硝普鈉聯(lián)合氫氯噻嗪治療慢性心力衰竭的臨床研究

柯丹峰 潘公華 王齊齊

[摘要] 目的 探討硝普鈉聯(lián)合氫氯噻嗪治療慢性心力衰竭的臨床效果。 方法 選取2012年8月～2013年10月被確診為慢性心力衰竭的患者100例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各50例，對(duì)照組給予常規(guī)治療（β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、營(yíng)養(yǎng)心肌和洋地黃等藥物），實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用硝普鈉、氫氯噻嗪，通過超聲心動(dòng)圖檢測(cè)兩組患者治療前后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左室舒張末內(nèi)徑（LVDD），實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)患者心肌肌鈣蛋白（cTnT）、高C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量，采用紐約心臟協(xié)會(huì)制定的心功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩組患者的療效進(jìn)行判定。 結(jié)果 相較于對(duì)照組，治療后實(shí)驗(yàn)組患者的血壓、心功能LVEF、LVDD、CRP、cTnT及TNF-α得到改善，6 min步行試驗(yàn)距離更長(zhǎng)，總有效率和顯效率得到提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 硝普鈉聯(lián)合氫氯噻嗪治療慢性心力衰竭療效顯著，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 慢性心力衰竭；硝普鈉；氫氯噻嗪

[中圖分類號(hào)] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）03-0107-04

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是諸多心臟疾病的終末階段，死亡率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿[1]，它主要指慢性原發(fā)性心肌病變和心室因壓力或容量負(fù)荷過重，導(dǎo)致心肌收縮力減弱，心排血量下降，器官、組織血液灌注不足，無法滿足機(jī)體代謝需要，以進(jìn)行性左室收縮和（或）舒張功能不全為特征的臨床綜合征[2]。近年來隨著醫(yī)學(xué)水平的提高和人們生活方式的改變，心血管疾病的預(yù)防和控制取得很大的成就，但慢性心力衰竭的發(fā)病率、死亡率和病殘率卻在不斷攀升[3]，慢性心力衰竭已成為威脅人類健康的主要?dú)⑹帧ｉL(zhǎng)時(shí)間以來，常規(guī)藥物對(duì)慢性心力衰竭的治療取得了一定的成就，但效果仍不太令人滿意。本研究主要在常規(guī)治療（利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、營(yíng)養(yǎng)心肌和洋地黃等藥物）的基礎(chǔ)上，給予患者硝普鈉、氫氯噻嗪，觀察患者的心衰改善情況，探討硝普鈉聯(lián)合氫氯噻嗪治療慢性心力衰竭的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年8月～2013年10月確診為慢性心力衰竭的患者100例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組50例：其中男30例，女20例，年齡45～80歲，平均（60.4±7.1）歲，高血壓心臟病18例（36.0%），風(fēng)濕性心臟病8例（16.0%），冠心病17例（34.0%），擴(kuò)張性心肌病5例（10.0%），先天性心臟病2例（4.0%）；心功能分級(jí)按美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：Ⅲ級(jí)31例（62.0%），Ⅳ級(jí)19例（38.0%）。對(duì)照組50例：其中男28例，女22例，年齡46～81歲，平均（61.5±6.8）歲，高血壓心臟病17例（34.0%），風(fēng)濕性心臟病7例（14.0%），冠心病18例（36.0%），擴(kuò)張性心肌病4例（8.0%），先天性心臟病4例（8.0%）；心功能分級(jí)按NYHA標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：Ⅲ級(jí)30例（60.0%），Ⅳ級(jí)20例（40.0%）。肌酐清除率不符合CrCI<30～40的條件，患者有尿潴留現(xiàn)象。兩組在年齡、性別、原發(fā)性疾病、心功能分級(jí)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。此實(shí)驗(yàn)在患者知情并簽署同意保證書的情況下進(jìn)行。

1.2 慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]

右心衰癥狀：肝區(qū)脹痛，腹部飽脹，無食欲，尿量減少，但夜尿增多，惡心、嘔吐。體征：全身有水腫現(xiàn)象，腹部積水和胸腔積液，肝-頸靜脈逆流征陽性，頸靜脈怒張或充盈。左心衰癥狀：早期身體易疲乏，活動(dòng)時(shí)缺乏耐力，之后出現(xiàn)勞力性呼吸困難，夜間表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難，有的患者甚至不能平臥，最終為肺水腫表現(xiàn)，即咳嗽、咳痰和咳血性泡沫狀痰。體征：心率增快，全肺或兩肺現(xiàn)低濕啰音或干啰音。全心衰竭：左、右心力衰竭癥狀同時(shí)存在。輔助檢查：全心或左右心增大，肺淤血、心功能不全表現(xiàn)。

1.3 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)治療：β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、營(yíng)養(yǎng)心肌和洋地黃等藥物，采用髓袢利尿劑；實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用硝普鈉、氫氯噻嗪，使用方法是：氫氯噻嗪片口服25 mg/次，2次/d，硝普鈉50 mg溶解于500 mL 5%葡萄糖注射液中，在避光輸液瓶中靜脈滴注，開始2 d以8 μg/（kg·min）滴注，再根據(jù)患者病情發(fā)展，以4 μg/（kg·min）滴注，1次/d，連續(xù)2周。期間密切關(guān)注患者血壓，有異常情況時(shí)，則需停止用藥，退出本研究。硝普鈉注射液購(gòu)于北京悅康藥業(yè)，批號(hào)為201205018，氫氯噻嗪片購(gòu)于廣東三才醫(yī)藥集團(tuán)，批號(hào)為201201009。

1.4 觀察指標(biāo)

通過超聲心動(dòng)圖，檢測(cè)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者治療前后的血壓、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左室舒張末內(nèi)徑（LVDD）；實(shí)驗(yàn)室檢查：患者心肌肌鈣蛋白（cTnT）、高C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。血清細(xì)胞因子水平測(cè)定采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA），我院檢驗(yàn)科通過常規(guī)檢測(cè)心肌肌鈣蛋白（cTnT）、高C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）所用試劑盒購(gòu)自北京邦定泰克生物技術(shù)公司。患者進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)來評(píng)估心衰情況，若6 min步行距離<150 m，表明為重度心功能不全；150～425 m為中度心功能不全；426～550 m為輕度心功能不全。

1.5 療效評(píng)定

兩組患者治療前后心功能的評(píng)定采用紐約心臟協(xié)會(huì)制定的心功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[11]。治療后心功能沒有改善，臨床體征和癥狀沒有改善，病情甚至出現(xiàn)惡化現(xiàn)象，判定為無效；治療后心功能較治療前改善1個(gè)級(jí)別，臨床癥狀和體征有所改善，判定為有效；治療后心功能較治療前改善2個(gè)級(jí)別，臨床癥狀較治療前顯著改善，判定為為顯效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后血壓比較

治療后，對(duì)照組患者血壓有所下降，但較治療前下降不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組血壓下降明顯，治療效果較好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果

對(duì)照組患者治療前后的LVEF、LVDD改善不明顯，實(shí)驗(yàn)組患者治療前后療效顯著（P<0.05）。治療后實(shí)驗(yàn)組患者的LVEF、LVDD改善情況明顯好于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果比較

治療前后通過實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，兩組患者的TNF-α、cTnT、CRP得到改善，但實(shí)驗(yàn)組患者的療效更加顯著（P<0.05）。治療后實(shí)驗(yàn)組TNF-α、cTnT、CRP改善程度明顯好于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組患者治療后6 min步行試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比

對(duì)照組心衰等級(jí)程度輕度的例數(shù)明顯少于實(shí)驗(yàn)組，重度例數(shù)明顯多于實(shí)驗(yàn)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療后6 min步行試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比[n（%）]

2.5 兩組患者治療療效對(duì)比

治療后，實(shí)驗(yàn)組總有效率為94.0%，對(duì)照組總有效率為84.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

慢性心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，主要指心肌收縮力減弱，心排血量下降，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)體循環(huán)或肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)。眾多學(xué)者認(rèn)為炎性細(xì)胞因子（如腫瘤壞死因子TNF-α）與慢性心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展有密切的關(guān)系，并且其含量的多少與慢性心力衰竭的嚴(yán)重程度相一致[4]，抗炎治療可降低高?；颊咝乃サ陌l(fā)生率[5，6]。炎性細(xì)胞主要是TNF-α直接損傷心肌纖維，使細(xì)胞間質(zhì)分裂并重新分布，從而導(dǎo)致左心室室壁厚度減少、射血分?jǐn)?shù)降低、左心室舒張末期容量增加。另一方面，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)主要是交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活，外周血管收縮，水鈉潴留，致腎功能減退，出現(xiàn)水腫，使慢性心力衰竭進(jìn)一步惡化。隨著研究的不斷深入，對(duì)心力衰竭的藥物治療已從傳統(tǒng)的采用強(qiáng)心苷等正性肌力藥，加強(qiáng)心收縮力，提高心輸出量，消除水腫；逐步發(fā)展到應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，以降低心臟前、后負(fù)荷，改善血流動(dòng)力學(xué)，降低左心室舒張末壓[7]。

本研究所考察的硝普鈉是臨床上使用非常廣泛的血管擴(kuò)張藥，它能直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈平滑肌，還具有改善內(nèi)皮功能、抗炎等作用，且不受病因的影響[8]。在血管平滑肌內(nèi)產(chǎn)生一氧化氮，一氧化氮主要具有中和氧自由基、抑制補(bǔ)體的活化、抑制中性粒細(xì)胞的激活和血小板的聚集的作用，另外一氧化氮也可通過抑制核因子KB來減少各種細(xì)胞因子的產(chǎn)生。本研究結(jié)果觀察到應(yīng)用硝普鈉可減輕炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生。此外，硝普鈉也可減輕細(xì)胞炎癥因子對(duì)心肌的毒性作用，阻斷多種與心肌肥厚有關(guān)的細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)即心肌肥厚和纖維化，從而改善心力衰竭患者心功能。氫氯噻嗪為臨床上廣泛使用的口服中效利尿劑，也是心力衰竭傳統(tǒng)治療用藥之一。在心力衰竭時(shí)，血管壁內(nèi)Na+含量增加，通過Na+-Ca2+交換，使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+ 增加，促進(jìn)血管收縮，并增加血管對(duì)升壓物質(zhì)的反應(yīng)性。氫氯噻嗪通過排Na+，減少血管壁Ca2+的含量，使血管壁的張力下降，外周阻力降低，因而降低心臟的后負(fù)荷，改善心功能，減輕心力衰竭癥狀。氫氯噻嗪促進(jìn)Na+、水排泄，減少體液量，降低心臟前、后負(fù)荷，亦能有效消除或緩解靜脈淤血及其所致的肺水腫和外周水腫，降低房室舒張壓，從而降低室壁肌張力，并改善心內(nèi)膜下血流灌注，阻止左室功能不良的惡化而改善左室功能。能夠有效改善患者的血流動(dòng)力學(xué)，增加左室射血分?jǐn)?shù)，降低收縮和舒張末直徑期，改善患者臨床癥狀、體征，抑制炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生。氫氯噻嗪在使用過程中會(huì)出現(xiàn)低鉀狀況，應(yīng)注意[9-12]。表1～3結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者治療后，心功能基礎(chǔ)LVEF、LVDD、CRP、cTnT及TNF-α相較于對(duì)照組都得到明顯改善，總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，硝普鈉聯(lián)合氫氯噻嗪治療慢性心力衰竭能夠有效改善患者的血流動(dòng)力學(xué)，增加左室射血分?jǐn)?shù)，降低舒張末內(nèi)徑，抑制炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，總有效率和顯效率得到顯著提高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-10-27）