新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染高危因素分析

都美玲　楊琳　牟飛飛

[摘要] 目的 探討新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染的高危因素。 方法 分析2013年5月～2014年8月濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室收治的1650例患兒的臨床資料。根據(jù)是否發(fā)生醫(yī)院感染進行臨床分組，醫(yī)院感染組150例和非感染組1500例。觀察兩組小于胎齡兒、出生體重≤1500 g、胎齡≤37周、羊水污染、新生兒窒息、腸外營養(yǎng)、機械通氣情況。采用多因素Logistic回歸分析新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染的高危因素。 結(jié)果 兩組新生兒出生體重≤1500 g、胎齡≤37周、新生兒窒息、腸外營養(yǎng)、機械通氣差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）；多因素Logistic回歸分析，出生體重≤1500 g、胎齡≤37 周、新生兒窒息、腸外營養(yǎng)、機械通氣均是新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染高危因素（OR=1.818、4.468、4.049、4.897、3.768，P < 0.05）。 結(jié)論 及時規(guī)避新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染高危因素，對于預防新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染具有重要的意義。

[關(guān)鍵詞] 新生兒重癥監(jiān)護病房；醫(yī)院感染；高危因素

[中圖分類號] R722 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）02（b）-0048-04

[Abstract] Objective To approach high risk factors of hospital infection in Neonatal Intensive Care Unit （NICU）. Methods Clinical data of 1650 cases of newborn from May 2013 to August 2014 in NICU of Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University were analyzed. According to whether the hospital infection in clinical， they were divided into two groups， hospital infection group 150 cases and non-hospital infection group 1500 cases. The small for gestational age infant， birth weight≤1500 g， gestational age≤37 weeks， amniotic fluid contamination， asphyxia neonatorum， parenteral alimentation， mechanical ventilation of two groups were detected， the high risk factors of hospital infection in NICU were analyzed by Logistic regression analysis. Results The differences of birth weight≤1500 g， gestational age≤37 weeks， asphyxia neonatorum， parenteral alimentation， mechanical ventilation between two groups were statistical significance （all P < 0.05）， the Logistic regression analysis showed that， birth weight≤1500 g， gestational age≤37 weeks， asphyxia neonatorum， parenteral alimentation， mechanical ventilation were high risk factors of hospital infection in NICU （OR=1.818， 4.468， 4.049， 4.897， 3.768， all P < 0.05）. Conclusion Avoiding high risk factors of hospital infection in NICU timely is an important meaning for prevention of hospital infection in NICU.

[Key words] NICU；Hospital infection；High risk factors

新生兒重癥監(jiān)護病房是收治早產(chǎn)兒、極低體重兒、呼吸窘迫綜合征患兒的科室，患兒往往病情急、進展迅速，在進行侵入性操作時，醫(yī)院感染的風險性明顯增高[1-2]。醫(yī)院感染一旦出現(xiàn)會加重新生兒的病情，延長住院時間和增加經(jīng)濟負擔，影響患兒的預后水平[3-4]。針對新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院臨床資料進行分析，探討影響新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染的高危因素，對于積極采取預防措施，提高患兒預后具有重要的意義。本研究通過對濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染情況進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年5月～2014年8月新生兒重癥監(jiān)護室收治的病例1650例，依據(jù)是否發(fā)生醫(yī)院感染進行臨床分組，醫(yī)院感染組150例，住院時間大于48 h，日齡小于28 d，符合醫(yī)院感染診斷標準并確診。非感染組1500例，住院時間<48 h，不符合醫(yī)院感染診斷標準。

1.2 觀察指標

采用回顧性方法，分析兩組新生兒性別、胎齡、體重、住院時間、入院診斷、實驗室檢查和病原學檢查。觀察兩組小于胎齡兒、出生體重≤1500 g、胎齡≤37周、羊水污染、新生兒窒息、腸外營養(yǎng)、機械通氣情況；分析新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染高危因素。

1.3 細菌培養(yǎng)及鑒定

患兒入院后采集呼吸道深部痰液進行培養(yǎng)；血行感染采集股靜脈穿刺取血進行血液培養(yǎng)；皮膚黏膜感染通過無菌棉簽蘸取分泌物進行培養(yǎng)；初次尿檢異常再起留取尿液標本進行培養(yǎng)。采用美國BD公司的細菌培養(yǎng)鑒定儀對細菌進行鑒定。

1.4 判斷標準

1.4.1 醫(yī)院感染的標準診斷：參照2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準》進行確立[5]，主要包括①血液培養(yǎng)陽性；②胸片觀察有明確的肺炎或者其他部位發(fā)生感染；③實驗室檢查白細胞<6.0×109/L，血小板<10×109/L，C反應(yīng)蛋白>8 mg/L；④有感染發(fā)生的明顯臨床癥狀。上述指標任意一項同時伴有第4項者均可以診斷為醫(yī)院感染。

1.4.2 新生兒體重分類標準[6]：低出生體重兒為體重<2500 g，極低體重出生兒為體重<1000 g，正常出生體重兒為體重2500～4000 g，巨大兒為體重>4000 g。胎齡分類：足月兒為胎齡37～42周，早產(chǎn)兒為胎齡<37周，過期產(chǎn)兒為胎齡≥42周。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸模型分析重癥監(jiān)護病房新生兒醫(yī)院感染的高危因素，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染高危因素單因素分析

兩組出生體重≤1500 g、胎齡≤37周、新生兒窒息、腸外營養(yǎng)、機械通氣差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.2 新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染高危因素Logistic回歸分析

多因素回歸分析Logistic回歸分析，出生體重≤1500 g、胎齡≤37周、新生兒窒息、腸外營養(yǎng)、機械通氣均是新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染高危因素，差異有統(tǒng)計學意義（OR=1.818、4.468、4.049、4.897、3.768，均P < 0.05）。

3 討論

近年來隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，不同儀器、治療方法和抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院感染逐漸引起人們的廣泛重視，其不僅影響患者的康復，同時對于生活質(zhì)量也有不良影響[7-8]。醫(yī)院感染是住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，其主要是指住院期間發(fā)生感染和在住院期間獲得的感染，但是在出院后發(fā)生感染[9-10]。新生兒是醫(yī)院感染過程中的特殊病例，因其剛出生，機體免疫系統(tǒng)不完全，各項臟器發(fā)育不完善，很容易受到細菌、病毒的侵襲，促使新生兒成為院內(nèi)感染的主要易感人群，一旦發(fā)生不僅對新生兒的身體健康造成影響、增加了經(jīng)濟負擔，同時可能危及新生兒的生命安全，成為家庭、社會的巨大負擔[11-12]。新生兒醫(yī)院感染的診療技術(shù)不斷提高，早產(chǎn)兒病死率明顯降低，一些新生兒機體免疫功能不完全，皮膚薄進而屏障保護功能差，患兒在入院時病情相對危重，在住院過程中要進行多項診療，進而可能造成醫(yī)院感染。新生兒醫(yī)院感染的特點是起病急、進展快、病死率高，不僅影響威脅醫(yī)院的診療水平，同時危及患兒的生命安全。

目前我國醫(yī)院感染主要是下呼吸道感染，其中肺部感染比例最多。以往研究表明，新生兒院內(nèi)感染多是革蘭陰性菌，近年來，隨著抗生素耐藥細菌增多，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌的發(fā)生率也明顯增高[13-14]。新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染病原菌來源各不相同[15-16]。如草綠色鏈球菌來自于痰標本，金黃色葡萄球菌來源于血液標本和膿性分泌物，凝固酶陰性的葡萄球菌來源于臍分泌物，大腸埃希菌多見于氣管插管內(nèi)吸引物。新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染病原菌中，革蘭陽性菌約占總分離細菌的40%，金黃色葡萄球菌在革蘭陽性菌中占首位，革蘭陰性菌占60%，屬于新生兒院內(nèi)感染的主要病原菌，其中常見的是大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌[17-18]。革蘭陽性球菌主要是金黃色葡萄球菌和草綠色鏈球菌，屬于呼吸系統(tǒng)常見的致病菌。革蘭陰性桿菌則以大腸埃希菌為首位，來源于氣管插管內(nèi)吸引物和胎糞，可能是由于重癥患兒多采取氣管插管。新生兒重癥監(jiān)護病房感染的途徑主要是血行感染、呼吸道感染，同時皮膚黏膜感染和泌尿系統(tǒng)感染也有發(fā)生。其中感染部位主要是以肺部為主，分析其原因：①首先新生兒急救和處理往往需要氣管插管，應(yīng)用呼吸機，從而造成新生兒易感染呼吸機相關(guān)性肺炎；②新生兒往往不能進行自主咳嗽，呼吸道內(nèi)的痰液等分泌物增多，如果不能及時處理，或者清理呼吸道時造成呼吸道黏膜損傷均有增加了呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。其次感染部位明確的是敗血癥，主要來源于新生兒的血行感染，由于新生兒敗血癥診斷難度較大，一般診斷主要以血液培養(yǎng)結(jié)果作為診斷的金標準。新生兒敗血癥的感染途徑多來源于皮膚感染，分析其原因：①新生兒皮膚黏膜屏障功能發(fā)育不良，皮膚容易發(fā)生破損，臍帶殘端閉合不全，不能有效地發(fā)揮屏障的效果；②上呼吸道纖毛運動能力差，不能對黏膜表面的細菌進行及時地清理；③新生兒機體免疫功能低下，淋巴細胞的吞噬功能較差，進而造成感染不僅僅局限于淋巴結(jié)之內(nèi)，同時容易發(fā)生擴散，另外新生兒的體液免疫功能和細胞免疫功能較弱，容易發(fā)生感染。

新生兒醫(yī)院內(nèi)感染危險因素主要包括出生體重≤1500 g、小于胎齡兒、出生時合并窒息、胎齡≤32周、腸外營養(yǎng)、呼吸機輔助呼吸、羊水污染等。小于胎齡兒的有一種說法叫做宮內(nèi)發(fā)育遲緩，主要是出生體重在同齡兒體重低于第10百分位，或者是小于平均體重的2個標準差。小于胎齡兒體重相對較低，發(fā)育不成熟，病情嚴重，從母體攝取營養(yǎng)的速度較差，另外其先天免疫功能可能受到抑制，進而淋巴細胞的技術(shù)明顯偏低，造成患兒的機體抵抗力減弱，容易發(fā)生感染。機械通氣是為了改善患兒通氣和換氣功能，維持患兒血氣在正常范圍之內(nèi)，治療呼吸衰竭。隨著醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的不斷進步，機械通氣的應(yīng)用率明顯增高，機械通氣也成為了呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的重要原因之一。有資料顯示，機械通氣越長，發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的概率越大，新生兒重癥監(jiān)護病房中，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率為10%～65%，病死率達到15%～55%[19-20]。其原因主要包括以下幾個方面：①清理呼吸道頻率不足，由于新生兒無法進行自主排痰，呼吸道內(nèi)的分泌物清理時可能對呼吸道造成不同程度的黏膜創(chuàng)傷，護理人員只能根據(jù)個人臨床經(jīng)驗調(diào)整呼吸道的清理頻率，如果呼吸道清理時間間隔保持合理狀態(tài)，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率可能有所降低；②手部清潔不徹底，醫(yī)院感染過程中經(jīng)手傳播細菌感染的概率為30%，醫(yī)護人員診療過程中手部污染與新生兒感染有較高的相關(guān)性；③無菌操作技術(shù)把關(guān)不嚴格，醫(yī)療器械消毒不嚴格，造成新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯增高。腸外營養(yǎng)是新生兒不能耐受腸道內(nèi)營養(yǎng)，需要通過靜脈輸注人體需要的營養(yǎng)素，從而維持新生兒的正常生長發(fā)育。長期腸外營養(yǎng)造成院內(nèi)感染的可能機制：①腸外營養(yǎng)液中脂肪里的乳糜顆粒通過單核-吞噬系統(tǒng)吸收，從而對白介素-2活化淋巴細胞活性進行抑制，降低細胞因子產(chǎn)生，從而有效地降低中性粒細胞吞噬功能，增加了感染的發(fā)生率；②腸外營養(yǎng)應(yīng)用的脂肪乳劑是細菌和真菌較好的培養(yǎng)基，有利于某些細菌的繁殖，比如脂肪乳可以促進馬拉色菌屬不斷繁殖，增加了感染的可能性；③腸外營養(yǎng)的同時也會對開奶時間造成延遲，影響了新生兒腸道菌群正常建立，腸道菌群建立出現(xiàn)異常，對腸道黏膜造成損傷，失去了原有正常的屏障功能，從而增加了感染的概率。

本研究通過分析我院2013年5月～2014年8月新生兒重癥監(jiān)護室收治的病例1650例臨床資料，依據(jù)是否發(fā)生醫(yī)院感染進行臨床分組，醫(yī)院感染組150例和非感染組1500例。觀察兩組小于胎齡兒、出生體重≤1500 g、胎齡≤37周、羊水污染、新生兒窒息、腸外營養(yǎng)、機械通氣情況。觀察多因素Logistic回歸分析新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染高危因素情況，結(jié)果表明，兩組出生體重≤1500 g、胎齡≤37周、新生兒窒息、腸外營養(yǎng)、機械通氣差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），多因素回歸分析Logistic回歸分析，出生體重≤1500 g、胎齡≤37周、新生兒窒息、腸外營養(yǎng)、機械通氣均是新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染高危因素，提示掌握好機械通氣的臨床指征，嚴格執(zhí)行無菌操作制度，適當?shù)倪M行呼吸道清理，降低插管引起的創(chuàng)傷和縮短通氣時間，強化早期微量喂養(yǎng)，對于有效地預防新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染具有重要的臨床意義。

綜上所述，及時地規(guī)避新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染高危因素，對于預防新生兒重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染具有重要意義。

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（收稿日期：2014-11-15 本文編輯：任 念）