肩胸關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練對肩袖損傷術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的影響

張明，周敬杰，翟宏偉，張秋陽，張秀芳，張玉明，陳偉

國際上，美國特種外科醫(yī)院對于肩關(guān)節(jié)損傷患者早期有針對肩胛胸壁關(guān)節(jié)運動的指南[1]，強調(diào)肩胛骨的活動在肩關(guān)節(jié)功能中的作用。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，肩關(guān)節(jié)的微創(chuàng)技術(shù)也日益成熟，患者對康復(fù)治療的要求也越來越高，康復(fù)治療介入的時間越來越提前。本研究針對肩袖損傷后引起的功能障礙，采用常規(guī)康復(fù)治療和增加肩胛胸壁關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練進(jìn)行臨床療效觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2014年6月在我科就診的肩袖損傷患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：外傷引起的肩關(guān)節(jié)功能障礙，經(jīng)過MRI和臨床體征確診；肩袖損傷程度分為部分厚度損傷和全厚損傷；通過關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)或小切口肩袖修復(fù)術(shù)治療后。排除肩胛胸壁關(guān)節(jié)本身有功能障礙、中樞神經(jīng)損傷及周圍神經(jīng)損傷引起肩關(guān)節(jié)活動障礙、外傷合并上肢骨折患者、其他疾病不適宜進(jìn)行康復(fù)治療的患者?；颊呷脒x前簽署知情同意書，并隨機(jī)分成2組各20例，①觀察組，男11例，女9例；平均年齡(37.65±8.34)歲；病程(21.21±10.94)d；手術(shù)方式：關(guān)節(jié)鏡術(shù)8例，小切口術(shù)12例，損傷程度：部分撕裂13例，全厚撕裂7例。②對照組，男12例，女8例；平均年齡(37.65±8.34)歲，病程(21.21±10.94)d；手術(shù)方式：方面關(guān)節(jié)鏡術(shù)9例，小切口術(shù)11例，損傷程度：部分撕裂12例，全厚撕裂8例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均按照常規(guī)肩袖損傷術(shù)后康復(fù)治療方案進(jìn)行治療，觀察組增加肩胸關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練。①常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法：術(shù)后0～4周，以制動康復(fù)訓(xùn)練為主，開始進(jìn)行肘、腕、前臂及手指關(guān)節(jié)的主動運動，每次訓(xùn)練10～15min，每日1～2次。術(shù)后1周，開始肩關(guān)節(jié)周圍肌肉等長收縮練習(xí)，并可在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行被動Codman鐘擺式練習(xí)，每次15～20min，每日2～3次。術(shù)后4～6周，以保護(hù)性康復(fù)訓(xùn)練為主，在上一階段的基礎(chǔ)上可在仰臥位下借助體操棒在肩胛平面上進(jìn)行主動輔助關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練；進(jìn)行不同角度的肩關(guān)節(jié)周圍肌力亞極量等長收縮訓(xùn)練，以及閉鏈肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性練習(xí)，并逐漸開始無痛范圍內(nèi)日常生活訓(xùn)練[2]，每次15～20min，每日2～3次；術(shù)后6～12周，以功能和肌力增加康復(fù)訓(xùn)練為主，繼續(xù)采用體操棒進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的前屈、外展及內(nèi)外旋的訓(xùn)練，也可在不引起肩關(guān)節(jié)疼痛的情況下使用肩滑輪、肩梯及肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練器械進(jìn)行輔助練習(xí)[3]，如患者出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)活動障礙，可采用關(guān)節(jié)松動術(shù)首先在盂肱關(guān)節(jié)休息位下使用Ⅱ級手法持續(xù)牽張關(guān)節(jié)面[4-5]，如果關(guān)節(jié)疼痛增加，則手法降低Ⅰ級，如果無不適且為增加關(guān)節(jié)活動，則可進(jìn)展到Ⅲ～Ⅳ級手法，每次訓(xùn)練15～20min，每日1次或隔日1次；冷療，術(shù)后0～4周在每次治療后，在水袋中灌入冰水混合液對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行5～10min冰敷。超聲波治療，術(shù)后4～12周患者采用OG Giken公司的ES-2型超聲波治療儀，頻率1MHz，移動法，50%脈沖輸出，劑量1.5～2.5W/cm2， 每次5～10min，每日1次。中藥熏蒸治療：術(shù)后6～12周，采用XZQ-V熏蒸機(jī)，選取透骨草、伸筋草、威靈仙、劉寄奴、紅花、艾葉、土鱉蟲、秦艽、川芎、蓽撥各20g，加水1000ml煎沸，熏蒸30min，每日1次[6]。②肩胸關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練：術(shù)后2周開始，首先在肩胛平面上進(jìn)行肩胛骨的被動活動訓(xùn)練，如肩胛胸壁關(guān)節(jié)活動受限明顯時可選取側(cè)臥位下，用枕頭將患肢支撐在旋轉(zhuǎn)中立位下，治療師一手固定肩關(guān)節(jié)，另一手置于肩胛下角進(jìn)行肩胛骨在胸壁上被動的抬舉、下沉、前伸、后縮訓(xùn)練，以無痛為原則[7]，同時可增加溫和的肩胛骨分離牽伸術(shù)以改善肩胛骨的靈活性，活動改善后繼而過渡至仰臥位在肩胛平面上進(jìn)行肩胛骨內(nèi)收、外展活動訓(xùn)練及相應(yīng)的手法抗阻訓(xùn)練，如果患者病情允許，可逐漸過渡到坐位下進(jìn)行以上訓(xùn)練；術(shù)后4周開始進(jìn)行肩胛骨周圍肌力訓(xùn)練，首先在活動度訓(xùn)練時增加手法抗阻訓(xùn)練，當(dāng)患者仰臥位患肩可前屈90°時，通過治療師前拉、后伸抗阻訓(xùn)練進(jìn)行前鋸肌肌力訓(xùn)練，患者病情允許后在站立位下借助彈力帶通過內(nèi)、外旋增加肩袖肌力量；術(shù)后6周在進(jìn)行活動度和肌力訓(xùn)練的同時應(yīng)該增加患者肩胛胸壁關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的訓(xùn)練，可選擇動態(tài)閉鏈訓(xùn)練，如在一個傾斜45°的桌子上進(jìn)行穩(wěn)定治療球的訓(xùn)練，先在雙肩前屈60°位時下壓治療球支持體重，逐漸改變治療桌角度至雙肩前屈至90°，再進(jìn)展到患者單臂支持。根據(jù)患者病情每日或隔日1次治療。以上治療療程為12周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 2組治療前及治療6及12周后進(jìn)行評定。①Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分量表(Constant-Murley score,CMS)[8]：滿分為100分，包括疼痛15分，日?；顒?0分，肩關(guān)節(jié)活動范圍40分，力量測試25分，分?jǐn)?shù)越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。②目測類比評分法(visual analogue scale，VAS)[9]： 0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表患者疼痛程度越大。③肩關(guān)節(jié)主動活動范圍測定：采用通用量角器測量肩關(guān)節(jié)前屈、外展和后伸角度[10]。

2 結(jié)果

治療6及12周后，2組CMS評分較治療前明顯提高(P<0.05)，觀察組除力量測試評分外其他項目評分均更高于對照組(P<0.05)。治療12周后，2組日?；顒?、活動范圍及CMS總分3個方面較治療6周后明顯提高(P<0.05)，而2組在疼痛、力量測試2個方面較治療6周后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，僅較治療前明顯提高(P<0.05)。觀察組CMS總分及各分項分均更高于對照組(P<0.05)。見表1。

治療6及12周后，2組患者VAS及關(guān)節(jié)活動范圍較治療前均有明顯增大(P<0.05)，觀察組VAS評分及肩關(guān)節(jié)前屈角度更優(yōu)于對照組(P<0.05)，外展和后伸關(guān)節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療12周后，2組VAS及關(guān)節(jié)活動范圍均較治療6周后明顯增大(P<0.05)，且觀察組更優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后CMS評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與治療6周后比較，bP<0.05；與同時期對照組比較，cP<0.05

組別VAS(分)前屈(°)外展(°)后伸(°)觀察組治療前6．2±1．141．4±11．038．8±7．611．2±3．4治療6周后3．7±0．7ac74．5±11．0ac64．2±9．0a16．4±2．2a治療12周后1．3±0．5abc134．8±18．1abc126．1±13．7abc31．3±4．3abc對照組治療前6．0±0．941．1±8．638．8±7．910．8±2．8治療6周后4．3±0．6a64．3±8．0a56．5±8．3a15．6±2．8a治療12周后2．4±0．5ab103．5±12．0ab101．4±10．9ab25．5±3．1ab

與治療前比較，aP<0.05；與治療6周后比較，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

3 討論

肩袖損傷是一類十分常見的肩關(guān)節(jié)退行性病變，在正常人群中，肩袖損傷的比例據(jù)估計占17%～41%[11]，致殘性極高。肩胛胸壁關(guān)節(jié)的活動和肩胛骨的位置對于肩關(guān)節(jié)功能有著重要的作用，本研究結(jié)果也表明治療后觀察組患者肩關(guān)節(jié)活動范圍較對照組明顯改善。

針對肩部損傷術(shù)后劉曉華等[12]對鈣化性肩袖肌腱炎術(shù)后的患者提出術(shù)后 2周進(jìn)行等長肌力訓(xùn)練，6周后進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，這些肌力訓(xùn)練的前提是不引起肩部疼痛加重；Escamilla等[13]提出肩關(guān)節(jié)周圍肌力訓(xùn)練尤其是肩袖肌群的訓(xùn)練，對提高盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和肩關(guān)節(jié)活動范圍以及肩胛盂唇撕裂患者均有著不錯的治療效果。Tsuruike等[14]研究表明受傷的肩關(guān)節(jié)在制動后有必要通過康復(fù)訓(xùn)練來修復(fù)肩胛周圍肌肉，尤其是前鋸肌。本研究觀察組患者在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加了肩胛骨周圍肌力訓(xùn)練及閉鏈穩(wěn)定性訓(xùn)練使得治療組患者治療12周后在肩關(guān)節(jié)疼痛、日常生活和力量測試上都明顯優(yōu)于對照組患者。

本研究術(shù)后康復(fù)治療6周后評估中，在CMS評分中力量測試和肩關(guān)節(jié)外展、后伸活動范圍上2組無明顯差異，可能原因有：一是早期肩袖損傷術(shù)后以保護(hù)性制動康復(fù)為主，治療方案中還沒有針對肌力訓(xùn)練的內(nèi)容；二是力量測試的評估主要參照0～5級的分級標(biāo)準(zhǔn)，分級較為粗獷，不能采集到細(xì)微的肌力進(jìn)步；三是肩袖損傷后的患者多是岡上肌的問題在外展活動度訓(xùn)練上需要相對保守的治療方案。

綜上所述，在以后的康復(fù)治療過程中要求治療師首先分析肩關(guān)節(jié)活動障礙的主要病因，根據(jù)病因制定針對性康復(fù)治療方案，對肩關(guān)節(jié)活動障礙患者的康復(fù)治療中首先從肩胛骨運動開始，尤其對于肩部損傷早期的患者，肩胛骨的位置和肩胛胸壁關(guān)節(jié)的運動在肩關(guān)節(jié)功能中起到重要作用，肩胛胸壁關(guān)節(jié)的早期運動及活動范圍的維持?jǐn)U大，對于患者肩關(guān)節(jié)活動范圍有著不可或缺的影響。

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