高齡患者剖胸圍術(shù)期低體溫的原因及護(hù)理對策

申燕等

[摘要] 目的 觀察高齡患者剖胸圍術(shù)期間低體溫變化對患者術(shù)后恢復(fù)的影響。 方法 選擇全麻剖胸高齡患者100例，隨機(jī)分為常規(guī)組和保溫組兩組。常規(guī)組50例患者圍術(shù)期未實(shí)行保暖措施，保溫組50例術(shù)中采取電子液體加溫儀輸液，術(shù)后使用電熱毯保溫，觀察兩組患者圍術(shù)期體溫、血壓、心率變化及術(shù)后引流量的多少和寒顫的發(fā)生率。 結(jié)果 與保溫組相比，常規(guī)組患者術(shù)后體溫下降、心率血壓變化明顯，同時(shí)引流量增加、寒顫的發(fā)生率增高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 高齡患者剖胸圍術(shù)期維持正常體溫，有利于避免潛在的術(shù)后并發(fā)癥，有助于患者康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 高齡；圍術(shù)期護(hù)理；低溫；胸廓切開術(shù)

[中圖分類號] R472.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）01-0093-03

The cause of hypothermia in perioperative aged patients receiving thoracotomy and nursing measures

SHEN Yan1 WANG Kaige2 FENG Ge1 GUO Xian1

1.Department of Anesthesiology， Pingdingshan No.1 Peoples Hospital， Pingdingshan 467000，China；2.Department of Thoracic Surgery， Pingdingshan No.1 Peoples Hospital， Pingdingshan 467000，China

[Abstract] Objective To observe the impact of hypothermia in perioperative aged patients receiving thoracotomy on postoperative recovery. Methods A total of 100 aged patients receiving thoracotomy under general anesthesia were selected and randomly assigned to the regular group and the thermal insulation group. 50 patients in the regular group did not receive thermal insulation measures during the perioperative period. 50 patients in the thermal insulation group received infusion via the electronic fluid warming device during surgery and received thermal insulation via the electric blanket after surgery. The changes in perioperative temperature， blood pressure and heart rate， and postoperative drainage volume and the rate of chill were observed. Results Compared with the thermal insulation group， the regular group had lower temperature， significant changes in heart rate and blood pressure， more drainage volume and higher rate of chill after surgery， with statistical difference. Conclusion Maintaining normal temperature for perioperative aged patients receiving thoracotomy is conducive to avoiding potential postoperative complications and facilitating patient recovery.

[Key words] Aged； Perioperative nursing； Hypothermia； Thoracotomy

圍術(shù)期低體溫是患者在接受外科手術(shù)時(shí)經(jīng)常遇見的問題，低體溫所帶來的危險(xiǎn)因素也日益受到人們的重視。剖胸手術(shù)由于時(shí)間長、創(chuàng)口暴露面積大、靜脈輸注大量低溫液體、術(shù)野沖洗廣泛，更容易發(fā)生低體溫的現(xiàn)象。為了提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥，我們對100例70歲以上的剖胸手術(shù)患者圍手術(shù)期的臨床指標(biāo)進(jìn)行觀察，探討老年剖胸患者圍手術(shù)期低體溫發(fā)生的原因、影響及護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示對于高齡患者剖胸手術(shù)，圍術(shù)期維持正常體溫，有利于避免潛在的術(shù)后并發(fā)癥，有助于患者康復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2014年4月接受剖胸手術(shù)的老年患者100例，排除術(shù)前肺部感染性疾病或術(shù)前伴有發(fā)熱的肺部腫瘤患者，將患有難于糾正的嚴(yán)重心律失常的患者排除在外，合并高血壓的患者要求術(shù)前3 d以內(nèi)必須控制在正常范圍。100例剖胸手術(shù)患者中男59例，女41例，年齡70～82歲，平均77.6歲。患病種類：食管癌26例，賁門癌25例，肺癌29例，縱隔腫瘤3例，肺部良性腫瘤17例。用拋硬幣方式隨機(jī)將患者分成常規(guī)組和保溫組各50例，“字面”歸常規(guī)組，“徽面”歸保溫組。全部采用靜脈復(fù)合麻醉，手術(shù)室室溫在22℃～25℃范圍內(nèi)。兩組患者的年齡、性別、體重?zé)o明顯差異，手術(shù)時(shí)間（3±0.5）h，輸液量（2 500±500）mL，血液制品（400±100）mL，兩組無明顯差異。

1.2 研究方法

常規(guī)組50例患者常規(guī)手術(shù)過程中、術(shù)后未采用任何保暖措施，保溫組50例患者在圍術(shù)期做好充分的保溫保暖準(zhǔn)備工作，手術(shù)開始前對手術(shù)室的空氣采用預(yù)加熱，室溫不低于25℃，盡量減少患者的肢體暴露時(shí)間。術(shù)前對患者全身棉被覆蓋保暖，術(shù)野消毒時(shí)，下肢軀體要求棉墊覆蓋包扎，盡可能地增加軀體的遮蓋面積，避免與周圍空氣直接接觸。輸液時(shí)采用電子加溫儀輸液，庫血用37℃溫浴加熱，手術(shù)麻醉期間配合麻醉醫(yī)生給予呼吸道加溫。術(shù)野沖洗要求醫(yī)生采用37℃溫鹽水沖洗，并使用雙袋粘貼巾，以免浸濕切口周圍的輔料。寒冷天氣關(guān)胸時(shí)軀干加溫采用電熱毯保溫，手術(shù)結(jié)束時(shí)及時(shí)換上提前加溫好的棉被，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至監(jiān)護(hù)室途中注意保暖，提前通知監(jiān)護(hù)室的護(hù)理人員準(zhǔn)備好床上用品，必要時(shí)病床褥子下給予電熱毯保溫，確保術(shù)中、術(shù)后肛溫不低于36℃。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室麻醉開始前的肛溫作為基礎(chǔ)體溫，記錄手術(shù)結(jié)束時(shí)拔除氣管插管后的肛溫，比較兩組患者的體溫變化情況，術(shù)后是否有寒顫發(fā)生，觀察患者術(shù)后1 h胸管內(nèi)的引流量，同時(shí)記錄兩組患者在手術(shù)前后其心率、血壓的波動變化，比較是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體溫下降、術(shù)后1 h引流量及寒戰(zhàn)發(fā)生率的比較

常規(guī)組患者中發(fā)生低體溫（肛溫低于36℃）26例（52.0%），發(fā)生寒顫18例（36.0%），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組患者術(shù)后1 h引流量比較，保溫組明顯減少，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.04，P<0.01），見表1。

2.2兩組患者手術(shù)前后心率、血壓變化比較

常規(guī)組患者在手術(shù)后心率及血壓均變化較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而保溫組患者心率和血壓的變化不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3 討論

有研究表明，人體體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常將中心體溫調(diào)節(jié)恒定為37℃，臨床上一般將中心體溫低于36℃稱為低體溫[1]。正常情況下，層流手術(shù)室溫度為22℃～25℃，濕度為40%～60%，但手術(shù)室內(nèi)空氣對流速度相對較快，部分患者在進(jìn)入陌生環(huán)境中，褪去衣物后，因?yàn)樾睦砭o張、精神恐懼等因素，均會感到寒冷，會有不舒服的感覺[2]。剖胸手術(shù)時(shí)，術(shù)野消毒面積廣、時(shí)間長、創(chuàng)面長時(shí)間暴露、靜脈輸注大量低溫液體、術(shù)野體腔沖洗等因素，使得中心溫度與周圍環(huán)境的溫度差別梯度較大，導(dǎo)致術(shù)后容易出現(xiàn)低體溫。而老年人由于自身代謝因素，基礎(chǔ)代謝率低下，體溫調(diào)節(jié)能力較差，同時(shí)皮膚血管收縮能力降低，對冷刺激較為敏感，因而受外界環(huán)境因素的影響較大[3]，這在體型瘦弱及身體狀況較差的患者表現(xiàn)尤為充分，容易在圍術(shù)期造成機(jī)體的中心體溫下降[4]，使得高齡患者術(shù)后發(fā)生低體溫的幾率達(dá)到50%～70%[5]，再加上全麻影響中樞神經(jīng)還影響周圍神經(jīng)，阻斷了身體內(nèi)的大部分神經(jīng)傳導(dǎo)，機(jī)體不易根據(jù)周圍環(huán)境的變化來調(diào)節(jié)體溫，另外揮發(fā)性麻醉劑直接擴(kuò)張周圍血管，使得中心血流向體表分布，加速熱量散失。人體肌肉松弛以后，機(jī)體產(chǎn)熱減少，因而更容易引起術(shù)后低體溫[6]。

未采用任何保暖措施的常規(guī)組50例患者中，部分患者心率加快，血壓升高，術(shù)后引流量增多，部分患者皮膚還出現(xiàn)花斑，伴發(fā)寒顫。這是因?yàn)閲g(shù)期低體溫，使得內(nèi)臟血流減少，血流減緩，麻醉藥和肌松藥的代謝和排泄時(shí)間均延長，并使揮發(fā)性類的麻醉藥的組織溶解性提高，容易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，因而藥物的藥理作用延遲[7]，同時(shí)寒顫可以使肌肉的耗氧量增加，使得心肌收縮力受到抑制，心輸出量降低，同時(shí)肺循環(huán)阻力增加，導(dǎo)致心肌缺血和心律失常的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道，伴有寒顫的圍術(shù)期低體溫的患者，心血管不良事件的發(fā)生概率較體溫正常的患者增加3倍以上[8]。隨著體溫下降，血液中去甲腎上腺素濃度升高，血液黏稠度升高，造成血小板和凝血因子減少，功能減弱，降低凝血因子活性，導(dǎo)致凝血機(jī)制紊亂，因而術(shù)野滲血增多及術(shù)后引流量增加[9]。短期的低體溫雖然降低機(jī)體的代謝率，減少耗氧量，增加機(jī)體器官對缺血缺氧的耐受，但隨著低體溫時(shí)間延長，也會帶來相關(guān)諸多的并發(fā)癥，不可避免會對機(jī)體造成損害[10]。

為了有效降低圍術(shù)期低體溫的發(fā)生，我們認(rèn)為采取以下辦法簡單有效：首先對手術(shù)室的空氣預(yù)加熱，有研究指出對手術(shù)室內(nèi)空氣預(yù)加熱持續(xù)30 min，保持室溫不低于25℃的情況下，可提高患者食管內(nèi)溫度[11]，能有效避免中心體溫的下降。輸液時(shí)采取電子輸液加溫儀器，庫血用37℃溫浴加熱，在10 min以內(nèi)也是比較安全可行的[12]，但有一點(diǎn)要注意到，加溫后的液體應(yīng)在2 h內(nèi)輸完，因?yàn)榧訙睾蟮囊后w在室溫條件下會在2 h內(nèi)降至常溫[13]，但抗生素及維生素類藥物不宜采用直接加熱的方法。手術(shù)結(jié)束時(shí)，采用37℃～40℃溫鹽水沖洗術(shù)野可以有效減少體熱的散失。在冬季將充氣式保溫毯以43℃預(yù)熱20 min后，可以顯著減少術(shù)中低體溫的發(fā)生[14]，減少患者全麻術(shù)后蘇醒延遲及寒顫的發(fā)生率[15]。有文獻(xiàn)報(bào)道，在患者全麻期間大約10%的熱量是通過呼吸道散失[16]，因此，在所有超過60 min的全身麻醉手術(shù)中，做好核心體溫的監(jiān)測工作是非常重要的[17]，我們認(rèn)為熱交換器（HIE）在保溫組患者的使用非常有必要，不僅可以預(yù)防呼吸道的直接散熱，還可以降低機(jī)體中心溫度的進(jìn)一步下降，對呼入氣體進(jìn)行加溫加濕，能保持呼吸道內(nèi)恒定溫度與濕度，對圍術(shù)期低體溫的發(fā)生有良好的改善作用。

體溫是人體機(jī)能的重要參數(shù)之一，37℃的正常體溫是人體新陳代謝和生理功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的條件，是患者術(shù)后恢復(fù)的重要保障之一，曾有人統(tǒng)計(jì)，即使在歐洲國家的8 083次手術(shù)中，主動對患者采取保溫措施的僅僅占到38.5%，術(shù)中對體溫進(jìn)行監(jiān)測的僅占到19.4%[18]，由此可見在對高齡患者手術(shù)時(shí)采取保溫保暖措施多么重要。我們以前曾對剖胸患者術(shù)后低體溫對患者的影響做過研究，也證明了這一點(diǎn)[19]。因此通過對患者強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，采用保溫措施，方法簡便易行，可以更好地使高齡患者安全度過圍術(shù)期，避免術(shù)后過多并發(fā)癥的發(fā)生，有助于早日康復(fù)。

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（收稿日期：2014-07-03）