兩種手術(shù)方法治療翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)及角膜干凹斑的對(duì)比分析

廖曉燕 顏建華

[摘要] 目的 分析比較兩種手術(shù)方法治療翼狀胬肉術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)率及角膜干凹斑發(fā)生率。 方法 回顧性分析單純翼狀胬肉切除術(shù)患者35例，翼狀胬肉切除聯(lián)合游離自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)患者38例，隨診半年以上，觀察兩組患者術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)和角膜干凹斑的發(fā)生情況。 結(jié)果 單純切除組患者35例中胬肉復(fù)發(fā)有9例（25.71%），發(fā)生角鞏膜干凹斑7例（20.0%）；結(jié)膜瓣移植組患者38例中胬肉復(fù)發(fā)的有2例（5.26%），發(fā)生角鞏膜干凹斑1例（2.63%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 翼狀胬肉切除聯(lián)合游離自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)是安全有效的手術(shù)方式，能夠有效減少術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)及角膜干凹斑的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 翼狀胬肉；復(fù)發(fā)；角膜干凹斑

[中圖分類(lèi)號(hào)] R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）03-0084-03

翼狀胬肉（pterygium）是一種常見(jiàn)的結(jié)膜疾病，多為鼻側(cè)結(jié)膜因慢性炎癥性病變發(fā)生增生增厚，漸進(jìn)性伸入角膜內(nèi)，因形狀似昆蟲(chóng)翅膀而得名，俗稱(chēng)“攀睛”或“胬肉攀睛”。翼狀胬肉按其發(fā)展與否，可分為進(jìn)行性和靜止性?xún)尚?，進(jìn)行性胬肉頭部隆起，其前端有浸潤(rùn)，有時(shí)可見(jiàn)色素性鐵線（Stocker線），體部充血、肥厚，向角膜內(nèi)逐漸生長(zhǎng)。靜止性翼狀胬肉頭部平坦、體部菲薄，靜止不發(fā)展[1]。手術(shù)治療仍然是目前治療翼狀胬肉的首選治療方法，手術(shù)方法多種多樣，但都有一定的復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，其中術(shù)后復(fù)發(fā)是大多數(shù)學(xué)者關(guān)注的內(nèi)容，而術(shù)后角鞏膜干凹斑發(fā)生則甚少涉及。本研究回顧了梅州市人民醫(yī)院眼科自2010年1月～2013年6月間實(shí)施單純翼狀胬肉切除術(shù)患者35例（以下簡(jiǎn)稱(chēng)單純切除組）、翼狀胬肉切除聯(lián)合游離自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)患者38例（以下簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)膜瓣移植組），隨診半年以上，比較兩組手術(shù)患者的復(fù)發(fā)率及干凹斑發(fā)生率。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究回顧性收集了我院眼科自2010年1月～2013年6月期間翼狀胬肉單純切除組患者35例35眼，其中男16例，女19例，年齡45～78歲，平均（59.2±10.8）歲；結(jié)膜瓣移植組患者38例38眼，其中男15例，女23例，年齡48～77歲，平均（61.7±12.1）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>40歲，全部翼狀胬肉均為初發(fā)，位于鼻側(cè)，侵入角膜>2 mm的靜止性或活動(dòng)性胬肉，所有患者術(shù)前及術(shù)后均進(jìn)行了全面的眼部檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈、直接眼底鏡、Schirmer試驗(yàn)等，排除眼表急性炎癥、干眼癥、角膜緣曾經(jīng)手術(shù)或眼表曾酸堿燒傷史者、妊娠、全身膠原血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重基礎(chǔ)病患者。術(shù)前均沖洗雙側(cè)淚道，予抗生素滴眼液頻滴（1 h/次）術(shù)眼。兩組患者的年齡、性別、翼狀胬肉大小、活動(dòng)性或靜止性均相匹配。

1.2 方法

所有手術(shù)均在局麻及手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，均由同一名醫(yī)師主刀。

單純切除組嚴(yán)格按照《眼科手術(shù)學(xué)》（第二版）中翼狀胬肉單純切除術(shù)方法進(jìn)行手術(shù)：常規(guī)清潔結(jié)膜囊，消毒眼瞼及附近皮膚；用鹽酸奧布卡因滴眼液作眼球表面麻醉后于翼狀胬肉頸部和體部結(jié)膜下適量注射2%利多卡因注射液；用有齒鑷夾持胬肉頭部，用剃須刀片改制成的小尖刀沿胬肉頭部約0.5 mm劃開(kāi)一淺界，深可達(dá)角膜前彈力層，由此界作一極薄的角膜淺層剖開(kāi)，連同胬肉頭部直分離至角膜緣，再把胬肉體部?jī)蓚?cè)球結(jié)膜剪開(kāi)；胬肉體部的球結(jié)膜分離，并把胬肉與鞏膜上組織鈍性分離，然后將胬肉頭頸部與體部剪除；將肌止前緣鞏膜面殘留的結(jié)膜下組織清除干凈，燒灼止血后用8-0可吸收縫線間斷縫合上下方球結(jié)膜并固定于淺層鞏膜面上，暴露3～4 mm寬的鞏膜裸露區(qū)；涂妥布霉素地塞米松眼膏，眼墊包封術(shù)眼[2]。

結(jié)膜瓣移植組患者在單純胬肉切除術(shù)基礎(chǔ)上，可剪除較多的球結(jié)膜；選取同眼顳上方健康球結(jié)膜，用2%利多卡因注射液作球結(jié)膜下麻醉，并分離球結(jié)膜與筋膜組織；用角膜剪沿角膜緣旁開(kāi)2 mm剪取類(lèi)圓形不帶筋膜組織的結(jié)膜瓣，面積應(yīng)比鼻側(cè)術(shù)野范圍稍大；用無(wú)齒鑷小心將結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移至術(shù)野并平鋪，此時(shí)應(yīng)特別注意不能調(diào)轉(zhuǎn)正反面，最好將結(jié)膜瓣靠近角膜一端放在角膜側(cè)，而靠近穹窿一端放在淚阜側(cè)，這樣可以最大限度還原其原有的血管走向和組織特性；用10-0不吸收縫線無(wú)張力間斷縫合結(jié)膜瓣及結(jié)膜殘端并部分固定于鞏膜表面。角膜側(cè)結(jié)膜瓣直接固定于淺層鞏膜表面，暴露3 mm寬的鞏膜裸露區(qū)；同樣涂妥布霉素地塞米松眼膏，眼墊包封術(shù)眼。

術(shù)后第2天暴露術(shù)眼，均予進(jìn)口妥布霉素地塞米松滴眼液頻滴術(shù)眼（1 h/次）3 d，后改成1 d 4次，共滴1個(gè)月，每晚睡前予卡波姆滴眼液滴術(shù)眼。結(jié)膜瓣移植組術(shù)后10 d顯微鏡下拆除結(jié)膜縫線。術(shù)后1 d、3 d、1周、2周、4周、8周、12周及6個(gè)月復(fù)查一次，密切觀察胬肉是否復(fù)發(fā)及有無(wú)干凹斑等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后裂隙燈檢查結(jié)膜和角膜創(chuàng)面愈合、植片生長(zhǎng)、有無(wú)感染、角膜新生血管、復(fù)發(fā)、干凹斑等。痊愈標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)區(qū)光滑潔凈，結(jié)膜平整無(wú)充血，角膜創(chuàng)面上皮修復(fù)，無(wú)缺損、無(wú)浸潤(rùn)、無(wú)新生血管及翼狀胬肉增生。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)膜充血明顯，局部腫脹增厚，角膜創(chuàng)面見(jiàn)新生血管及胬肉增生侵入透明角膜內(nèi)>1.5 mm[3，4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

術(shù)后患者定期復(fù)查半年以上，多數(shù)患者術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)畏光、流淚、異物感等角膜刺激癥狀，但3 d后均能逐漸好轉(zhuǎn)，1周內(nèi)角膜上皮基本愈合。單純切除組有9例復(fù)發(fā)，出現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月到半年不等，出現(xiàn)角膜干凹斑的有7例，出現(xiàn)在術(shù)后3 d～2周。結(jié)膜瓣移植組有2例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，均出現(xiàn)在術(shù)后3個(gè)月以后，只有1例出現(xiàn)角膜干凹斑。結(jié)膜瓣移植組復(fù)發(fā)率及角膜干凹斑的發(fā)生率均較單純切除組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.95、3.99，P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩種手術(shù)方法治療的翼狀胬肉患者術(shù)后復(fù)發(fā)及角膜干凹斑發(fā)生率

3 討論

翼狀胬肉是眼科常見(jiàn)病、多發(fā)病，尤其是廣東沿海地區(qū)，因近赤道部及戶(hù)外工作者多，發(fā)病率較高。翼狀胬肉病因不明，可能與紫外線照射、煙塵等有一定的關(guān)系。局部角膜緣干細(xì)胞受損，失去屏障作用可能也是發(fā)病基礎(chǔ)。也有人認(rèn)為是由結(jié)膜組織的增殖變性、彈力纖維發(fā)育異常而產(chǎn)生的彈力纖維變性所致[5]。手術(shù)是治療翼狀胬肉常用治療方法，手術(shù)方法不難。手術(shù)中使用顯微鏡能迅速而完整地切除胬肉，并且保持手術(shù)創(chuàng)面的平整[6]。但術(shù)后復(fù)發(fā)是困擾臨床醫(yī)生的難題，術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)20%～89%[7]。根據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，未切除干凈的結(jié)膜下血管纖維組織是手術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素[8]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單純胬肉切除術(shù)后的復(fù)發(fā)與手術(shù)創(chuàng)傷加快成纖維細(xì)胞的增生有關(guān)[9]。角膜表面及結(jié)膜下翼狀胬肉殘存組織是導(dǎo)致翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，而鞏膜表面的新生血管進(jìn)入角膜創(chuàng)面是復(fù)發(fā)的根本原因[10]。另外，手術(shù)部位造成角膜上皮缺損，相應(yīng)創(chuàng)面的角膜淺層組織受到破壞，失去正常的生理屏障作用，使結(jié)膜上皮細(xì)胞增生過(guò)快，創(chuàng)面角膜上皮結(jié)膜化，角膜上皮形成新生血管，也容易導(dǎo)致胬肉的復(fù)發(fā)。因此，徹底清除翼狀胬肉深層增生的纖維血管組織和抑制成纖維細(xì)胞是降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的重要措施。1985年，Kenyon等首次研究結(jié)膜自體移植治療胬肉[11]，這種方法被不少臨床醫(yī)生所采用，有帶蒂結(jié)膜瓣和游離結(jié)膜瓣。現(xiàn)普遍認(rèn)為：結(jié)膜瓣覆蓋鞏膜裸區(qū)，可以阻擋結(jié)膜下纖維組織侵入角膜，對(duì)胬肉復(fù)發(fā)有一定的作用。而且結(jié)膜自體移植不存在排斥反應(yīng)，還有助于恢復(fù)正常的眼表外觀，符合眼表解剖和生理，是一種理想的修復(fù)材料[12]。這種手術(shù)復(fù)發(fā)率有不同的報(bào)道，從0～39%不等[13]，但復(fù)發(fā)率均低于單純切除術(shù)。我們采用的翼狀胬肉切除聯(lián)合游離自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)方法簡(jiǎn)單易行，取材方便，手術(shù)時(shí)間短，植片血供好，術(shù)后創(chuàng)面愈合快，復(fù)發(fā)率僅5.26%，而單純切除組復(fù)發(fā)率高達(dá)25.71%，結(jié)膜瓣移植組復(fù)發(fā)率較單純切除組明顯降低，有顯著性差異（P<0.05）。

翼狀胬肉術(shù)后并發(fā)癥包括角膜刺激癥狀、結(jié)膜紅腫等，一般均能在短期內(nèi)好轉(zhuǎn)。而角膜或鞏膜干凹斑（corneal or scleral dellen）在臨床上相對(duì)少見(jiàn)。由于角鞏膜干凹斑容易被臨床醫(yī)生所忽視，而部分病例可由此造成繼發(fā)角膜或鞏膜感染，甚至穿孔的嚴(yán)重后果，故本研究專(zhuān)門(mén)將干凹斑作為獨(dú)立的觀察對(duì)象。角鞏膜干凹斑表現(xiàn)為一種平行角膜緣的圓形、橢圓形或碟形的病理性淺小凹，常見(jiàn)于角膜鼻側(cè)緣，底部略模糊干燥呈半透明，病變近角膜緣一側(cè)較陡。早期的干凹斑上皮完整，熒光素不著色，用裂隙燈顯微鏡仔細(xì)檢查才能發(fā)現(xiàn)。當(dāng)病變進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，熒光素可著色，角鞏膜明顯變薄，小凹加深[14]。有關(guān)角鞏膜形成的原因國(guó)內(nèi)外存在不同的意見(jiàn)。麥光煥等[15]認(rèn)為角鞏膜干凹斑的形成原因是手術(shù)后反應(yīng)和縫線刺激引起流淚增加，影響淚膜的穩(wěn)定性，當(dāng)手術(shù)后鄰近角膜緣的球結(jié)膜水腫或出血而隆凸時(shí)，眼瞼不能接觸隆凸旁的角膜小區(qū)，每次瞬目時(shí)不能使該區(qū)形成新的淚膜，因此淚膜易破裂，進(jìn)而出現(xiàn)該區(qū)角膜干燥脫水，最終形成干凹斑。還有人認(rèn)為鹽酸奧布卡因滴眼液導(dǎo)致角膜上皮脫落，滴眼液中的防腐劑對(duì)眼表有毒性作用，鞏膜表面燒灼過(guò)度也與干凹斑的形成有一定關(guān)系[16]。本研究中出現(xiàn)干凹斑的患者均主訴為術(shù)眼異物感加重，立即予停用糖皮質(zhì)激素，加用抗生素滴眼液及玻璃酸鈉滴眼液，睡前用油脂類(lèi)抗生素眼膏，較嚴(yán)重者包眼3 d。僅1例鼻側(cè)球結(jié)膜血腫隆起，予穿刺后得到控制。所有患者均在5 d～2周內(nèi)愈合，未殘留明顯瘢痕。本組病例中，單純切除組20.0%的患者發(fā)生了角膜干凹斑；而結(jié)膜瓣移植組只有2.63%出現(xiàn)角膜干凹斑，兩組復(fù)發(fā)率比較有顯著性差異（P<0.05），結(jié)膜瓣移植組角膜干凹斑的發(fā)生率較單純切除組明顯降低。結(jié)膜瓣移植組患者術(shù)后由于鞏膜創(chuàng)面有植片覆蓋，較為平坦，鼻側(cè)結(jié)膜水腫不明顯，鞏膜暴露面積小，能較好地恢復(fù)眼表原有結(jié)構(gòu)，保持比較穩(wěn)定的淚膜，從而減少角鞏膜干凹斑的發(fā)生。

綜上所述，翼狀胬肉切除聯(lián)合游離自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)是安全有效的手術(shù)方式，能夠減少術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)及干凹斑的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 葛堅(jiān). 眼科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：166.

[2] 李紹珍. 眼科手術(shù)學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：214.

[3] Akinci A，Zilelioglu O. Comparison of limbal-conjunctival autograft and intraoperative 0.02% mitomycin-c for treatment of primary ptergium[J]. Int Ophthalmol，2007，27（5）：281-285.

[4] 王雅坤，王虹，解正高. 顯微手術(shù)應(yīng)用不同縫線治療翼狀胬肉的療效比較[J]. 中華顯微外科雜志，2013，12（6）：599-601.

[5] 劉祖國(guó). 眼表疾病學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：354-356.

[6] 李慶和，胡長(zhǎng)和，李岳關(guān)，等. 優(yōu)化翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的臨床研究[J]. 國(guó)際眼科雜志，2013， 13，（1）：118 -120.

[7] 劉祖國(guó)，王華. 努力提高我國(guó)翼狀胬肉的手術(shù)水平[J]. 中華眼科雜志，2007，43（10）：.865.

[8] 方秋云，沙翔垠，彭娟，等. 翼狀胬肉根治手術(shù)預(yù)防復(fù)發(fā)的效果觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2010，28（4）：402.

[9] 張莉薇，席興華. 翼狀胬肉發(fā)病機(jī)制的分子生物學(xué)研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際眼科雜志，2006，6（6）：1404-1406.

[10] 李鳳鳴. 眼科全書(shū)（中冊(cè)）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：1319.

[11] Kenyon KR，Wagoner MD，Hetter ME. Conjunctival autograft transplantion for advanced and recurrent pterygium[J].Ophthalmology，1985，92：1461-1470.

[12] 夏朝霞，藍(lán)育青，王梅，等. 逆行鑷撕法聯(lián)合3種手術(shù)方式預(yù)防翼狀胬肉復(fù)發(fā)的療效分析[J]. 國(guó)際眼科雜志，2008，8（8）：1623-1625.

[13] Wei W.Eficacy of diferent surgical treatments for pterygium[J]. Int J Ophthalmol，2008，8（5）：1055-1056.

[14] 顏建華. 翼狀胬肉切除術(shù)后并發(fā)角鞏膜干凹斑[J]. 中華實(shí)用眼科雜志，1995，10（13）：624-625.

[15] 麥光煥，楊少梅. 角膜干凹斑與淚膜破裂時(shí)間的關(guān)系[J].中華眼科雜志，1990，26（2）：87.

[16] 陳劍英，王惠云，陸勤康. 兩種翼狀胬肉術(shù)式術(shù)后干凹斑的發(fā)生[J]. 中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2009，11（9）：387.

（收稿日期：2014-11-19）