3 種方法治療圍絕經(jīng)期DUB 的療效與安全性評價

陳 甦，金 松，鄭小妹

功能失調(diào)性子宮出血（DUB）簡稱功血，是一種常見的婦科疾病， 臨床表現(xiàn)為子宮不規(guī)則出血、經(jīng)期延長等，久治不愈可引起貧血、婦科炎癥等[1-2]。 該病以圍絕經(jīng)期發(fā)病最為常見， 約占50%[3]。 藥物治療、宮內(nèi)節(jié)育器植入是DUB 的主要治療手段，其中圍絕經(jīng)期DUB 的治療，以性激素止血和調(diào)整月經(jīng)周期最為常用[4]。 近年來，米非司酮和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）治療圍絕經(jīng)期DUB 均取得了較好的療效， 但二者的療效和安全性比較研究較少。 本研究比較了LNG-IUS 和兩種不同給藥方式的米非司酮在治療圍絕經(jīng)期DUB 時的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇我院2013 年6 月～2014 年9月收治的141 例圍絕經(jīng)期DUB 患者為研究對象。均經(jīng)B 超、診斷性刮宮和病理檢查確診，符合中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組制定的DUB 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并排除：嚴(yán)重心肝腎功能不全者；惡性腫瘤患者；合并宮頸炎、宮頸非典型性增生等其他疾病者；生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變或其他原因引起的子宮異常出血者；對LNG-IUS 或米非司酮過敏患者；治療中LNG-IUS 脫落者；隨訪中止者等。所有患者均簽署知情同意書，研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。 按照研究對象的入院時間順序編號，采用隨機數(shù)字表法將患者分為LNG-IUS 組、米非司酮間斷組、米非司酮連續(xù)組，3 組在年齡、病程、病因等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05，表1）。

1.2 治療方法 所有患者均行診斷性刮宮術(shù)，術(shù)后第5 d，LNG-IUS 組由專人嚴(yán)格按照說明書于患者宮內(nèi)放置LNG-IUS（含LNG 52 mg，芬蘭先靈葆雅制藥公司，國藥準(zhǔn)字J20090144），確保位置準(zhǔn)確無誤；米非司酮連續(xù)組口服米非司酮（北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20010633），10 mg/晚，連續(xù)服用6 個月；米非司酮間斷組口服米非司酮，10 mg/晚，連續(xù)服用5 d， 其后5 個月均從當(dāng)月月經(jīng)來潮第1 d起，繼續(xù)服用米非司酮5 d。

1.3 檢測指標(biāo) 分別在治療前和治療3、6 個月時，測定患者月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度和血紅蛋白濃度。 其中月經(jīng)量采用稱重法計算；子宮內(nèi)膜厚度采用陰道彩超檢查， 在縱切面測定， 使用儀器為Toshiba Aplio 全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀 （日本東芝醫(yī)療系統(tǒng)有限公司）； 血紅蛋白濃度使用邁瑞B(yǎng)C-5500 全自動血細(xì)胞分析儀（邁瑞醫(yī)療國際有限公司）測定。

1.4 療效評價[6-7]治療后，患者進入絕經(jīng)期，或月經(jīng)稀發(fā)，或僅有少量周期性子宮出血，或月經(jīng)量明顯減少且經(jīng)期明顯縮短，為有效；治療后陰道出血量、出血時間無明顯減少，或月經(jīng)量增多，或月經(jīng)仍不規(guī)律，為無效。

表1 3組一般資料比較(n=47）

1.5 安全性 觀察記錄患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0 軟件進行處理。定量資料以±s 表示，基線資料的組間比較采用完全隨機設(shè)計定量資料的方差分析，治療前后資料的比較采用重復(fù)測量設(shè)計定量資料的方差分析。 計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組治療6 個月后臨床療效比較 LNG-IUS組有效45 例（95.74%），無效2 例（4.26%）；米非司酮 間 斷 組 有 效32 例 （68.09% ）， 無 效15 例（31.91%）；米非司酮連續(xù)組有效34 例（72.34%），無效13 例（27.66%）。 LNG-IUS 組有效率顯著高于其他兩組（P ＜0.05），而后兩組有效率之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05）。

2.2 3 組治療前后月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度和血紅蛋白濃度比較 治療前，3 組在月經(jīng)量、 子宮內(nèi)膜厚度和血紅蛋白濃度上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞0.05）。 治療3、6 個月時，3 組月經(jīng)量和子宮內(nèi)膜厚度均比治療前顯著減?。≒ ＜0.05），血紅蛋白濃度則比治療前顯著提高（P ＜0.05），且LNG-IUS 組的改善幅度大于其他兩組（P ＜0.05），但米非司酮間斷組與連續(xù)組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05）。 見表2。

2.3 3 組安全性比較 3 組均不良反應(yīng)輕微，未影響繼續(xù)治療。 LNG-IUS 組發(fā)生不良反應(yīng)4 例（8.51%），其中惡心/嘔吐2 例，頭疼1 例，乳房觸痛1 例；米非司酮間斷組11 例（23.40%），其中惡心/嘔吐4 例，頭疼3 例，眩暈2 例，乳房觸痛1 例，下腹痛1 例；米非司酮連續(xù)組13 例（29.79%），其中惡心/嘔吐3 例，頭疼2 例，眩暈3 例，乳房觸痛1 例，下腹痛2 例，乏力2 例。LNG-IUS 組不良反應(yīng)率明顯低于另兩組（P ＜0.05），但米非司酮連續(xù)組和間斷組間不良反應(yīng)率無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05）。

3 討論

圍絕經(jīng)期DUB 多屬無排卵型DUB， 其發(fā)病機制在于：圍絕經(jīng)期婦女卵巢功能衰退，卵泡接近衰竭，且余下的少量卵泡對垂體促性腺激素的反應(yīng)性也大幅下降，調(diào)節(jié)生殖的下丘腦- 垂體- 卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失調(diào)，雌激素水平急劇下降、雌孕激素比例失調(diào)，患者體內(nèi)促性腺激素高漲，但卻無法形成排卵前高峰，子宮內(nèi)膜在長期低雌激素水平和孕酮拮抗作用減弱的影響下，發(fā)生腺體及血管的持續(xù)增生和無周期性脫落，而出現(xiàn)無排卵型出血[8]。

藥物治療是圍絕經(jīng)期DUB 的首選治療方法[9]。研究[10]表明，米非司酮和LNG-IUS 治療圍絕經(jīng)期DUB 療效顯著。 米非司酮是強抗孕激素，能與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，可抑制子宮內(nèi)膜細(xì)胞的分裂增生及子宮內(nèi)膜血管生成，而使子宮內(nèi)膜變薄、萎縮[11-12]。但有循證醫(yī)學(xué)研究[13]表明，使用米非司酮治療圍絕經(jīng)期DUB，雖可調(diào)經(jīng)、止血、縮短出血時間， 但必須長期用藥， 且不良反應(yīng)發(fā)生率較高。LNG-IUS 是一種高效的局部避孕藥具， 可每日在子宮腔內(nèi)釋放左炔諾孕酮20 μg， 持續(xù)5 年以上。LNG-IUS 直接作用于子宮內(nèi)膜， 發(fā)揮局部孕激素作用，可增強子宮內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化作用，減少月經(jīng)量，同時持續(xù)、穩(wěn)定地干擾內(nèi)膜雌激素受體的合成，降低子宮內(nèi)膜對雌激素的敏感性， 拮抗子宮內(nèi)膜增生，引起子宮內(nèi)膜的萎縮和退化，使子宮內(nèi)膜變薄，血管生成減少[14-15]。

表2 3組治療前后月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度和血紅蛋白濃度的比較(n=47)

本研究結(jié)果顯示，LNG-IUS 組治療有效率和安全性均顯著高于另兩組（P ＜0.05），且在月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度、 血紅蛋白濃度等方面的改善程度也顯著優(yōu)于另兩組（P ＜0.05），說明LNG-IUS 療效確切，安全性好，可顯著控制出血、減少經(jīng)量、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生，與沈碧秀[9]的報道一致。 但本研究米非司酮連續(xù)組的有效率（72.34%）略低于后者（81.9%），可能與本研究米非司酮用藥量（10 mg/晚vs 12.5 mg/晚）低于后者有關(guān)。

綜上所述，與米非司酮相比，LNG-IUS 治療圍絕經(jīng)期DUB 有效率更高，安全性更好，并可更顯著地改善患者的月經(jīng)量、 子宮內(nèi)膜厚度和血紅蛋白濃度。 而且，LNG-IUS 還具有使用簡單方便，患者依從性好等優(yōu)點，值得在臨床推廣應(yīng)用。 當(dāng)然，受研究規(guī)模和時間限制，本研究樣本量還不夠大，治療完成后也未隨訪跟蹤DUB 復(fù)發(fā)情況，這些有待于后續(xù)作進一步的深入研究。

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