不同方法治療老年股骨轉子間骨折的效果比較

梁周

[摘要] 目的 探討髓外固定系統(tǒng)與髓內固定系統(tǒng)及人工股骨頭置換治療老年股骨轉子間骨折的臨床效果。 方法 選取本院2010年12月～2012年12月收治的135例老年股骨轉子間骨折患者（≥60歲），將其均分為A、B、C組，A組采用髓外固定系統(tǒng)，B組采用髓內固定系統(tǒng)，C組采用人工股骨頭置換術，對比3組治療后的臨床療效。 結果 B組術中出血量最少、手術時間最短，與其他組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；C組術后臥床時間最短、術后6個月Harris評分最高，與其他組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A、B組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；A、C組不良反應發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），B、C組不良反應發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 不同方法治療老年股骨轉子間骨折各有優(yōu)勢，髓外固定系統(tǒng)適合于Ⅰ、Ⅱ型相對穩(wěn)定的股骨轉子間骨折的治療，而髓內固定系統(tǒng)由于術中出血量低、手術時間短等特點而適用于不穩(wěn)定型骨折的治療，但人工股骨頭置換術具有術后患者臥床時間短、髖關節(jié)功能恢復好等特點而適用于高齡股骨轉子間骨折的治療。

[關鍵詞] 髓外固定系統(tǒng)；髓內固定系統(tǒng)；人工股骨頭置換術；股骨轉子間骨折

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）01（c）-0032-03

近年來，隨著社會的進步，當今人類的飲食結構、生活方式也隨之改變，從而導致股骨轉子間骨折病發(fā)率明顯增高，尤其老年人群。歷來“手術”是治療的黃金標準[1]，但如何選取最佳手術方案，卻是骨科醫(yī)生經常面臨的難題。鑒于此，本文對現階段臨床上最常用的髓外固定系統(tǒng)、髓內固定系統(tǒng)、人工股骨頭置換術對老年股骨轉子間骨折的治療效果給予深入分析，旨在為其臨床診治提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年12月～2012年12月收治的135例老年股骨轉子間骨折患者，骨折原因多為車禍、砸傷、墜傷、跌傷等。其中，男75例（55.56%），女60例（44.44%）；年齡60～85歲，平均（71.62±9.15）歲；Evans分型Ⅰ型14例（10.37%）、Ⅱ型32例（23.70%）、Ⅲ型44例（32.59%）、Ⅳ型26例（19.26%）、Ⅴ型19例（14.07%）。采用數字單雙號標注法將其均分為A、B、C組，3組患者的性別、年齡、Evans分型等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

①所有患者年齡均≥60歲；②均符合股骨轉子間骨折診治標準，參照《骨折診斷與治療選擇》[2]；③均為首次股骨轉子間骨折患者；④患者自主意識清楚，可配合研究的進行；⑤排除部分不宜研究的特例，如多發(fā)性骨折、精神異常、并存其他嚴重疾病、身體器官嚴重缺陷者；⑥征詢患者及家屬意見，簽署同意書。

1.3 治療方法

所有患者入院后均給予患肢牽引制動、術前檢查、抗生素靜脈滴注等基礎治療，待患者情況良好后及時開展手術治療。

1.3.1 髓外固定系統(tǒng) A組45例患者根據病情實施動力髖螺釘（DHS）的髓外固定系統(tǒng)治療。患者取仰臥位，牽引復位，待骨折部位復位滿意后，再取股骨近端外側入路，顯露大轉子及股骨近端。隨后，在大轉子頂點下20～25 mm處，定位器135°傾斜定位，保持適當的前傾角，穿入導針于股骨頭關節(jié)面下5～10 mm。待透視位置良好后，再選取適當的DHS，鉆孔植入DHS主釘，釘尾銜接套筒鋼板，擰緊加壓的螺帽釘，還可加擰適當的輔助螺釘來增強穩(wěn)定度，以提高其牢固可靠性。

1.3.2 髓內固定系統(tǒng) B組45例患者根據病情行股骨近端防旋髓內釘（PFNA）的髓內固定系統(tǒng)治療?；颊呷⊙雠P位，牽引復位，待骨折處復位滿意后，再取股骨大粗隆頂向上縱切口，長約4 cm，隨后逐層分離至大粗隆頂端前中1/3交界處，置入合適的髓腔導針直至股骨遠端髓腔，再開口至股骨近端髓腔，擴髓植入髓內釘。安置鎖釘瞄準器，科學插入導針位于中下1/3的股骨頸縱軸線上為標準[3-4]，探查測量，置入螺旋刀片。最后，再根據患者骨折的穩(wěn)定度，擇選最佳遠端鎖釘，安裝髓內釘尾端螺帽，完成手術。

1.3.3 人工股骨頭置換術 C組45例患者行人工股骨頭置換，根據切口位置選擇適當的手術體位。T形切開關節(jié)囊，行股骨頸截骨，取出股骨頭[5]。隨后，再取出患者無法正常復位的碎骨塊，清理髖臼內的軟組織，順利擴髓后，再用鋼絲環(huán)繞或捆挷帶固定轉子部骨折塊。對于小轉子粉碎后內側缺損較重的患者，可以利用股骨頸皮質骨或者骨水泥填充，以此重建患者的股骨矩，一般情況下，多選用骨水泥股骨柄假體置入。

1.4 判定標準

隨訪觀察12個月，詳細觀察記錄3組患者治療過程中的各項臨床指標，如術中出血量、手術時間、術后6個月Harris評分[6-7]以及患者術后不良反應發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用x±s表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組臨床指標的比較

3組患者臨床指標差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組各項指標相對平衡。B組術中出血量最少、手術時間最短，與其他組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。C組術后臥床時間最短、術后6個月Harris評分最高，與其他組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 3組不良反應的比較

A、B組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；A、C組不良反應發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），B、C組不良反應發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。不良反應可并發(fā)。

3 討論

股骨轉子間骨折也被稱為股骨粗隆間骨折，居三大典型骨質疏松性骨折之首[8]，一般多見60歲以上的老年人群，且死亡率較高。隨著醫(yī)學技術的進步，手術治療老年股骨轉子間骨折已逐步成為目前的臨床治療趨勢，而現階段手術治療方案主要以內固定（髓外固定系統(tǒng)與髓內固定系統(tǒng)）和人工股骨頭置換術為主。三者的手術適應證及優(yōu)劣點各不相同，因此合理選取最佳適應方案是手術成功的關鍵，更是患者預后康復的核心所在。DHS的髓外固定系統(tǒng)對患者的傷害小，且操作簡便可行，常被視為治療的金標準[9]，而且價格相對便宜，適合在廣大基層醫(yī)院開展。而PFNA內固定是近十年在PFN基礎上研發(fā)的新型髓內固定系統(tǒng)，此術設計更為合理，且有效克服了PFN與DHS的缺點，其患者術中出血量少、手術時間短，特別適合骨質疏松、不穩(wěn)定性的老年患者，其缺點就是不易被掌握。而人工股骨頭置換術最大的優(yōu)勢在于能迅速恢復患者關節(jié)功能，且微創(chuàng)傷，多用于股骨頸骨折患者，但是其致命缺點在于手術難度較大，客觀風險不確定性。研究發(fā)現[10-11]，對于身體素質良好，骨質穩(wěn)定的患者，可酌情考量內固定術的治療方案，如DHS、PFNA等；對于嚴重骨質疏松，不穩(wěn)定粉碎性股骨轉子間骨折且身體不宜人工股骨頭置換者，可首選PFNA；對于嚴重骨質疏松，不穩(wěn)定股骨轉子間骨折但身體良好患者，可首選人工股骨頭置換。

本研究表明，A組臥床時間最長、術后6個Harris評分最低，B組術中出血量最少、手術時間最短，C組臥床時間最短、Harris評分卻最高，與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組不良反應發(fā)生率最高（20.00%），B組次之（17.78%），C組最低（2.22%），C組與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與相關文獻研究結果基本一致[12-13]。細微結果的不同，如DHS不良反應發(fā)生率20.00%略高于標準的19%，可能與施術者的個人情況、手術技術上的差異以及學習曲線的時間長度等原因有關[14-15]，但并無顯著影響。所以認為，以DHS為代表的髓外固定系統(tǒng)治療EvansⅠ、Ⅱ型療效肯定，尤其適合于Ⅰ、Ⅱ型相對穩(wěn)定的股骨轉子間骨折。以PFNA為代表的髓內固定系統(tǒng)適用于各型股骨轉子間骨折，尤其是EvansⅢ型以上的股骨轉子間粉碎性骨折，更適應于老年人、骨質疏松、骨折粉碎不穩(wěn)定者，可作為不穩(wěn)定粉碎型骨質疏松性股骨轉子間骨折的首選方法。人工股骨頭置換主要應用于治療高齡（>75歲）股骨頸骨折，特別是初期行人工股骨頭置換是一種理想的選擇，與內固定系統(tǒng)相比，可盡快恢復患者髖功能、治療效果更顯著、不良反應發(fā)生率更低。同時，人工股骨頭置換在臨床上也常用于治療高齡不穩(wěn)定股骨轉子間骨折以及股骨轉子間骨折內固定術失敗后的補救，使用適應證：高齡患者（>70歲）、明顯骨質疏松、粉碎性轉子間骨折、不穩(wěn)定性轉子間骨折、內固定效果較差者、患者對內固定治療依從性差、能耐受麻醉者。但人工股骨頭置換手術難度較大，其臨床療效容易被客觀因素所影響，如術者學習曲線、臨床經驗、實戰(zhàn)技巧等。隨著醫(yī)學技術和工藝材料的改進，人工股骨頭置換可作為臨床治療老年股骨轉子間骨折的一種合理選擇?？傊?，對于老年股骨轉子間骨折的治療，應嚴格掌握其適應證，綜合考量，合理選取手術方法，方為上策。

綜上所述，髓外固定系統(tǒng)與髓內固定系統(tǒng)及人工股骨頭置換治療老年股骨轉子間骨折效果確切，但必須綜合考慮患者年齡、身體狀況、骨質疏松、骨折穩(wěn)定性、手術禁忌證等各種因素，合理選擇醫(yī)療方案，目前臨床治療老年股骨轉子間骨折，還是主張手術治療，且盡早進行手術治療，以便患者進行早期功能鍛煉，恢復肢體原有功能，減少發(fā)生并發(fā)癥的機會，降低死亡率，提高臨床療效。

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（收稿日期：2014-11-19 本文編輯：郭靜娟）