繼發(fā)性內(nèi)斜視手術(shù)前后雙眼視覺及手術(shù)時機(jī)的研究

劉 媛

（河北省眼科醫(yī)院斜視與小兒眼科 054001）

繼發(fā)性內(nèi)斜視又稱連續(xù)性內(nèi)斜視，是指外斜視矯正術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)斜視。多是外斜視手術(shù)矯正過量發(fā)生的內(nèi)斜視或在無外因及外直肌麻痹病史等情況下自然轉(zhuǎn)變成內(nèi)斜視[1]。引起繼發(fā)性內(nèi)斜視的原因是多方面的，其臨床特征，治療與其他內(nèi)斜視有所不同，且對雙眼視覺的重建有不利影響。現(xiàn)將2007年1月至2012年5月的59例2次手術(shù)均在本院完成的繼發(fā)性內(nèi)斜視病例作回顧性研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組外斜視矯正術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)斜視的59例患者中，其中男33例，女26例，年齡7～30歲，平均9.43歲。隨訪時間1年。外斜視的發(fā)病年齡3～36個月，平均16.23個月，31例為間歇性外斜視，28例為恒定性外斜視。繼發(fā)性內(nèi)斜視的發(fā)病時間術(shù)后1個月至7年，32例在術(shù)后1個月出現(xiàn)，23例術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)，6例在術(shù)后1年后出現(xiàn)。對患者分3組：間歇性外斜視繼發(fā)內(nèi)斜視組：31例，男19例，女12例；恒定性外斜視繼發(fā)內(nèi)斜視組：28例，男15例，女13例；外斜視繼發(fā)內(nèi)斜視組：59例，男33例，女26例。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)檢查 視力檢查采用國際準(zhǔn)視力表。屈光檢查采用檢影驗光法，驗光前根據(jù)年齡不同分別用阿托品眼膏和托品卡胺滴眼液麻痹睫狀肌。

1.2.2 眼肌檢查 眼球運(yùn)動檢查：了解單眼運(yùn)動功能及雙眼協(xié)調(diào)運(yùn)動情況。同視機(jī)檢查：各個判斷眼位的斜視度檢查和雙眼單視功能情況。斜視度檢查：采用三棱鏡聯(lián)合遮蓋法。Titmus檢查近立體視。

1.2.3 雙眼視覺 從低級到高級分3級：一級同時視，二級融合功能，三級立體視覺。采用同視機(jī)檢查一級同時視（老虎進(jìn)籠），二級融合功能（貓與蝴蝶）情況，采用Titmus立體圖檢查近距離立體視覺情況。同時機(jī)檢查無自覺斜視（老虎不能進(jìn)籠）為無雙眼視覺。

1.2.4 手術(shù)原則 斜視角大于15°。根據(jù)視遠(yuǎn)和視近的斜視度數(shù)，側(cè)方眼球運(yùn)動斜視度，眼球運(yùn)動等綜合情況考慮手術(shù)方案。眼球外轉(zhuǎn)受限則首選后徙的外直肌復(fù)位或縮短復(fù)位術(shù)，不足聯(lián)合內(nèi)直肌后徙術(shù)。眼球運(yùn)動無受限，選擇側(cè)方運(yùn)動斜視度數(shù)大的一組配偶肌中的外直肌進(jìn)行復(fù)位，不足聯(lián)合內(nèi)直肌后徙術(shù)；如視近斜視度數(shù)大于視遠(yuǎn)斜視度數(shù)，首選內(nèi)直肌后徙術(shù)，不足聯(lián)合外直肌復(fù)位縮短術(shù)。合并垂直斜視符合手術(shù)指征的，一并矯正。手術(shù)量按內(nèi)直肌1mm解決5°，外直肌1mm解決3°計算。

2 結(jié)果

2.1 本組繼發(fā)性內(nèi)斜視臨床特征 （1）視力檢查：視力大于0.8者，42例。小于或等于0.8者，17例。（2）屈光狀態(tài)分布（等效球鏡）＋5.00DS～＋2.00S2例；＋1.00DS～＋2.00S 38例；-0.50DS～-5.00S17例；≥-5.00S2例。（3）斜視度數(shù)平均＋38.24°±12.70°。手術(shù)度數(shù)平均＋41.31°±9.23°。（4）59例繼發(fā)性內(nèi)斜視均為恒定性，其中，分開不足型26例，集合過強(qiáng)型13例，基本型20例，11例伴有垂直斜視。

2.2 術(shù)后觀察

2.2.1 手術(shù)方式 單眼外直肌復(fù)位或縮短復(fù)位術(shù)11例，雙眼外直肌復(fù)位或縮短復(fù)位術(shù)6例，單眼外直肌復(fù)位或縮短復(fù)位聯(lián)合內(nèi)直肌后徙36例；單眼內(nèi)直肌后徙5例，雙眼內(nèi)直肌后徙1例。合并垂直斜視符合手術(shù)指征的8例，手術(shù)一并矯正。

2.2.2 眼位 斜視矯正術(shù)后正位率86.63%，49例患者達(dá)正位（≤±10°）。6例患者欠矯，4例患者過矯。3例手術(shù)后進(jìn)行縫線調(diào)整至正位。其余5例因外觀較滿意未做處理。遠(yuǎn)期正位率達(dá)84.75%。

2.2.3 雙眼視覺 間歇性外斜視繼發(fā)內(nèi)斜視術(shù)前、術(shù)后雙眼視覺對比：術(shù)后雙眼視功能優(yōu)于術(shù)前，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝10.672，P＜0.05），見表1。恒定性外斜視繼發(fā)性內(nèi)斜視手術(shù)前后雙眼視覺比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.519，P＞0.05），見表2。繼發(fā)性內(nèi)斜視手術(shù)前后雙眼視覺對比：術(shù)前雙眼視功能優(yōu)于術(shù)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝10.768，P＜0.05），見表3。

表1 間歇性外斜視繼發(fā)內(nèi)斜視術(shù)前、術(shù)后雙眼視覺對比[n（%）]

表2 恒定性外斜視繼發(fā)內(nèi)斜視術(shù)前、術(shù)后雙眼視覺對比[n（%）]

表3 繼發(fā)性內(nèi)斜視術(shù)前、術(shù)后雙眼視覺對比[n（%）]

3 討論

繼發(fā)性內(nèi)斜視主要是臨床對外斜視患者的矯正手術(shù)發(fā)生矯正過量[2]而引起的，外斜視矯正術(shù)后近期發(fā)生多見，多數(shù)術(shù)后幾個月逐漸恢復(fù)至正常眼位[3]。

導(dǎo)致繼發(fā)性內(nèi)斜視的原因較多。兒童間歇性外斜視術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性內(nèi)斜視較常見，尤其是那些在手術(shù)前有雙眼單視功能的兒童患者[4]，總結(jié)本組病例，間歇性外斜視患者31例，兒童占28例。采取有雙眼外直肌后徙術(shù)式[5]的發(fā)生過矯情況較多。本文雙眼外直肌后徙29例，占49.15%，任艷紅等[6]提出間歇性外斜視手術(shù)設(shè)計近期過矯10°可以獲得滿意的遠(yuǎn)期效果，但部分患者發(fā)育情況不能符合此規(guī)律，可能與雙眼外直肌后徙至外展功能減弱，同時在兒童期集合功能發(fā)育較強(qiáng)，輕微的過量就會導(dǎo)致內(nèi)斜視的發(fā)生[7]。集合不足型間歇性外斜視也占有相當(dāng)比例，這與手術(shù)量采取視遠(yuǎn)與視近斜視度平均1／2量有關(guān)，視遠(yuǎn)呈現(xiàn)內(nèi)斜狀態(tài)。這樣手術(shù)量的設(shè)計并不能適合全部患者[8]。伴有垂直斜視患者也是連續(xù)性外斜視發(fā)生的主要原因之一，垂直斜視影響雙眼單視的形成導(dǎo)致術(shù)后眼位不穩(wěn)定。本組病例伴垂直斜視患者有11例，本次手術(shù)8例與內(nèi)斜視做同時矯正。屈光方面的影響，本組病例中有3例為斜視術(shù)后3～6個月時進(jìn)行了近視矯正手術(shù)，術(shù)后視近屈光性調(diào)節(jié)性集合加強(qiáng)可能為發(fā)病原因，本組有-0.75～5.25S近視14例（減去3例近視眼手術(shù)患者），可能與近視鏡加強(qiáng)集合功能的原因[9]。另外眼球受限可能與外直肌超長后徙有關(guān)，本組59例患者術(shù)前有10例外轉(zhuǎn)受限。

連續(xù)性內(nèi)斜視患者的手術(shù)治療效果與患者的外斜視類型以及手術(shù)方式具有密切的關(guān)系[10]，手術(shù)原則與其他內(nèi)斜視有不同處：（1）手術(shù)肌肉的選擇首先考慮運(yùn)動受限側(cè)外直肌或側(cè)方眼球運(yùn)動斜視度大的一側(cè)外直肌的加強(qiáng)，包括外直肌復(fù)位和外直肌縮短復(fù)位；對于沒有外轉(zhuǎn)受限和側(cè)方非共同性的患者，本研究采取手術(shù)原則根據(jù)斜視類型首先單眼或雙眼內(nèi)直肌后徙，如手術(shù)量不足，選擇進(jìn)行過手術(shù)的外直肌復(fù)位或縮短復(fù)位。這一點(diǎn)筆者與楊士強(qiáng)等[11]實施的手術(shù)方式有不同之處，筆者認(rèn)為如需選擇外直肌，盡量選擇已行手術(shù)的外直肌復(fù)位，（1）避免盡量減少手術(shù)肌肉條數(shù)；（2）外直肌復(fù)位可還原至其原有眼球解剖位置。本組合并垂直斜視符合手術(shù)指征的8例，手術(shù)一并矯正。（2）適當(dāng)?shù)卦黾邮中g(shù)量對恢復(fù)正位有利，本組59例患者斜視度平均為＋38.24°±12.70°，手術(shù)矯正斜視度為＋41.31°±9.23°，如按常規(guī)量矯正，往往造成欠矯，這可能與第1次手術(shù)后肌肉附著點(diǎn)有粘連，導(dǎo)致有效附著點(diǎn)后移有關(guān)。繼發(fā)性內(nèi)斜視手術(shù)成功率，以往報道高低不一[12]，本研究手術(shù)遠(yuǎn)期正位率達(dá)84.75%與Jung等[13]的76%結(jié)果接近。

雙眼視覺統(tǒng)計觀察，術(shù)后所致繼發(fā)性內(nèi)斜視對間歇性外斜視的影響較對恒定性外斜視影響大。從表1中可以看到由間歇性外斜視繼發(fā)的內(nèi)斜視手術(shù)前后雙眼視覺比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這是因為間歇性外斜視術(shù)前具有一定的雙眼單視功能，繼發(fā)性內(nèi)斜視患者為避免復(fù)視，形成單眼抑制，嚴(yán)重破壞視功能。及時糾正偏斜的眼位，雙眼單視功能的抑制會逐漸解除。表2中由恒定性外斜視繼發(fā)的內(nèi)斜視手術(shù)前后雙眼視覺比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？赡芘c該組患者視軸始終處于偏斜狀態(tài)有關(guān)，嚴(yán)重影響雙眼視覺的發(fā)育。盡早讓繼發(fā)性內(nèi)斜視患者的眼位矯正至正位，盡早恢復(fù)雙眼正常的視覺環(huán)境[14]，有利于雙眼視覺的恢復(fù)與重建，從表3中對比繼發(fā)性內(nèi)斜視術(shù)前、術(shù)后雙眼視覺比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。無論間歇性外斜視還是恒定性外斜視，患者眼位長時間不能恢復(fù)正位，最終都會影響雙眼單視功能的建立。及時的手術(shù)矯正可以遏制間歇性外斜視患者雙眼視覺的逐漸惡化，使其健全發(fā)育。

綜上所述，臨床對連續(xù)性內(nèi)斜視患者二次手術(shù)應(yīng)將患者所有因素考慮其中，且不建議立即手術(shù)[15]，本研究認(rèn)為外斜視術(shù)后觀察6個月漸趨穩(wěn)定后，應(yīng)及時手術(shù)矯正才能達(dá)到最好效果。

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