心臟死亡供腎中使用機(jī)械灌注的保存效果評(píng)價(jià)

黃 瑩，孫煦勇，秦 科，董建輝，藍(lán)柳根，曹 嵩，廖吉祥，李壯江

終末期腎病是臨床常見(jiàn)病，發(fā)病率較高，且隨著人們生活節(jié)奏的加快其發(fā)病率出現(xiàn)上升趨勢(shì)。 患者發(fā)病后臨床癥狀顯著，如果不采取積極有效的治療，將會(huì)誘發(fā)其他疾病，嚴(yán)重者將威脅其生命[1]。 目前， 腎移植是臨床上治療終末期腎病的有效方法。相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示[2]： 我國(guó)每年進(jìn)行的腎移植約5000 例， 但是日益嚴(yán)重的供腎匱乏困擾廣大患者。諸多研究結(jié)果顯示：心臟死亡器官捐獻(xiàn)移植后移植物的近期效果和遠(yuǎn)期效果均比較差，且很大程度上與供腎保存方式關(guān)系密切。 目前，臨床上使用較多的主要有靜態(tài)冷儲(chǔ)和機(jī)械灌注保存，但是其保存效果尚存在較大的爭(zhēng)議[3]。 為了比較這兩種方法對(duì)心臟死亡供腎的保存效果， 對(duì)我院2014 年10 月～2015 年4 月收治的68 例心臟死亡供腎移植受者資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 根據(jù)不同供腎保存方式，將68 例心臟死亡供腎移植受者分為靜態(tài)冷儲(chǔ)組和機(jī)械灌注組，其中機(jī)械灌注組34 例，男25 例，女9 例，年齡21～59(41.25±4.57）歲；對(duì)照組34 例，男24 例，女10 例，年齡14～57(36.41±11.22)歲。 兩組患者均為心臟死亡器官捐獻(xiàn)（donation after cardiac death， DCD）供腎，所有供腎獲取、修整、維護(hù)以及受者移植手術(shù)均由團(tuán)隊(duì)相應(yīng)專家按照標(biāo)準(zhǔn)化程序完成。 兩組性別、年齡等差異不顯著（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 靜態(tài)冷儲(chǔ)組：供腎取出后，使用4 ℃UW 液（University of Wisconsin solution）進(jìn) 行 保存[4-5]。 機(jī)械灌注組：供腎取出后，進(jìn)行10～15 min的修剪，然后采用脈沖式Lifeport 腎灌注儀(美國(guó)Organ Recovery Systems 公司) ，根據(jù)腎臟情況設(shè)置相關(guān)參數(shù)，保存溫度為0～4 ℃，起始灌注壓為30 mmHg，機(jī)械灌注3 h 阻力系數(shù)為（0.1532±0.0697）mmHg/(ml·min)[6-7]。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組受者術(shù)后早期移植腎功能指標(biāo)，如尿量、血清肌酐、血尿素氮，統(tǒng)計(jì)術(shù)后DGF[8]發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 病例數(shù)據(jù)采用SPSS19 軟件分析，計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)，用例及百分率表示，計(jì)量資料比較行t 檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P ＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后總體情況比較 機(jī)械灌注組的住院時(shí)間和DGF 發(fā)生率均顯著低于靜態(tài)冷儲(chǔ)組（P ＜0.05，表1）。

表1 兩組術(shù)后總體情況比較

2.2 兩組術(shù)后移植腎功能比較 術(shù)后1 w 內(nèi)，兩組血肌酐、尿素氮總體水平無(wú)顯著性差異（P ＞0.05，表2）。

2.3 供腎機(jī)械灌注參數(shù)統(tǒng)計(jì) 機(jī)械灌注組灌注3 h 后，阻力系數(shù)由開(kāi)始灌注時(shí)的（0.1935±0.0633）mmHg/(ml·min)下降到（0.1532±0.0697）mmHg/(ml·min)（ 圖1）； 流 量 從 （61.71±31.82）ml/min 上 升 到（101.12±28.93）ml/min （圖2）。 但是， 其中有2 例DCD 供腎使用機(jī)械灌注中，因供腎病理檢查提示存在化膿性感染灶棄用。

圖1 供腎機(jī)械灌注不同時(shí)間阻力系數(shù)

圖2 供腎機(jī)械灌注不同時(shí)間流量

3 討論

終末期腎病是臨床上常見(jiàn)的腎臟疾病，患者發(fā)病后臨床癥狀顯著，且患者如果得不到及時(shí)有效的治療將威脅其生命[9]。 目前，臨床上對(duì)于終末期腎病的治療以腎臟移植為主，但是，供腎質(zhì)量將會(huì)影響腎移植受者術(shù)后生活質(zhì)量和人腎存活時(shí)間。 而供腎質(zhì)量不僅受到供者來(lái)源的影響，同時(shí)也受到供體的術(shù)前維護(hù)的影響[10]。目前，臨床上常用的腎臟保存方法主要有靜態(tài)冷儲(chǔ)保存和機(jī)械灌注保存。 根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果顯示[11]：機(jī)械灌注保存能夠顯著降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 因此，臨床上研究心臟死亡供腎保存方法具有重要的意義。

本研究結(jié)果顯示， 機(jī)械灌注組的住院時(shí)間和DGF 發(fā)生率均顯著低于靜態(tài)冷儲(chǔ)組（P ＜0.05），表明機(jī)械灌注保存能夠有效降低腎移植術(shù)后DGF 發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。 臨床上，采用機(jī)械灌注保存供腎不僅能夠提高供腎的利用率， 降低DGF 發(fā)生率，同時(shí)還能夠有效縮短DGF 持續(xù)時(shí)間[12]。同時(shí)，機(jī)械灌注保存還能夠使腎臟的保存時(shí)間更長(zhǎng)， 這種灌注方式與其他方法相比，能夠至少延長(zhǎng)腎臟17 h 的存活時(shí)間，從而為腎移植贏得寶貴的時(shí)間，使得腎臟移植能夠跨中心進(jìn)行[13]。 本研究也證實(shí)，術(shù)后1 w 內(nèi)，兩組血肌酐、尿素氮總體水平無(wú)顯著性差異（P ＞0.05），由此看出：機(jī)械灌注保存對(duì)移植腎早期腎功能恢復(fù)影響不大。

表2 兩組術(shù)后1 w 內(nèi)移植腎功能比較(n=34)

同時(shí)， 心臟死亡供腎中采用機(jī)械灌注時(shí)可以對(duì)供腎質(zhì)量進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)和評(píng)估。 當(dāng)前，臨床上對(duì)供腎質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估時(shí)， 多以阻力系數(shù)和流量將其作為監(jiān)測(cè)和評(píng)估供腎質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。 通常認(rèn)為，機(jī)械灌注中供腎阻力系數(shù)在0.5 mmHg/(ml·min) 以下、流量在50 ml/min 以上的臨床上均可使用。 但是部分學(xué)者持有相反的觀念，他們認(rèn)為：阻力系數(shù)和流量在早期腎病中監(jiān)測(cè)可能會(huì)浪費(fèi)一些臨床治療預(yù)后良好的供腎。本研究中，機(jī)械灌注組灌注3 h 后，阻力系數(shù)由開(kāi)始灌注時(shí)的(0.1935±0.0633)mmHg/ (ml·min)下降到（0.1532±0.0697）mmHg/(ml·min)，流量從（61.71±31.82）ml/min 上升到（101.12±28.93）ml/min，術(shù)后該組受者移植腎功能均恢復(fù)良好。 因此，腎臟阻力和灌注流量等參數(shù)能夠作為腎移植術(shù)后效果的重要客觀指標(biāo)之一[14-15]。

但是， 機(jī)械灌注參數(shù)容易受到多支腎動(dòng)脈影響。 在本研究中，2 例DCD 供腎使用機(jī)械灌注中，因供腎病理檢查提示存在化膿性感染灶棄用。 所以，術(shù)前要對(duì)供腎質(zhì)量進(jìn)行全面、 準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。 由于DGF 及其他并發(fā)癥的發(fā)生、移植腎存活效果等影響因素相對(duì)較多，如：供者、受者以及手術(shù)等多方面因素的影響，臨床上不能夠僅僅靠單一的指標(biāo)判定腎臟的利用或棄用。 為了降低腎移植術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，根據(jù)本中心的經(jīng)驗(yàn)，我們均在機(jī)械灌注保存液中加入人血白蛋白、尿激酶、棘白菌數(shù)類抗生素，同時(shí)階段性調(diào)整灌注壓，避免灌注流量過(guò)大所致的組織水腫，取得了良好的效果。 若供體在評(píng)估時(shí)質(zhì)量較好，灌注壓及流量等參數(shù)比較滿意的情況下，可停用持續(xù)灌注。

綜上所述，機(jī)械灌注保存能夠降低心臟死亡供腎移植受者DGF 發(fā)生率，并能對(duì)供腎質(zhì)量進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)和評(píng)估，值得推廣使用。

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