農(nóng)村老年膽囊結(jié)石患者雙向轉(zhuǎn)診過程中單病種臨床路徑的應(yīng)用

孫金兵 蔣建龍 顧芯燁 顧雪坤蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院普外科，江蘇常熟 215500

農(nóng)村老年膽囊結(jié)石患者雙向轉(zhuǎn)診過程中單病種臨床路徑的應(yīng)用

孫金兵 蔣建龍 顧芯燁 顧雪坤
蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院普外科，江蘇常熟 215500

目的探討單病種臨床路徑在農(nóng)村老年膽囊結(jié)石患者雙向轉(zhuǎn)診中的應(yīng)用效果。方法選取2013年10月～2014年10月在蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)60歲及以上患者46例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n=23）和對(duì)照組（n=23）。試驗(yàn)組患者從入院手術(shù)到出院轉(zhuǎn)回常熟市辛莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院后續(xù)治療均按膽囊結(jié)石單病種臨床路徑模式管理實(shí)施連續(xù)醫(yī)療護(hù)理；對(duì)照組患者則按傳統(tǒng)治療方法處理，痊愈后從我院直接出院。對(duì)兩組患者的醫(yī)院平均住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、總住院費(fèi)用、患者滿意度等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果試驗(yàn)組患者在平均住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、總住院費(fèi)用、患者滿意度等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。 結(jié)論單病種臨床路徑在農(nóng)村老年膽囊結(jié)石患者雙向轉(zhuǎn)診中效果明顯，值得推廣。

臨床路徑；膽囊結(jié)石；雙向轉(zhuǎn)診

我國目前實(shí)行的雙向轉(zhuǎn)診制度是按照患者疾病的實(shí)際需要，實(shí)現(xiàn)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的資源共享，讓患者在各級(jí)醫(yī)院合理治療［1］。而臨床路徑（clinical pathway）是由醫(yī)務(wù)人員針對(duì)某種疾病的診治過程所制訂的對(duì)時(shí)間和工作計(jì)劃有嚴(yán)格要求的診療護(hù)理計(jì)劃，可以減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)［2］。在目前的醫(yī)療改革中，將臨床路徑與雙向轉(zhuǎn)診制度相結(jié)合，不但可以解決農(nóng)村常見疾病患者的就診問題，而且可以提高基層衛(wèi)生院的醫(yī)療技術(shù)水平，緩解患者的“看病難、看病貴”問題。本研究以農(nóng)村常見的膽囊結(jié)石為例，通過對(duì)比分析2013年10月～2014年10月期間在蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就診的46例60歲以上農(nóng)村患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的診療過程及術(shù)后恢復(fù)情況，為農(nóng)村常見病種的臨床路徑實(shí)施及雙向轉(zhuǎn)診工作的開展提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院行全麻腹腔鏡下膽囊切除術(shù)60歲及以上老年患者46例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n=23）和對(duì)照組（n=23），其中男18例，女28例，年齡62～76歲，平均（68.9±3.4）歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者年齡、病情嚴(yán)重程度、有無基礎(chǔ)疾病和手術(shù)方式等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 臨床路徑的實(shí)施與轉(zhuǎn)診管理

我院與常熟市辛莊衛(wèi)生院成立“醫(yī)聯(lián)體”模式統(tǒng)一管理，由我院派相關(guān)科室專家至辛莊衛(wèi)生院駐點(diǎn)支援，開展相關(guān)業(yè)務(wù)和臨床路徑工作培訓(xùn)，定期組織專家組督查指導(dǎo)。醫(yī)院成立臨床路徑管理小組，由科主任、護(hù)士長、床位醫(yī)師、床位護(hù)士組成，按照臨床路徑流程統(tǒng)一制訂表格。對(duì)照組患者按傳統(tǒng)的治療模式處理，由門診診斷明確后入住病房，完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，痊愈擇日由我院出院。實(shí)驗(yàn)組患者在門診診斷明確后選擇入院時(shí)間，入院前告知臨床路徑及術(shù)后轉(zhuǎn)診相關(guān)實(shí)施細(xì)節(jié)，征得患者同意。入院前對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者詳細(xì)解釋路徑相關(guān)內(nèi)容與作用，得到患者同意后簽署知情同意書。入院當(dāng)天完善輔助檢查，若檢查結(jié)果無異常則簽署手術(shù)知情同意書，后于入院第2天手術(shù)，術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素1次。術(shù)后1～2 d肛門通氣后轉(zhuǎn)回辛莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)治療，痊愈出院。術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)膽瘺、切開感染等術(shù)后并發(fā)癥。試驗(yàn)組從入院到出院轉(zhuǎn)回社區(qū)均納入膽囊結(jié)石臨床路徑管理，并按照已制訂的臨床路徑流程實(shí)施診療服務(wù)。入院后由臨床路徑管理小組成員共同對(duì)患者進(jìn)行管理，在臨床路徑流程表格上對(duì)已執(zhí)行的醫(yī)囑打“√”，若有變異情況，要詳細(xì)記錄并且每日由床位醫(yī)師、護(hù)士各自簽名確認(rèn)。辛莊衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員對(duì)轉(zhuǎn)回的患者每日嚴(yán)格按照路徑流程治療，對(duì)患者繼續(xù)執(zhí)行相應(yīng)醫(yī)囑、完善術(shù)后恢復(fù)評(píng)價(jià)。如辛莊衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情出現(xiàn)變異情況，應(yīng)及時(shí)向我院臨床路徑管理小組匯報(bào)，由科主任直接負(fù)責(zé)，分析研究可能出現(xiàn)的病情變化，制訂下一步治療措施。所有患者出院后2周后門診復(fù)診，通過門診復(fù)診及電話隨訪的方式隨訪所有患者3～9個(gè)月，了解患者對(duì)治療的滿意度評(píng)價(jià)，出院后隨訪率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組與對(duì)照組患者在平均住院時(shí)間、總住院費(fèi)用、抗生素使用時(shí)間方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見表1。實(shí)驗(yàn)組患者滿意度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

3 討論

我國是個(gè)擁有13億人口的大國，而農(nóng)村人口占很大比重。隨著人們生活水平的提高，農(nóng)村居民患病后很多也是直接到城里三級(jí)醫(yī)院就診，或者雖然開始在基層醫(yī)院就診，后來因病情較重轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院，但病情緩解后不愿再轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院，從而導(dǎo)致大醫(yī)院就診人滿為患，加重了“看病難”的情況。雙向轉(zhuǎn)診制度是根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度在上下級(jí)醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診，可分為橫向轉(zhuǎn)診和縱向轉(zhuǎn)診，在我國常用的是縱向轉(zhuǎn)診［3-4］。從目前全國的情況看，雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的正常運(yùn)轉(zhuǎn)還存在一定的難度。主要原因有：①基層醫(yī)院醫(yī)療水平較低，投入不足，缺乏對(duì)患者的吸引力。因此提高基層衛(wèi)生院的人力資源配置，對(duì)促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診、增強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性有重要作用［5］。②患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院缺乏了解和信任，甚至有的上級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)院也存在不信任，不愿意讓自已救治的患者在痊愈前回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。③醫(yī)保農(nóng)保報(bào)銷制度的制約。經(jīng)濟(jì)問題始終是農(nóng)村患者考慮的大問題，沒有有效的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施，導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診工作尤其是由上向下的轉(zhuǎn)診進(jìn)展緩慢。④患者病情好轉(zhuǎn)后擔(dān)心轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院后病情復(fù)發(fā)。⑤社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生自身積極性不高。在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，基層醫(yī)院的醫(yī)生存在一定程度的畏難情緒。但雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施很有必要性，因?yàn)殡p向轉(zhuǎn)診能有效地提高醫(yī)院運(yùn)行的效率，一定程度上解決患者的“看病難”問題［6］，實(shí)現(xiàn)上級(jí)醫(yī)院與社區(qū)基層醫(yī)院不間斷地對(duì)患者進(jìn)行診治。雙向轉(zhuǎn)診與臨床路徑相結(jié)合使我國現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源能夠更加合理地應(yīng)用，從而保證每位患者能夠獲得最合適的治療［7］。

單病種臨床路徑是指針對(duì)某單一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療流程，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)結(jié)果來指導(dǎo)疾病的治療和護(hù)理，起到規(guī)范診療行為，減少人為因素導(dǎo)致的變異，從而達(dá)到降低醫(yī)療成本、提高診療質(zhì)量的作用［8］。它以減少平均住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用為特征，按病種來設(shè)計(jì)最合適的診療流程，實(shí)現(xiàn)對(duì)治療過程進(jìn)行監(jiān)管的目的［9］。在本研究中，實(shí)驗(yàn)組患者平均住院時(shí)間的降低，從而直接減少了住院支出費(fèi)用，而且通過增加患者可以下床勞動(dòng)的時(shí)間，使間接醫(yī)療成本下降［10］，提高了患者滿意度。而且規(guī)范了抗生素的使用，減少了單純性膽囊結(jié)石患者抗生素使用時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。實(shí)施臨床護(hù)理路徑是實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作連續(xù)性，提高護(hù)理服務(wù)規(guī)范化、科學(xué)化的重要方式［11］，為了使臨床醫(yī)護(hù)人員更加順利地執(zhí)行與貫徹臨床路徑，應(yīng)由臨床路徑管理委員會(huì)負(fù)責(zé)開展臨床路徑實(shí)施前縣級(jí)醫(yī)院和鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師的培訓(xùn)工作，提高醫(yī)療技術(shù)水平，增加治愈率［12］。在培訓(xùn)過程中，尤其要注意變異情況的處理。引起變異的原因很多，可能來源于醫(yī)務(wù)人員、患者或醫(yī)院其他部門，通過分析變異的原因，制訂相應(yīng)的對(duì)策，因而臨床路徑的變異管理就是將一個(gè)病種的診療流程不斷改進(jìn)的過程。臨床路徑作為以患者為中心的管理模式，在國外歷經(jīng)了30多年的臨床實(shí)踐，已經(jīng)成為有效保證醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療費(fèi)用的一種科學(xué)方法，符合我國目前的醫(yī)改目標(biāo)。我國的臨床路徑工作始于20世紀(jì)末，現(xiàn)在有300多種疾病已經(jīng)建立起相應(yīng)的臨床路徑［13］，通過以最低廉的費(fèi)用讓患者獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)，因?yàn)榛颊邚拈_始的知情溝通就參與進(jìn)來，增進(jìn)了醫(yī)患之間的溝通與交流，有效地提高患者滿意度［14-15］。在本研究中，實(shí)驗(yàn)組的患者滿意度明顯高于對(duì)照組。

通過本研究結(jié)果顯示，農(nóng)村老年膽囊結(jié)石患者在鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院之間實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診臨床路徑，能夠顯著地降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，縮短患者的治療時(shí)間，提高患者的滿意度等，通過臨床路徑為雙向轉(zhuǎn)診提供連續(xù)性的診療及護(hù)理服務(wù)管理，由臨床路徑解決“看病貴”問題，雙向轉(zhuǎn)診解決“看病難”問題，二者結(jié)合，建立起各級(jí)醫(yī)院和患者之間的信任，從而促進(jìn)醫(yī)療改革的推進(jìn)。

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Application of clinical pathway of single-disease in dual referral mechanism of rural elderly patients with gallstone

SUN Jinbing JIANG Jianlong GU Xinye GU Xuekun
Department of General Surgery,Changshu Affiliated Hospital of Soochow University,Jiangsu Province,Changshu 215500,China

ObjectiveTo evaluate the application effect of clinical pathway of single-disease in dual referral mechanism of rural elderly patients with gallstone.Methods 46 patients(≥60 years old)who received laparoscopic cholecystectomy(LC)in Changshu Affiliated Hospital of Soochow University("our hospital"for short)from October 2013 to October 2014 were collected.The samples were randomly divided into the path group and the control group,each consisting of 23 cases.Patients in the path group received continuous medical care according to clinical pathway of singledisease in our hospital and were referred to Xinzhuang Health Center after operation.The whole treatment followed the clinical pathway of single-disease management.The patients in the control group were treated with traditional treating method and recovered directly in our hospital.The average days in hospital,time of antibiotic use,the hospitalization costs and patient＇s satisfaction were compared and analyzed in both groups.Results The average days in hospital,time of antibiotic use,the hospitalization costs and the patient＇s satisfaction in the path group were all better than those of control group(P＜0.05 or P＜0.01).Conclusion The clinical pathway of single-disease has obviously positive effect in the dual referral of elderly patients with gallstone and is worth of promoting.

Clinical pathway;Gallstone;Dual referral

R657.42

A

1673-7210(2015)01(b)-0145-03

2014-10-12本文編輯：張瑜杰）

國家“十二五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目“農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)鍵技術(shù)研究與示范”項(xiàng)目（編號(hào)2012BAJ18B00）；江蘇省常熟市科技發(fā)展計(jì)劃（社會(huì)發(fā)展）項(xiàng)目（編號(hào)CS201414）。

孫金兵（1983.2-），男，碩士；研究方向：肝膽胰外科。

蔣建龍（1964.10-），男，碩士，主任醫(yī)師；研究方向：肝膽胰外科。