右美托咪定復(fù)合羅哌卡因?qū)ι现中g(shù)后的鎮(zhèn)痛效果

崔 濤，汪云飛

手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后劇痛可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)， 抑制或緩解機(jī)體對(duì)傷害性刺激的過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，有助于維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡和術(shù)后恢復(fù)[1]。 因此，術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛非常重要。 臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)麻醉主要方法，但是單次的臂叢神經(jīng)阻滯只可維持最多10 h 的鎮(zhèn)痛效果，自從1946 年Anshro 完成第1 例連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯， 為上肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了新途徑。 研究顯示，局麻藥配伍可樂(lè)定能夠提高鎮(zhèn)痛時(shí)間和麻醉效果， 可樂(lè)定為非選擇性α2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑，用于外周神經(jīng)麻醉可延長(zhǎng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí)間[2]。 右美托咪定是新型選擇性α2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑，活性強(qiáng)于可樂(lè)定，且較可樂(lè)定穩(wěn)定，但右美托咪定對(duì)臂叢神經(jīng)的麻醉效果和鎮(zhèn)痛時(shí)間探討較少。 本研究主要評(píng)價(jià)右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013 年2 月～2014 年3 月本院急診或擇期行上肢手術(shù)的患者93 例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 所有患者均簽署知情同意書(shū)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臂叢麻醉下行單側(cè)上肢手術(shù)；（2）ASA 分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（3）年齡18～65 歲；（4）體重指數(shù)（BMI）在18～30 kg/m2；（5）簽署知情同意書(shū)；（6）凝血功能正常者；（7）預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間＜4 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）穿刺部位損傷或感染；（2）嚴(yán)重心、肝、肺等臟器功能障礙的患者；（3）酰胺類(lèi)局麻藥過(guò)敏史；（4）有精神疾病史；（5）有臂叢神經(jīng)阻滯禁忌證；（6）術(shù)中神經(jīng)阻滯不全改全麻的患者。 共納入93 例患者，按照就診日期單雙號(hào)隨機(jī)分為觀察組47 例和對(duì)照組46 例。 對(duì)照組男32 例，女14 例；年齡21～63（43.29±8.57）歲；BMI （24.93±3.06）kg/m2；ASAⅠ級(jí)37 例，Ⅱ級(jí)9 例；手術(shù)操作時(shí)間（89.79±10.38）min。 觀察組男36 例，女11 例；年齡25～65（42.07±9.13）歲；BMI （24.93±3.06）kg/m2；ASAⅠ級(jí)39 例， Ⅱ級(jí)8 例； 手術(shù)操作時(shí)間（90.58±9.26）min。 兩組在年齡、性別、BMI 等方面差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法 患者術(shù)前常規(guī)禁飲食8 h，術(shù)前30 min 肌肉注射阿托品0.5 mg，入室后行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)并監(jiān)測(cè)生命體征，開(kāi)放上肢靜脈，吸氧。 兩組臂叢阻滯均由同一麻醉醫(yī)師實(shí)施，初步定位前中斜角肌間溝穿刺部位。 患者取平臥位，頭偏向健側(cè)，大致標(biāo)記肌間溝的位置， 常規(guī)皮膚消毒鋪巾后，以局麻藥作局部浸潤(rùn)麻醉，連接神經(jīng)刺激儀與神經(jīng)刺激針，將20 ml 一次性注射器連接到注藥處，內(nèi)含2%利多卡因10 ml 加0.75%羅哌卡因10 ml；將20 G 靜脈留置針外面的套管套在穿刺針上面，用神經(jīng)刺激器進(jìn)行精準(zhǔn)定位后，將靜脈留置針套管沿穿刺針?lè)较蚓徛萌耄呏霉苓呁顺龃┐提?，回抽無(wú)血及氣體后固定，然后將2%利多卡因10 ml+0.75%羅哌卡因10 ml 注入用于麻醉。

手術(shù)結(jié)束時(shí)，連接鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行臂叢神經(jīng)自控鎮(zhèn)痛（PCRA），對(duì)照組配方為0.2%鹽酸羅哌卡因注射液100 ml，觀察組配方為鹽酸右美托咪定注射液(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20110097)100 μg+0.2%羅哌卡因100 ml，兩組背景劑量 為4 ml/h，自控給藥量0.5 ml/次，連續(xù)使用24 h 拔除。

1.3 觀察指標(biāo) （1）生命體征，包括三導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）、無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）。（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）法[3]，評(píng)估患者術(shù)后0、6、12、24 h 鎮(zhèn)痛效果，0 分無(wú)痛，10 分重度疼痛。 包括靜息狀態(tài)下視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（RVAS）和主動(dòng)功能訓(xùn)練時(shí)視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（IVAS）。 （3）記錄患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、追加止痛藥例數(shù)；（4）安全性評(píng)價(jià)：觀察記錄藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、瘙癢等癥狀；用藥后72 h檢測(cè)血尿、肝腎常規(guī)及心電圖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和追加止痛藥例數(shù)比較觀察組24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（6.13±1.62）次，顯著少于對(duì)照組的（8.75±1.71）次（P ＜0.05）；觀察組有4 例 （8.51%） 追加止痛藥， 對(duì)照組有7 例（15.22%），組間比較無(wú)顯著性差異（P ＞0.05）。

2.2 兩組術(shù)后RVAS 和IVAS 比較 排除追加止痛藥病例，在術(shù)后0、6 h，兩組RVAS 及IVAS 評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05），但在術(shù)后12、24 h，觀察組RVAS 及IVAS 評(píng)分明顯低于同時(shí)刻對(duì)照組（P ＜0.05）。 見(jiàn)表1。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組有5 例（10.64%）、對(duì)照組有2 例（4.35%）出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，兩組均無(wú)嘔吐、惡心、嗜睡、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間RVAS和lVAS評(píng)分比較

3 討論

上肢手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)引起術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者恢復(fù)和生活質(zhì)量。 據(jù)有關(guān)研究調(diào)查顯示，有75.5%的擇期手術(shù)患者擔(dān)心術(shù)后疼痛[4]。對(duì)于上肢急慢性疼痛和手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛，外周神經(jīng)鞘置管連續(xù)給藥鎮(zhèn)痛，可達(dá)到長(zhǎng)效神經(jīng)阻滯和術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，顯著優(yōu)于單次給藥與靜脈連續(xù)輸注。 患者鎮(zhèn)痛采用自控模式，持續(xù)輸注小劑量局麻藥，避免血藥濃度波動(dòng)，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[5]。 連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯需要長(zhǎng)效局麻藥來(lái)維持術(shù)后鎮(zhèn)痛，羅哌卡因、布比卡因是常用藥物，但是布比卡因?qū)π难芎椭袠猩窠?jīng)系統(tǒng)毒性大，故本研究選擇安全長(zhǎng)效的羅哌卡因。 目前對(duì)于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯羅哌卡因尚無(wú)明確的劑量和濃度標(biāo)準(zhǔn)，Bororqkeat 等采用0.2%羅哌卡因、背景劑量為4 ml/h 用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯，取得良好的鎮(zhèn)痛效果，且無(wú)副作用[6]，所以本研究采用此方案進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。 這與國(guó)內(nèi)臨床大部分研究[7-8]采用0.375%羅哌卡因的劑量不同，減少了羅哌卡因的用量，也在一定程度上降低了毒副作用。

右美托咪定通常被用在靜脈局部麻醉，靜脈注射右美托咪定可以產(chǎn)生中度的鎮(zhèn)痛作用， 在0.5 μg/kg達(dá)到明顯的封頂效應(yīng)。 但是在周?chē)窠?jīng)阻滯中，右美托咪定與局麻藥復(fù)合使用的研究還比較少。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于大鼠坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)，α2 腎上腺素能受體拮抗劑不能逆轉(zhuǎn)其鎮(zhèn)痛作用[9]。

本研究結(jié)果顯示， 兩組在術(shù)后0、6 h 靜息狀態(tài)下和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的VAS 評(píng)分無(wú)顯著性差異，考慮是術(shù)中應(yīng)用長(zhǎng)效局麻藥羅哌卡因的結(jié)果，因?yàn)榱_哌卡因用于單次臂叢神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間為5～8 h，故兩組6 h 內(nèi)VAS 評(píng)分無(wú)顯著差異。 而右美托咪定復(fù)合羅哌卡因組在術(shù)后12、24 h， 靜息狀態(tài)下和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分均明顯低于單用羅哌卡因，且鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)也明顯減少，說(shuō)明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因較單獨(dú)使用羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果好，能有效減輕術(shù)后疼痛，與楊學(xué)林等[10]及Fritsch 等[11]結(jié)果相一致。但是右美托咪定的鎮(zhèn)痛機(jī)制尚不明確，Brummett 等的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究提示， 可能是右美托咪定通過(guò)與局麻藥相互作用，延長(zhǎng)了感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間[10]。也有研究提示， 右美托咪定直接影響C 和Ar 神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，對(duì)羅哌卡因有激動(dòng)作用，增強(qiáng)阻滯感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)作用，使感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。 通過(guò)作用于藍(lán)斑核和脊髓內(nèi)α2 受體，減少背角神經(jīng)元水平傷害性疼痛通路P 物質(zhì)釋放，從而提高痛域和耐痛閾[12]。 具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究觀察。

兩組術(shù)后追加止痛藥例數(shù)、患者滿(mǎn)意度及不良反應(yīng)無(wú)顯著性的差異，說(shuō)明連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛患者接受度較高，且具有良好的安全性。 并且采用神經(jīng)刺激儀進(jìn)行定位， 使得穿刺成功率為100%，在一定程度上提高患者滿(mǎn)意度。 本研究避免了血管內(nèi)注射藥物引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，從而防止右美托咪定快速入血導(dǎo)致的不良反應(yīng)，減輕血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。 右美托咪定竇性心律過(guò)緩的發(fā)生率較高，兩組比較雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也應(yīng)該引起臨床重視。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因較單純采用羅哌卡因連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯更能提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，且不增加不良反應(yīng)，是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法。

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