冠脈造影聯(lián)合FFR監(jiān)測(cè)在高齡冠心病患者PCI治療中的應(yīng)用價(jià)值

榮玉棟，王茹，王蕾，邵林靜，蔡林，王小飛(天津市第一中心醫(yī)院，天津300192)

冠脈造影聯(lián)合FFR監(jiān)測(cè)在高齡冠心病患者PCI治療中的應(yīng)用價(jià)值

榮玉棟，王茹，王蕾，邵林靜，蔡林，王小飛(天津市第一中心醫(yī)院，天津300192)

摘要：目的探討冠狀動(dòng)脈(冠脈)造影聯(lián)合心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)監(jiān)測(cè)在高齡冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療中的應(yīng)用價(jià)值。 方法冠脈造影證實(shí)冠脈狹窄超過(guò)70%的高齡(年齡≥80歲)老年冠心病患者40例，隨機(jī)分為觀察組18例(39處病變)和對(duì)照組22例(43處病變)。對(duì)照組行冠脈造影，常規(guī)行PCI，置入藥物涂層支架；觀察組在冠脈造影基礎(chǔ)上行FFR測(cè)定，對(duì)FFR≤0.75的病變行PCI治療并置入藥物涂層支架。比較兩組置入支架數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、造影劑劑量；隨訪12個(gè)月，記錄心絞痛發(fā)作情況及主要心臟不良事件的發(fā)生率。結(jié)果觀察組每例置入支架(0.9±0.5)個(gè)，手術(shù)時(shí)間為(64.4±16.2)min，造影劑使用劑量為(152.8±31.0)mL；對(duì)照組分別為(1.8±0.8)個(gè)、(67.7±21.9)min和(198.6±56.3)mL，觀察組置入支架數(shù)量及造影劑使用劑量少于對(duì)照組(P均<0.05)。隨訪12個(gè)月，兩組心絞痛及主要心血管不良事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論高齡老年冠心病患者PCI治療中聯(lián)合應(yīng)用冠脈造影和FFR監(jiān)測(cè)，可減少術(shù)中支架置入數(shù)量及造影劑使用劑量，且并不增加近期心血管不良事件的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心??；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；冠狀動(dòng)脈造影；老年人

老年冠心病患者往往存在多支、多處冠狀動(dòng)脈(冠脈)病變，這些病變是否需行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)主要根據(jù)冠脈造影結(jié)果判定。而冠脈造影只能評(píng)價(jià)冠脈狹窄程度，無(wú)法明確其是否導(dǎo)致心肌缺血。單純根據(jù)冠脈造影結(jié)果指導(dǎo)治療，可造成醫(yī)療資源浪費(fèi)或治療不足。心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)作為評(píng)價(jià)冠脈血流的新指標(biāo)逐漸應(yīng)用于臨床，但在高齡患者的應(yīng)用研究較少。為此，本研究探討了冠脈造影聯(lián)合FFR監(jiān)測(cè)在高齡冠心病患者PCI中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2013年5月～2014年7月在天津市第一中心醫(yī)院國(guó)際診療中心住院的高齡(年齡≥80歲)老年冠心病患者40例，男27例，女13例，平均(82.1±1.9)歲。均經(jīng)冠脈造影證實(shí)至少有一處冠脈狹窄超過(guò)70%，有PCI處理的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重左主干病變，急性心肌梗死，急性左心衰，冠脈旁路移植術(shù)病史，心源性休克，近期有出血或血液系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重肝腎疾病，有藥物涂層支架置入禁忌證，預(yù)期生存時(shí)間小于2年。 將40例隨機(jī)分為觀察組18例(共39處病變)和對(duì)照組22例(共 43處病變)。兩組年齡、性別、冠脈病變情況、合并冠心病危險(xiǎn)因素情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1、2。

±s)

表2　兩組性別、合并冠心病危險(xiǎn)因素情況比較(例)

1.2治療方法兩組患者術(shù)前均口服拜阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d和瑞舒伐他汀10 mg/d。兩組均使用歐乃派克注射液行冠脈造影，觀察組患者每處病變均行FFR測(cè)定。方法：將指引導(dǎo)管送至冠脈開口處，經(jīng)指引導(dǎo)管輸入壓力導(dǎo)絲；對(duì)指引導(dǎo)管測(cè)定的壓力與壓力導(dǎo)絲測(cè)定的壓力進(jìn)行調(diào)零校正后，將壓力導(dǎo)絲送入靶病變遠(yuǎn)端2～3 cm處；經(jīng)靜脈持續(xù)滴注腺苷[140 mg/(kg·min)]擴(kuò)張冠脈微循環(huán)，在此過(guò)程中通過(guò)壓力導(dǎo)絲連續(xù)測(cè)得血管遠(yuǎn)端平均壓力，在PadiAnalyzer Xpress分析儀上讀出FFR值。對(duì)FFR≤0.75的狹窄病變處給予PCI干預(yù)并置入美敦力公司生產(chǎn)的藥物涂層支架，置入支架后再次測(cè)量FFR，必要時(shí)給予支架后擴(kuò)張使FFR>0.80。對(duì)照組對(duì)冠脈造影示狹窄>70%的病變行常規(guī)PCI治療并置入藥物涂層支架。術(shù)后兩組均給予拜阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板、降壓、調(diào)脂等治療。

1.3觀察項(xiàng)目比較兩組置入支架數(shù)、手術(shù)時(shí)間、造影劑使用劑量。隨訪12個(gè)月(包括門診、電話及調(diào)查問卷)，記錄術(shù)后發(fā)生心絞痛例數(shù)、心絞痛發(fā)作次數(shù)、主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生情況。MACE被定義為包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、心源性休克、血運(yùn)重建及因心臟原因再入院在內(nèi)的復(fù)合事件。

2結(jié)果

觀察組有6處病變因FFR>0.75而未置入支架，行藥物治療，共置入藥物涂層支架12枚；對(duì)照組共置入支架30枚。觀察組每例置入支架(0.9±0.5)個(gè)，手術(shù)時(shí)間為(64.4±16.2)min，造影劑使用劑量為(152.8±31.0)mL；對(duì)照組分別為(1.8±0.8)個(gè)、(67.7±21.9)min和(198.6±56.3)mL，觀察組置入支架數(shù)量及造影劑使用劑量少于對(duì)照組(P均<0.05)。隨訪12個(gè)月，觀察組心絞痛發(fā)作3例，發(fā)生MACE 2例(均為因心臟原因再入院)；對(duì)照組心絞痛發(fā)作3例，發(fā)生MACE 4例(非致死性心肌梗死1例、因心臟原因再入院3例)，兩組心絞痛發(fā)作例數(shù)及MACE發(fā)生率相比，P均>0.05。

3討論

目前，PCI已廣泛應(yīng)用于冠脈多支病變和慢性閉塞患者，但單純依靠冠脈造影評(píng)估多處病變可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度PCI。FFR通過(guò)計(jì)算冠脈靶病變遠(yuǎn)端壓力與主動(dòng)脈根部壓力之比，判斷狹窄病變是否導(dǎo)致心肌缺血，從而評(píng)價(jià)局部冠脈的生理功能。目前認(rèn)為FFR≤0.75的狹窄幾乎都會(huì)導(dǎo)致心肌缺血，而>0.75的狹窄造成心肌缺血的可能性非常小[1,2]。

一項(xiàng)研究對(duì)單支冠脈中度狹窄病變患者五年隨訪結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于FFR≥0.75的狹窄病變置入支架后患者并不能獲益，而推遲支架置入者5年隨訪MACE發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[3]。有學(xué)者研究表明，冠脈造影提示病變狹窄程度在70%～90%時(shí)，只有80%的病變與心肌缺血有關(guān)，且2年隨訪結(jié)果顯示，F(xiàn)FR指導(dǎo)組與單用冠脈造影指導(dǎo)PCI手術(shù)的對(duì)照組相比，術(shù)后心肌梗死總發(fā)生率及病死率均有所降低[4]。另有2項(xiàng)研究也得出類似結(jié)論[5,6]。Tonino等[7]也發(fā)現(xiàn)，冠脈造影顯示冠脈狹窄50%～70%者中有35%的患者FFR<0.8；而冠脈造影顯示冠脈狹窄70%～90%者中，有近20%的患者FFR≥0.8。該研究同時(shí)對(duì)比了血管造影指導(dǎo)PCI與FFR指導(dǎo)PCI治療的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)FFR組一年后MACE發(fā)生率明顯降低。薈萃研究[8]也顯示使用FFR指導(dǎo)PCI治療的多支冠脈病變患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)小于其他方式。

高齡老年冠心病患者冠脈病變復(fù)雜，常見多支、多處病變，對(duì)罪犯病變的判斷難度增大，給PCI治療帶來(lái)難度[9]。常規(guī)PCI治療可能會(huì)增加支架置入數(shù)量，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加造影劑用量，從而增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，支架內(nèi)血栓和再狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究觀察組對(duì)高齡老年冠心病患者經(jīng)冠脈造影證實(shí)狹窄超過(guò)70%的病變血管進(jìn)行FFR監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)PCI治療，減少了支架置入數(shù)量及造影劑用量，且未增加手術(shù)時(shí)間，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[10～13]。兩組術(shù)后經(jīng)過(guò)12個(gè)月的隨訪，心絞痛及MACE發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明冠脈造影聯(lián)合FFR指導(dǎo)PCI并不增加心絞痛及MACE的發(fā)生率。

與前述研究結(jié)果不同的是，本研究并未發(fā)現(xiàn)冠脈造影聯(lián)合FFR監(jiān)測(cè)指導(dǎo)PCI治療有助于改善患者預(yù)后，可能與樣本量較小及隨訪時(shí)間較短有關(guān)。通過(guò)本研究結(jié)果，我們認(rèn)為，冠脈造影聯(lián)合FFR監(jiān)測(cè)指導(dǎo)高齡老年患者PCI治療，可減少置入支架數(shù)量和造影劑用量，且不增加近期心血管不良事件的發(fā)生，具有較好的應(yīng)用價(jià)值，但仍有待擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Lee BK，Choi HH，Hong KS，et al．Efficacy of fractional flow reserve measurements at side branch vessels treated with the crush stenting technique in true coronary bifurcation lesions[J]．Clin Cardiol，2010,33(8)：490-494．

[2] 梁峰,胡大一,沈珠軍.冠狀動(dòng)脈病變的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013,7(2)：715-718.

[3] Pijls NH, van Schaardenburgh P, Manoharan G, et al. Percutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis: 5-year follow-up of the DEFER Study[J]. J Am Coll Cardiol，2007,49(21):2105-2111.

[4] Courtis J，Rodos-Cabau J，Larose E，et al．Usefulness of coronary fractional flow reserve measurements in guiding clinical decisions in intermediate or equivocal left main coronary stenoses[J]．Am J Cardiol，2009,103(7)：943-949.

[5] Applegate RJ．Fractional flow reserve guided stent therapy for multivessel disease：taking a closer look[J]．J Am Coll Cardiol，2010,55(25)：2822-2824．

[6] 湯成春，李擁軍，羅丹，等．心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)在臨界病變的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者中的應(yīng)用[J]．南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,33(1)：83-85．

[7] Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention[J]. N Engl J Med,2009, 360(3):213-224.

[8] 王明禮，劉建平，鐘理，等. 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)在多支血管病變患者中指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療療效的薈萃分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2014, 43(7):823- 825.

[9] 倪衛(wèi)，張曉東,林德智．174例老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)分析[J]．山東醫(yī)藥，2013,53(10)：10．

[10] 楊瑞鑫，陳青，張小天，等. 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)在指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈多支病變治療策略中的作用[J]. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2013,21(5)：279-283.

[11] 王蕾，王小飛，蔡林. 心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)在老年冠心病患者介入治療中的應(yīng)用[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2013,15(8)：821-823．

[12] 李琪，劉健，盧明瑜，等. 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)與冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)不穩(wěn)定型心絞痛患者臨界病變介入治療效果的比較[J]. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2014,22(1):7-11.

[13] 楊瑞鑫，陳青，張小天，等. 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)在指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈多支病變治療策略中的作用[J]. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2013,21(5):279-283.

(收稿日期：2014-11-19)

基金項(xiàng)目：天津市衛(wèi)生局科技基金資助項(xiàng)目(2013KZ139)。

中圖分類號(hào)：R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)02-0054-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.021