腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對老年膽囊結(jié)石保膽手術(shù)效果分析

呂永祥，鄭 偉

在老年性膽道疾病中， 膽囊結(jié)石比較常見，患病率占人群的10%左右[1]。 而隨著人們對膽囊生理功能及膽囊切除對人體不良影響的不斷認識，越來越多的醫(yī)生開始重視保膽取石手術(shù)[2]。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，實施腹腔鏡下腹腔外膽道鏡保膽取石術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，直接將膽囊底部固定于右上腹小切口處，其操作方便，能檢查膽囊任何部位，結(jié)石完全清除率高[3]。 但術(shù)中不能根據(jù)膽囊情況及時中轉(zhuǎn)腹腔鏡膽囊切除，存在一定的并發(fā)癥，限制了其應(yīng)用。 本研究探討了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對老年膽囊結(jié)石保膽手術(shù)效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇渭南市第一醫(yī)院普外科2012 年10 月～2014 年10 月收治的98 例膽囊結(jié)石患者，納入標準：術(shù)中病理確診為膽囊結(jié)石；既往無胃、 十二指腸及肝膽系統(tǒng)外科治療史； 年齡60～80歲， 適應(yīng)手術(shù)治療；B 超下膽囊收縮功能試驗良好，具有保膽取石的指征； 知情同意且得到醫(yī)院倫理委員會的批準。 排除標準：合并肝、膽系統(tǒng)惡性病變及膽道蛔蟲、息肉等病變；患有高血壓、心臟病、糖尿病、胰腺炎及胰腺癌等疾病；合并肝功能損害。 在患者入組時，采用抽簽法隨機分為治療組與對照組，每組49 例，兩組的性別、年齡、結(jié)石類型、結(jié)石直徑等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，表1)。

1.2 治療方法 治療組： 采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下手術(shù)治療，選擇美國STORZ 公司的H633 型腹腔鏡操作攝像系統(tǒng)與STORZ 公司的AB87 型硬性膽道鏡。 使用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉，留置尿管。 患者取仰臥位，采用四孔法建立氣腹，分別置入相應(yīng)器械；腹腔鏡探查腹部相關(guān)狀況，用腹腔鏡抓鉗將膽囊底部提拉出腹壁，在膽囊底切開約1.0 cm切口；將硬性膽道鏡放入，吸盡膽汁后，用網(wǎng)籃套石取出較大的結(jié)石，用吸引法或微型取石籃取出較小結(jié)石及泥沙樣結(jié)石。 探查至膽囊管開口，反復(fù)探查確定無結(jié)石殘留后，連續(xù)縫合膽囊底部切口；腹腔鏡探查膽囊創(chuàng)面無滲漏、腹腔內(nèi)無積液后，間斷縫合臍旁腹壁切口及臍緣下切口。 對照組：采用四孔法進行傳統(tǒng)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。 所有患者術(shù)后禁飲食，常規(guī)使用抗生素，密切觀察生命體征。

表1 兩組基礎(chǔ)資料對比(n =49)

1.3 觀察指標 圍手術(shù)期指標： 觀察記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及胃腸功能恢復(fù)時間。

并發(fā)癥： 觀察記錄兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、膽管損傷、直腸穿孔等；觀察記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況， 包括切口感染、 腹腔感染、膽漏、肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 選擇SPSS14.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)數(shù)據(jù)的兩兩對比采用χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)兩兩對比采用成組t 檢驗， P ＜O.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標對比 所有患者手術(shù)順利，兩組手術(shù)時間對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)；與對照組相比，治療組的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及胃腸功能恢復(fù)時間明顯較低(P ＜0.05，表2)。

2.2 術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況對比 治療組術(shù)中發(fā)生出血1 例，無膽管損傷、直腸穿孔等并發(fā)癥發(fā)生；對照組術(shù)中發(fā)生出血1 例，膽管損傷2 例，直腸穿孔1例，兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，都經(jīng)過對癥處理后好轉(zhuǎn)，無手術(shù)失敗病例。

表2 兩組圍手術(shù)期指標對比(n =49)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 治療組術(shù)后切口感染、腹腔感染、膽漏、肺部感染等并發(fā)癥總體發(fā)生率明顯低于對照組(P ＜0.05，表3)，所有并發(fā)癥都經(jīng)過對癥處理后治愈。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比(例)

3 討論

當前由于各種因素的影響，我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率逐年上升。 不過膽囊結(jié)石的形成是一個錯綜復(fù)雜的過程，發(fā)病機制至今未能完全闡明[4]，有研究認為，膽囊結(jié)石形成與膽汁成核、膽固醇代謝異常及膽囊排空功能障礙等因素有關(guān)[5]。

在治療方法中，傳統(tǒng)方法是行腹腔鏡下膽囊切除，手術(shù)治療成功率比較高，但是術(shù)后并發(fā)癥比較多，對于患者有一定的創(chuàng)傷[6]。 而隨著膽囊結(jié)石發(fā)病的年輕化趨勢，很多患者有著強烈的保膽意愿。 膽囊在消化吸收中有重要作用，而膽囊切除后，由于人體不能達到與進食同步的膽汁排泄高峰，有些患者術(shù)后會出現(xiàn)膽漏等并發(fā)癥[7]。 目前，患者對術(shù)后生活質(zhì)量也逐漸重視。 而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療操作方便，能檢查膽囊任何部位，操作通道寬，結(jié)石完全清除率高[8]。 本研究所有患者都順利完成手術(shù)治療，組間對比手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)，說明兩種手術(shù)方式治療膽囊結(jié)石的成功率都很高，而同時術(shù)中使用膽道鏡使得操作更容易，取石更直接。 與對照組相比，本研究治療組的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及胃腸功能恢復(fù)時間明顯較低 (P ＜0.05)，說明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡具有更好的微創(chuàng)性。

有研究顯示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)對腹腔內(nèi)臟器影響小，患者胃腸功能恢復(fù)快，且可以完整保留十二指腸乳頭括約肌的生理功能。 本研究兩組術(shù)中出血、膽管炎、直腸穿孔等并發(fā)癥都經(jīng)過對癥處理后好轉(zhuǎn)，無手術(shù)失敗病例，說明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石是切實可行和安全可靠的。 保膽手術(shù)完全在腹腔外操作， 無需解剖膽囊三角，避免了膽管損傷的可能。 并且兩鏡聯(lián)合手術(shù)具有手術(shù)切口小的優(yōu)勢，也減少了對腸管的影響，更有利于患者康復(fù)[9]。 有研究表明，保膽取石術(shù)存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高的問題， 而復(fù)發(fā)率較高的主要原因是結(jié)石殘留、取膽過程中造成膽囊黏膜損傷或出血導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)[10]，應(yīng)用腔鏡可以全面觀察膽囊腔，做到完全、徹底的取凈結(jié)石，降低了復(fù)發(fā)率，且術(shù)后采取了改善患者不良生活習(xí)慣的措施, 如飲食上多喝水、避免高脂飲食，改掉不吃早餐的習(xí)慣，可有效避免膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)。

與治療組相比，本研究對照組術(shù)后膽漏、切口感染、腹腔感染及肺部感染等并發(fā)癥比較多，可能因患者中老年人比較多，同時很多患者病程比較長，自身機體功能有所下降而造成。 而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡能發(fā)揮更好的微創(chuàng)優(yōu)勢，從而術(shù)后并發(fā)癥比較少。

總之，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在老年膽囊結(jié)石患者中的應(yīng)用能減少對機體的創(chuàng)傷， 促進患者的康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有很好的應(yīng)用效果。

[1] 熊翔,彭文靜,劉廣成.三鏡聯(lián)合在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(2)：169-170.

[2] 朱杰高,張忠濤,韓威,等.經(jīng)膽囊管途徑探查取石失敗后的應(yīng)對策略[J].中華肝膽外科雜志,2014,20(3)： 224-226.

[3] 謝曉. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)裝備,2014,11(8)：107-109.

[4] 王平,方兆山,謝嘉奮,等.硬質(zhì)膽道鏡在治療肝膽管結(jié)石中的臨床應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,1(12)：62-64.

[5] 阮本元. 雙鏡聯(lián)合膽總管探查切開取石術(shù)治療膽石癥引起的急性膽源性胰腺炎68 例療效觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2014,3(10)：297-299.

[6] 宋勇罡,王崇高.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡及鈥激光行膽道碎石術(shù)后患者早期血清炎性介質(zhì)和膽道壓力水平的觀察[J].中華全科醫(yī)師雜志,2014,13(12)：1006-1008.

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[8] 張衛(wèi)國,沈海龍,陳曉波,等.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)臨床分析[J].河北醫(yī)藥,2015,3(11)：364-365.

[9] 馬晗,李平,江濤,等.腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)36 例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,11(6)：984-986.

[10] 鄒一平，蕭蔭祺.保膽取石術(shù)有關(guān)問題的探討[J].中華肝膽外科雜志，2009,15（1）：1-3.