昆明地區(qū)妊娠期糖尿病發(fā)生的民族差異＊

杜明鈺，尹 蓉，馬潤玫△，陳 卓，宋 蕾，肖 虹，田玉芹，李白鸞，楊明暉，張 蘭

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 650032；2.大理州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南大理671000）

國內(nèi)外研究已證實(shí)，不同的種族背景下發(fā)生妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的風(fēng)險(xiǎn)存在差異。Mocarski等[1]研究發(fā)現(xiàn)GDM的發(fā)生率及其對(duì)妊娠結(jié)局的影響因種族不同而有差異，與非GDM人群比較，一些種族患GDM后發(fā)生某種特定不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加，尤其是一些亞裔婦女，其患GDM風(fēng)險(xiǎn)是非西班牙裔白人婦女的5.5倍。Kim等[2]的研究也發(fā)現(xiàn)，種族是獨(dú)立于體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、年齡、產(chǎn)次及身高之外GDM發(fā)生的獨(dú)立影響因子。我國也有研究發(fā)現(xiàn)DM在不同民族間存在差異[3]。云南地處西南邊陲，少數(shù)民族眾多，尚不知生活在相同的環(huán)境下不同的民族間孕婦GDM的發(fā)生情況有無差異，本研究對(duì)此問題進(jìn)行了初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2004年1月至2013年12月10年在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院以及2家民營醫(yī)院（云南現(xiàn)代婦產(chǎn)科醫(yī)院和云南平安中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）婦產(chǎn)科門診接受圍產(chǎn)保健并行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）的32 937例孕婦進(jìn)行前瞻性GDM流行病學(xué)調(diào)查。排除對(duì)象：OGTT孕周32周以上，OGTT孕周不詳，未行OGTT或結(jié)果不全，孕前DM，多胎妊娠，使用輔助生殖技術(shù)，至外院分娩失訪以及從其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，其他樣本量極小的少數(shù)民族。

1.2 方法

1.2.1 全部孕婦在首診時(shí)記錄相關(guān)母親人口統(tǒng)計(jì)學(xué)參數(shù)。有GDM高危因素者在首診時(shí)直接行75g OGTT，若血糖結(jié)果正常則于妊娠28～32周進(jìn)行復(fù)查。低危孕婦則于妊娠28～32周進(jìn)行75g OGTT。

1.2.2 以1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)作為GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：GDM：空腹血糖（FPG）≥7.0mmol／L，餐后2h血糖（2hPG）≥11.1 mmol／L；糖耐量異常（IGT）：FPG（6.1～＜7.0）mmol／L，2hPG（7.8～＜11.1）mmol／L。

表1 不同民族組間孕婦人口統(tǒng)計(jì)學(xué)參數(shù)的比較

1.2.3 2家民營醫(yī)院的樣本均于當(dāng)天上午采血后立即送到昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行統(tǒng)一檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，采用方差分析或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher′s精確概率檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析驗(yàn)證GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同民族孕婦人口統(tǒng)計(jì)學(xué)參數(shù)比較 2004年1月至2013年12月的10年研究期間，在3家醫(yī)院婦產(chǎn)科門診接受產(chǎn)前檢查并行75g OGTT檢查的孕婦共32 937例，最終納入本研究對(duì)象共18 195例，包括漢族16 347例，回族472例，白族634例，彝族742例。采用1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷IGT者共2 256例，IGT總體發(fā)生率為12.4%。

回族孕婦年齡顯著大于漢族、白族和彝族（P＜0.01）；回族的OGTT 2hPG值顯著高于漢族和彝族（P＜0.01）；與漢族GDM發(fā)生率相比，回族GDM發(fā)生率顯著高于漢族（17.5%vs.12.4%，P＝0.026），而彝族GDM發(fā)生率顯著低于漢族（6.4%vs.12.4%，P＝0.003），白族GDM發(fā)生率有升高的趨勢(shì)，為臨界統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（15.8%vs.12.4%，P＝0.061）。其余人口統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 Logistic回歸分析篩選GDM發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 自變量包括：年齡、身高、產(chǎn)次、孕前體質(zhì)量、孕前BMI、OGTT時(shí)的BMI、OGTT時(shí)體質(zhì)量增加、一級(jí)親屬DM家族史、民族。孕婦年齡、孕前BMI、OGTT時(shí)BMI、一級(jí)親屬DM家族史、白族為GDM發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；回族為臨界顯著水平（OR＝1.47，95%CI：0.98～2.20，P＝0.063），見表2。

表2GDM危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著DM在普通人群中的流行，孕婦中GDM的發(fā)生發(fā)展備受業(yè)內(nèi)人士的關(guān)注。本研究對(duì)中國昆明地區(qū)不同級(jí)別的3所醫(yī)院共18 195例孕婦進(jìn)行GDM流行病學(xué)調(diào)查，應(yīng)用WHO 1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)IGT總體發(fā)生率為12.4%，與海外和香港地區(qū)采用相同診斷標(biāo)準(zhǔn)同族GDM的發(fā)生率接近[4-5]。本研究在國內(nèi)首次證實(shí)即使生活在同一城市，同一華人種族下不同的少數(shù)民族間GDM的發(fā)生率也具有差異性，回族和白族GDM的發(fā)生率較高，白族為GDM發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；年齡及BMI也是GDM發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

我國關(guān)于少數(shù)民族與GDM關(guān)系的研究報(bào)道甚少，本研究首次對(duì)生活在同一城市中常見的少數(shù)民族進(jìn)行較大樣本的GDM流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)與漢族相比，回族、白族GDM的發(fā)生率較高，而彝族的GDM發(fā)生率較低，且回族的OGTT 2h PG值也顯著增高。另外，回歸分析提示白族是GDM發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)少數(shù)民族，而回族為臨界統(tǒng)計(jì)學(xué)危險(xiǎn)因素。國外有研究發(fā)現(xiàn)，即使同樣在亞洲地區(qū)，如南亞（印度）、北亞（中國和蒙古）、東南亞（越南、馬來西亞和菲律賓），GDM的發(fā)生率也不盡相同，認(rèn)為種族分布、飲食及文化背景可能是導(dǎo)致相同地區(qū)不同種族間GDM發(fā)生率不同的原因[6]。劉薇等[3]對(duì)西北不同民族之間DM患病情況進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)回族患者DM標(biāo)準(zhǔn)化患病率高于漢族患者。與該研究結(jié)果相比，昆明地區(qū)回族的飲食同樣以牛羊肉為主，生活習(xí)慣與西北相似，因此不同的飲食習(xí)慣及文化背景可能對(duì)GDM的發(fā)生具有潛在的影響。此外，昆明地區(qū)回族相對(duì)于漢族、白族、彝族而言，生育年齡明顯偏大，對(duì)于其GDM發(fā)生率增高的原因究竟是飲食習(xí)慣或潛在的遺傳差異，值得深究。

本研究結(jié)果顯示，生活條件近似的人群中，孕前BMI及OGTT時(shí)BMI均是GDM發(fā)生的顯著危險(xiǎn)因素，盡管BMI在各民族間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但各民族之間GDM的發(fā)生率仍有所不同，提示GDM在相同種族內(nèi)的不同民族間存在差異。國外使用孕母BMI篩查不同種族發(fā)生GDM敏感性的研究中，發(fā)現(xiàn)對(duì)亞裔人群而言，使用BMI篩查GDM，僅有24.9%的GDM患者可被識(shí)別出，認(rèn)為BMI在患GDM的不同種族間有差異。Shah等[7]研究也發(fā)現(xiàn)亞裔婦女雖然BMI較低，但GDM患病率卻較高，認(rèn)為可能是與種族的基因易感性有關(guān)，因此建議應(yīng)該針對(duì)不同的民族進(jìn)行不同標(biāo)準(zhǔn)的孕期體質(zhì)量管理。BMI較低的亞裔人群GDM風(fēng)險(xiǎn)卻較高，可能歸因于胰島素抵抗及β細(xì)胞的功能與其他種族有差異，提示種族差異可以修飾孕前BMI對(duì)妊娠期胰島素敏感性的影響。另一方面，母親高齡是國內(nèi)外公認(rèn)的GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素，也是多種不良圍產(chǎn)結(jié)局的獨(dú)立影響因素[8]。Yap-Seng等[9]回顧性調(diào)查研究結(jié)果表明，自25歲以后GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨母親年齡的遞增而顯著升高；Biro等[10]研究也證實(shí)母親高齡是影響GDM的最顯著因素，隨年齡和妊娠孕周增加，母親胰島素抵抗顯著增強(qiáng)。與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致，本研究中母親平均分娩年齡為28歲左右，在多因素Logistic回歸分析中也進(jìn)一步證實(shí)年齡是昆明地區(qū)孕婦發(fā)生GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來，隨著社會(huì)的進(jìn)步，生育觀念的改變以及輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，全世界婦女的生育年齡顯著增加[11]，我國婦女的生育時(shí)間也明顯延遲，這可能是近年來我國GDM發(fā)生率逐年上升的原因之一。

本研究樣本來源于昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及2所民營醫(yī)院，前者是患者主要以城市居民為主的三級(jí)甲等醫(yī)院，后者是患者以農(nóng)民工和無業(yè)人員為主的民營醫(yī)院，3所不同層次醫(yī)院綜合得出的GDM總體發(fā)生率具有較好的區(qū)域代表性和可信度；另外，所有標(biāo)本由同一實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)，也規(guī)避了多中心檢驗(yàn)的誤差。本研究在國內(nèi)首次證實(shí)即使生活在同一城市，同一華人種族下不同的少數(shù)民族間GDM的發(fā)生率也具有差異性，提示同一生活背景時(shí)不同民族間GDM的發(fā)生率存在差異，但這種差異的深層次原因尚有待進(jìn)一步研究。云南是多民族省份，不同民族擁有著本民族特有的習(xí)俗，具多樣化的特點(diǎn)。本研究結(jié)果提示有必要在未來的研究中，一方面要指導(dǎo)大眾改變不良生活方式及飲食習(xí)慣，避免肥胖；另一方面在GDM的篩查中可以將民族背景作為高危因素考慮，對(duì)于易發(fā)生GDM的高危民族應(yīng)予以更多的關(guān)注，盡早對(duì)其進(jìn)行篩查，加強(qiáng)孕期管理，以期減少不良圍產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生。

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