后正中入路微創(chuàng)治療后交叉韌帶止點撕脫骨折

王德鑫等

[摘要] 目的 探討后正中入路微創(chuàng)治療后交叉韌帶（PCL）止點撕脫骨折的方法和臨床療效。 方法 收集自2007年10月～2013年9月后交叉韌帶止點撕脫骨折患者44例的病例資料，采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)倒”L”形入路方法治療25例，后正中入路治療19例，記錄兩組患者的手術(shù)時間、切口長度、骨折復(fù)位情況及Lysholm評分，評價并比較手術(shù)療效。 結(jié)果 所有病例隨訪時間為（7.5±2.1）個月。膝后內(nèi)側(cè)入路組手術(shù)時間為（53.2±12.3）min，切口長度為（13.6±3.3）cm，后正中入路組手術(shù)時間為（32.6±9.2）min，切口長度為（2.3±0.8）cm，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組病例術(shù)前Lysholm評分為（47.65±5.02）和（48.73±4.28），術(shù)后6個月分別提高到（91.36±4.87）和（90.52±3.72），與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但術(shù)前、術(shù)后Lysholm評分的組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 后正中入路微創(chuàng)治療后交叉韌帶止點撕脫骨折創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短，能達到常規(guī)入路同樣的手術(shù)效果，是一種安全有效的方法，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 膝；后正中；后交叉韌帶止點；撕脫骨折；微創(chuàng)；內(nèi)固定

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）04-0045-04

[Abstract] Objective To study the clinical efficiency and methods of postero-midline minimally invasive surgery for treating avulsion fracture of the posterior cruciate ligament（PCL）. Methods Studied on the 44 cases of avulsion fracture of the（PCL） from October 2007 to September 2013， of which 25 cases were treated with open reduction and internal fixation（ORIF） through inverted L-shaped posterior-medial approach and 19 cases were treated with ORIF through postero-midline approach. Operation time， incision length and reduction of fracture of the two groups were recorded respectively and surgical treatments were assessed by Lysholm scoring system and compared between the two groups. Results All cases were followed up within an average of （7.5±2.1） months. The operation time of inverted L-shaped posterior-medial approach was in an average of （53.2±12.3） minutes， the length of surgical incisions were （13.6±3.3）cm， but the operation time of posterior-midline approach was in an average of （32.6±9.2）minutes， and the length of surgical incisions were （2.3±0.8） cm. Both operation time and incisions length had significant variability between the two groups（P<0.05）. The pre-operation Lysholm score were improved from（47.65±5.02） and （48.73±4.28）to （91.36±4.87） and （90.52±3.72） respectively 6 months later after the operation， which showed statistically significant differences（P<0.05）， but there were no statistically significant differences between inverted L-shaped posterior-medial approach and postero-midline approach in Lysholm score（P>0.05）. Conclusion The postero-midline surgery is an effective treatment for avulsion fracture of the PCL and worth popularizing， which can minimize the surgical injury and shorten the operation time.

[Key words] Knee； Posterior midline； Posterior cruciate ligament； Avulsion fracture； Minimal； Internal fixation

后交叉韌帶（posterior cruciate ligament， PCL）脛骨止點撕脫骨折是一種常見的膝關(guān)節(jié)損傷。損傷后不僅造成關(guān)節(jié)前后方向不穩(wěn)定，還會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。隨著對PCL組織解剖結(jié)構(gòu)以及生物力學(xué)認識的深入，目前臨床越來越趨向于早期進行PCL修復(fù)，以恢復(fù)其穩(wěn)定性，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)早期退變的發(fā)生[1，2]，對于有明顯移位的后交叉韌帶止點撕脫骨折，一般建議手術(shù)解剖復(fù)位并堅強內(nèi)固定，盡早讓患者進行早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。后路S形及倒L形切口是治療PCL脛骨止點撕脫骨折的常用入路。我們采用膝后正中入路亦取得了良好的臨床療效。本文收集自2007年10月～2013年9月PCL從脛骨止點撕脫骨折44例，采用膝后內(nèi)側(cè)倒”L”形入路切開復(fù)位內(nèi)固定25例，后正中入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療19例，并從手術(shù)時間、出血量、切口長度、治療效果等方面對兩種術(shù)式進行對比，從而探討膝后正中入路內(nèi)固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折的臨床療效及優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

見表1。所有病例均為新鮮閉合傷，無血管神經(jīng)損傷。所有患者均有不同程度的膝關(guān)節(jié)腫痛、腘窩處壓痛、活動受限等臨床癥狀。術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線、膝CT平掃+三維重建及膝MRI檢查。術(shù)前X線見脛骨后交叉韌帶止點撕脫骨折、移位（圖1a、1b）。

1.2 膝后正中入路手術(shù)方法

1.2.1 體位 硬膜外麻醉后，俯臥位屈膝，大腿部使用氣囊止血帶，傷肢全肢體消毒，腘窩下15 cm以下小腿無菌巾包扎。

1.2.2 體表標志 結(jié)合術(shù)前X光片，參照腓骨小頭以確定脛骨平臺后緣的高度。

1.2.3 皮膚切口 在膝后方正中、膝橫紋下平脛骨平臺高度以遠縱行切口長約2 cm（圖1c），切開皮膚皮下可見小隱靜脈，在其內(nèi)側(cè)切開腘窩筋膜。用食指在組織間隙鈍性分離（圖1d），觸及脛骨后緣。助手用拉鉤向兩側(cè)牽開，直視下切開關(guān)節(jié)囊，顯露脛骨平臺后上緣骨缺損處及撕脫骨塊，復(fù)位后克氏針臨時固定（圖1e），螺釘固定，松止血帶，見傷口無活動出血，縫合皮膚（圖1f）。

1.3 膝后內(nèi)側(cè)倒”L”入路手術(shù)方法

患者取俯臥位，取膝后側(cè)倒“L”切口，長約13 cm，從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半腱肌腱之間進入，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭連同神經(jīng)血管牽向外側(cè)，暴露并切口膝后關(guān)節(jié)囊，找到骨折端，復(fù)位及固定。

1.4術(shù)后處理

石膏托制動4～6周，指導(dǎo)患者從術(shù)后第1天開始股四頭肌等長收縮練習，3周后可帶石膏托保護下行走。術(shù)后4～6周攝片示骨折線模糊，拆除石膏，膝關(guān)節(jié)主動伸屈功能鍛煉，患肢逐漸負重行走。

1.5評價指標

記錄兩組術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度以及手術(shù)前后的Lysholm[3]評分來評價手術(shù)療效，其中手術(shù)時間、切口長度及Lysholm評分進行組間比較；對組內(nèi)手術(shù)前后的Lysholm評分進行比較。隨訪數(shù)據(jù)通過門診復(fù)查方式獲得。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理

采用PEMS3.1醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)式病例術(shù)中均無血管、神經(jīng)損傷，切口均一期愈合。術(shù)后復(fù)查X光片顯示骨折解剖復(fù)位（圖1g、1h）。44例患者全部獲得隨訪，隨訪時間為（7.5±2.1）個月。見表2。結(jié)果顯示：后正中入路組手術(shù)時間、切口長度分別與膝后內(nèi)側(cè)入路組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分顯示，兩種術(shù)式術(shù)后6個月Lysholm評分分別與術(shù)前相比均有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；但無論是術(shù)前還是術(shù)后，兩組間的Lysholm評分均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），說明兩種術(shù)式均可提高膝關(guān)節(jié)Lysholm評分，可達到同樣的臨床療效。此外，膝后內(nèi)側(cè)入路組的術(shù)中出血量約為（30±15）mL，而后正中入路組術(shù)中無明顯出血。

3 討論

3.1損傷機制

夏齋沖[4，5]等認為后交叉韌帶損傷機制通常有三種：①過度屈曲：即患者屈膝位跌倒，暴力直接作用于脛骨上部，致脛骨向后半脫位。②前后位損傷：膝關(guān)節(jié)處于屈曲位，暴力由前向后作用于脛骨近端。如屈曲位摔倒或交通事故中屈曲的脛骨撞擊在擋板上。③過伸位損傷：過伸損傷時，后交叉韌帶首當其沖，涉及的組織包括后交叉韌帶、外側(cè)副韌帶、后外側(cè)旋轉(zhuǎn)復(fù)合體、前交叉韌帶，多為復(fù)合性損傷。

3.2 治療方法

后交叉韌帶作用為限制脛骨后移及過伸、限制小腿內(nèi)旋并協(xié)同內(nèi)外側(cè)副韌帶和前交叉韌帶限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)收和外展，后交叉韌帶強度為前交叉韌帶2倍，為膝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，后交叉韌帶損傷后，股四頭肌可部分代償限制脛骨后移作用，但無法完全代替后交叉韌帶。AmisAA等[6]研究表明，單獨切斷后交叉韌帶在膝伸直位脛骨只有少量后移，而當屈膝時則出現(xiàn)明顯后移。因此，后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折如不復(fù)位固定，骨-韌帶-骨復(fù)合體結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，韌帶松弛引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)，最終會引起骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。帶有明顯脛骨止點撕脫骨折的后交叉韌帶松弛尤其是年輕患者均應(yīng)行穩(wěn)定手術(shù)。敖英方等[7]認為PCL脛骨止點撕脫骨折應(yīng)積極治療，盡早恢復(fù)其穩(wěn)定性。由于后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折如不能解剖復(fù)位，晚期會有發(fā)生傷性關(guān)節(jié)炎的可能。因此，對于有移位的后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，如無手術(shù)禁忌證，切開復(fù)位內(nèi)固定為首選治療方案。

3.3 手術(shù)入路選擇

膝后交叉韌帶止點撕脫骨折傳統(tǒng)手術(shù)切口為膝后正中“S”形切口（圖2a）或倒“L”形切口（圖2b），暴露膝關(guān)節(jié)腔的后側(cè)部分，但此切口較長，需處理膝后周圍豐富的血管網(wǎng)，有損傷重要血管神經(jīng)及增加出血的風險。術(shù)中顯露困難時需切斷部分腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌腱，不利于術(shù)后早期康復(fù)[8]，近年來已逐漸被膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路[9]及后內(nèi)側(cè)改良切口[10]替代，但后內(nèi)側(cè)入路時需縱形劈開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌肉組織進入，難免對軟組織造成進一步損傷，改良切口也有一定的局限性。周擁軍等[11]采用膝后橫切口入路亦存在顯露不充分、傷及血管神經(jīng)的風險。文獻報道[12-16]，由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需同時切取膝關(guān)節(jié)前側(cè)及后內(nèi)、后外側(cè)入路，操作較為困難且繁瑣，復(fù)位固定不易，且多入路操作對關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生手術(shù)技術(shù)要求較高，復(fù)位及固定很難達到理想標準，且學(xué)習曲線較長，操作風險較大。本研究使用膝后正中入路，在腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間用手指鈍性分離到達手術(shù)部位，不需要切斷或重建肌肉或肌腱附著點，完全在骨折斷端周圍操作，創(chuàng)傷小，操作簡單，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快。

3.4膝后正中入路優(yōu)點

①創(chuàng)傷小，膝后正中入路直接在骨折平面操作，切口2～3 cm，手術(shù)時間短，無明顯出血，在減少創(chuàng)傷的同時，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良；②不需要解剖暴露腘窩血管和神經(jīng)，用食指在腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間鈍性分離，即能到達手術(shù)區(qū)域；③手術(shù)完全在肌間隙操作，無需切斷或重建肌附著點，發(fā)生并發(fā)癥可能性減??；④由于切口是膝橫紋以下的縱切口，瘢痕反應(yīng)輕，對膝關(guān)節(jié)功能影響小。

3.5手術(shù)注意事項

①切口的位置很重要。術(shù)前要仔細閱X光片，明確脛骨平臺后緣與腓骨小頭的關(guān)系后再確定切口的高度，切口高度一般不經(jīng)過膝后皺紋，如果切口經(jīng)過膝后皺紋，屈膝可避免。②切開深筋膜后，用食指沿組織間隙進入要緩慢，有時會在腘血管內(nèi)側(cè)進入，有時會在脛神經(jīng)外側(cè)進入，或在神經(jīng)與血管之間間隙進入，此時，需屈曲膝關(guān)節(jié)，使其遠離術(shù)區(qū)。③觸及脛骨平臺后緣后，放入拉鉤牽開即可暴露關(guān)節(jié)囊。④最常見的錯誤是切口偏高，手指常常會觸及股骨髁間窩，此平面較深血管較多，此時需屈伸膝關(guān)節(jié)，明確關(guān)節(jié)間隙，再結(jié)合腓骨小頭多可糾正。⑤關(guān)節(jié)囊要縱行切開，顯露脛骨平臺后緣骨缺損處，沿關(guān)節(jié)面向深處用血管鉗探查，多可找到骨折塊，復(fù)位時用血管鉗或巾鉗鉗夾骨塊與韌帶連接處，以脛骨平臺后緣骨缺損處下緣為復(fù)位標志。⑥用1.2克氏針做導(dǎo)針臨時固定，針尾要留長些，以免針尾在術(shù)野內(nèi)傷及血管神經(jīng)。⑦置入導(dǎo)針時左手可觸及脛骨結(jié)節(jié)，以確定及調(diào)整置針方向。⑧螺釘入點位置，一般是大塊骨在骨塊中心，小塊骨要偏向韌帶側(cè)，方向與關(guān)節(jié)面成約40°角置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針置入螺釘。⑨螺釘可選擇4.0空心拉力螺釘，或鈦3.5皮質(zhì)螺釘，長約4.0 cm。

綜上所述，膝后正中入路微創(chuàng)治療后交叉止點撕脫骨折不僅創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短，而且能達到常規(guī)入路同樣的手術(shù)效果，是一種安全有效的手術(shù)方法。

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（收稿日期：2014-07-16）