損傷及神經(jīng)癥狀加重等情況。手術(shù)時(shí)間52～147 min，平均(96.3±22.9)min；術(shù)中出血50～210 mL，平均(90.7±17.3)mL。術(shù)前頸椎曲度指數(shù)為(14.2±4.1)%，末次隨訪時(shí)減小為(12.9±4.0)%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；JOA評(píng)分由術(shù)前的(8.5±2.4)分恢復(fù)為術(shù)后3個(gè)月時(shí)的(13.8±3.6)分及末次隨訪時(shí)的(13.7±3.5)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，神經(jīng)功能改善率達(dá)到(62.7±16.0)%。隨訪時(shí)間12～41個(gè)月，平均27.3個(gè)月，隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)Cage移位、下沉、脫出及其他并發(fā)癥發(fā)生，見圖5。

注：X線片示椎間高度維持良好，椎間隙植骨已融合，Cage穩(wěn)定存在。

圖5 術(shù)后1年X線片

3 討 論

CDH是骨科的常見病，是區(qū)別于頸椎病的一類獨(dú)立性疾病。其發(fā)病機(jī)制是在椎間盤發(fā)生退行性改變的基礎(chǔ)上，在外力作用下纖維環(huán)破裂，髓核向外特別是向后方突出，壓迫和刺激神經(jīng)根、脊髓等組織，引起一系列癥狀和體征。與頸椎病相比，CDH具有不同的臨床特點(diǎn)：(1)發(fā)病年齡偏低；(2)有外傷史者居多；(3)有外傷史者中，傷前均無明顯的臨床癥狀，傷后出現(xiàn)頸脊髓或神經(jīng)根等受壓的臨床表現(xiàn)；(4)影像學(xué)檢查顯示頸椎無退變或輕度退變，但MRI顯示頸椎間盤突出，且壓迫脊髓或神經(jīng)根等結(jié)構(gòu)。

頸椎間盤突出所致的脊髓功能損害屬于進(jìn)行性損害，因此及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)是多數(shù)學(xué)者的共識(shí)。目前，頸椎前路減壓內(nèi)固定術(shù)在CDH治療中的臨床效果已經(jīng)得到了骨科醫(yī)師的廣泛認(rèn)可，其在解除脊髓壓迫及恢復(fù)頸椎穩(wěn)定性上極具臨床優(yōu)勢[2]。近年來，國外骨科醫(yī)生嘗試在頸前路減壓的基礎(chǔ)上，單純?cè)谧甸g隙填塞Cage來恢復(fù)椎間高度及維持脊柱穩(wěn)定性，此方法亦獲得了與前路減壓后輔以鈦板內(nèi)固定幾乎相同的神經(jīng)恢復(fù)效果[4]。

隨著人體組織工程學(xué)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，大量新型內(nèi)植物材料不斷研發(fā)并逐步應(yīng)用于臨床，聚醚醚酮頸椎融合器(PEEK Cage)作為一種新型骨科內(nèi)置裝置，具有以下特點(diǎn)：(1) 具有很好的透光性，可借助X線片觀察骨的生長和融合情況[3]；(2)具有很好的生物相容性，其彈性模量接近皮質(zhì)骨，而力學(xué)強(qiáng)度與皮質(zhì)骨相當(dāng)[7]；(3)前緣高于后緣的楔形設(shè)計(jì)，能有效地恢復(fù)椎間隙高度并維持頸椎生理曲度；(4)上表面有鋸齒狀凸面，可以牢固嵌入終板下皮質(zhì)骨中防止滑動(dòng)，避免了前路固定釘板所引起的術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[3]；(5)橫截面大，可減少塌陷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)使植骨面與椎體有足夠大的接觸面，促進(jìn)椎間融合[8]；(6)后緣的金屬線有助于術(shù)中判斷Cage放置的深度和位置，避免壓迫脊髓[9]。

在本研究中，作者對(duì)所納入的CDH患者亦采用頸前路減壓+單純Cage融合術(shù)治療，術(shù)中刮除軟骨終板，使Cage的鋸齒面更好地嵌入到骨皮質(zhì)中；同時(shí)，將病變間隙的后縱韌帶徹底去除，使脊髓獲得更充分的減壓，也避免了游離髓核殘留于韌帶后方影響術(shù)后效果的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，所有患者術(shù)后神經(jīng)功能均獲得明顯改善，至末次隨訪時(shí)，神經(jīng)功能恢復(fù)率達(dá)到62.7%，與其他文獻(xiàn)報(bào)道的接受前路減壓鈦板固定患者的術(shù)后恢復(fù)率基本相同[2]。由于術(shù)后椎間高度獲得了很好的恢復(fù)，頸椎矢狀序列(頸椎曲度指數(shù))和穩(wěn)定性得以鞏固和維持，故在隨訪中，未發(fā)現(xiàn)頸椎不穩(wěn)及后凸畸形等情況出現(xiàn)。

除上述特點(diǎn)外，該術(shù)式還具有有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)前路減壓單純Cage置入具有手術(shù)時(shí)間短(96.3 min)，術(shù)中出血量少(90.7 mL)等特點(diǎn)；(2)PEEK Cage作為髂骨的替代品，省略了椎間盤切除后取髂骨植骨這一常規(guī)步驟，可減小手術(shù)創(chuàng)傷[8-9]；(3) 住院治療費(fèi)用較前路鈦板固定者明顯減低。

在頸椎屈伸、旋轉(zhuǎn)作用下，早期置入的Cage是否會(huì)從椎間隙內(nèi)脫出是脊柱外科醫(yī)生顧慮較多的問題。在本研究中，經(jīng)過平均27.3個(gè)月的臨床隨訪，未發(fā)現(xiàn)Cage移位、下沉、脫出等并發(fā)癥發(fā)生。作者認(rèn)為，術(shù)中在自動(dòng)撐開器的作用下，所置入的Cage會(huì)比原椎間隙高度略大，這樣能使鋸齒狀凸面與骨性終板結(jié)合更加緊密；此外，術(shù)中椎間隙的過度撐開，勢必會(huì)增加關(guān)節(jié)囊、黃韌帶及椎旁肌肉的內(nèi)在張力，從而將Cage牢固地固定于椎間隙內(nèi)，不至于脫出。

由于在本研究中，所納入的研究對(duì)象多為單/兩間隙的CDH患者，占總數(shù)的87.5%(28/32)，單純Cage置入后未出現(xiàn)局部失穩(wěn)及后凸畸形發(fā)生，但多間隙的單純置入是否會(huì)增加假關(guān)節(jié)、椎間隙塌陷及后凸畸形的發(fā)生率，更需進(jìn)一步研究加以證實(shí)。

總體來看，頸前路減壓+單純Cage融合術(shù)作為治療頸椎間盤突出癥的一種有效術(shù)式，具有安全性高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、臨床療效顯著等特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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A

1672-9455(2015)01-0087-03

2014-02-22

2014-05-06)