人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中靜滴氨甲環(huán)酸對(duì)圍手術(shù)期失血量的影響

王建祥，金寶城，王友，孟繁杰(承德市中心醫(yī)院，河北承德067000)

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中靜滴氨甲環(huán)酸對(duì)圍手術(shù)期失血量的影響

王建祥，金寶城，王友，孟繁杰(承德市中心醫(yī)院，河北承德067000)

摘要：目的探討人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸減少圍手術(shù)期失血量的效果。方法 行TKA的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者66例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各33例。觀察組于術(shù)中松止血帶前15 min給予氨甲環(huán)酸靜滴，對(duì)照組靜滴等量生理鹽水。比較兩組圍手術(shù)期失血量、Hb、輸血例數(shù)、輸血量、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率。結(jié)果兩組術(shù)中失血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組術(shù)后可見失血量、輸血例數(shù)及輸血量低于對(duì)照組，Hb高于對(duì)照組(P均<0.05)。兩組手術(shù)前后PT、APTT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后均未發(fā)生下肢DVT。結(jié)論TKA術(shù)中靜滴氨甲環(huán)酸能降低患者圍手術(shù)期失血量，減少術(shù)后輸血，且不影響凝血功能，不增加下肢DVT發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：氨甲環(huán)酸；人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；失血量；凝血功能

外科手術(shù)術(shù)中及術(shù)后失血過多可增加輸血量及輸血風(fēng)險(xiǎn)，降低患者機(jī)體抵抗力，導(dǎo)致手術(shù)切口延遲愈合、感染等問題[1]。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)截骨量多、創(chuàng)傷大，控制術(shù)中及術(shù)后失血量非常重要[2]。氨甲環(huán)酸近年來被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)血液管理。為探討氨甲環(huán)酸在TKA圍手術(shù)期止血方面的應(yīng)用效果，我們于2011年2月～2013年2月進(jìn)行了如下研究。

1資料與方法

1.1臨床資料膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者66例，男26例，女40例，年齡62～71歲。患者均有明顯的膝關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，存在不同程度屈膝、內(nèi)翻畸形，經(jīng)正規(guī)保守治療6個(gè)月以上無效，嚴(yán)重影響工作及生活，具有明確的手術(shù)適應(yīng)證。排除術(shù)前Hb<90 g /L者，術(shù)前肝腎功能、凝血功能異常者，合并有嚴(yán)重內(nèi)科或外科疾病、出血性疾病者，既往有血栓栓塞性疾病史者[3,4]。將66例按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各33例。兩組性別、年齡等一般資料具有可比性。

1.2治療方法所有患者均使用后交叉韌帶替代型骨水泥固定人工膝關(guān)節(jié)假體。TKA采用膝前正中皮膚切口，髕旁內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊入路；予髕骨關(guān)節(jié)面修整，在進(jìn)行脛骨近端及股骨遠(yuǎn)端截骨前使用氣囊止血帶，壓力設(shè)定為患者收縮壓+100 mmHg；安裝脛骨近端及股骨遠(yuǎn)端人工關(guān)節(jié)假體，待骨水泥完全固化后松開止血帶。觀察組于松止血帶前15 min給予氨甲環(huán)酸15 mg/ kg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜滴，對(duì)照組僅予0.9%氯化鈉注射液250 mL靜滴。兩組均于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管，術(shù)后夾閉4 h改為自然引流，術(shù)后24～48 h拔除引流管。兩組均予下肢深靜脈血栓形成(DVT)預(yù)防：術(shù)后12 h給予低分子肝素鈣4 100 U皮下注射，之后1次/d，維持至術(shù)后14 d，改用利伐沙班10 mg/次、1次/d口服，連續(xù)使用2周。

1.3觀察項(xiàng)目

1.3.1圍手術(shù)期失血量術(shù)中失血量：以吸引器瓶中液體量減術(shù)中沖洗液體量，再加術(shù)中所使用紗布的含血量(36 cm×36 cm紗布全部血液浸潤(rùn)需血50 mL[5,6])計(jì)算。術(shù)后可見失血量：以膝關(guān)節(jié)腔引流液體量加傷口紗布含血量計(jì)算。

1.3.2Hb及輸血情況檢測(cè)兩組術(shù)前、術(shù)后1、3、5 d Hb水平，對(duì)于Hb<70 g/L者及時(shí)予輸血治療，Hb 70～100 g/L者根據(jù)全身情況及有無貧血癥狀，酌情考慮輸血，計(jì)算兩組術(shù)后輸血例數(shù)及輸血量。

1.3.3凝血功能分別于術(shù)前、術(shù)后3、24 h檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。

1.3.4下肢DVT發(fā)生率分別于術(shù)前、術(shù)后7 d行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，對(duì)下肢出現(xiàn)明顯疼痛、腫脹而高度懷疑DVT的患者即刻檢查，術(shù)后28 d患者門診復(fù)查時(shí)再次行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，明確是否有DVT。

2結(jié)果

2.1圍手術(shù)期失血量、術(shù)后Hb及輸血情況兩組術(shù)中均未輸血，觀察組術(shù)后10例輸血，對(duì)照組為22例。兩組術(shù)中失血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組術(shù)后可見失血量、術(shù)后輸血例數(shù)、輸血量低于對(duì)照組，術(shù)后Hb高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1　兩組圍手術(shù)期失血量、術(shù)后Hb、

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.2PT、APTT兩組術(shù)前、術(shù)后3、24 h PT、APTT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

組別nPT(s)APTT(s)觀察組33 術(shù)前12.76±1.2531.23±5.16 術(shù)后3h13.06±1.0932.22±4.68 術(shù)后24h13.17±1.1832.36±4.64對(duì)照組33 術(shù)前12.11±1.1532.68±5.08 術(shù)后3h12.32±1.1632.21±5.19 術(shù)后24h12.63±1.1634.19±5.69

2.3下肢DVT發(fā)生情況觀察組與對(duì)照組術(shù)后均未發(fā)生下肢DVT。

3討論

膝關(guān)節(jié)病變晚期可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形、疼痛、功能障礙，TKA可矯正膝關(guān)節(jié)畸形、緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量；但TKA手術(shù)創(chuàng)傷較大，滑膜清理、骨贅切除、股骨擴(kuò)髓、股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端截骨等操作均會(huì)導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后出血，尤其是脛骨近端及股骨遠(yuǎn)端截骨面滲血，無法保證骨水泥型人工膝關(guān)節(jié)假體的牢固安裝，增加了術(shù)后假體松動(dòng)的發(fā)生率。TKA術(shù)中使用下肢止血帶可減少滲血，保持骨面干燥，但會(huì)造成下肢缺血、缺氧，松開止血帶后易引發(fā)缺血再灌注損傷[7]。因此，越來越多的關(guān)節(jié)外科醫(yī)師開始關(guān)注抗纖溶藥物在TKA手術(shù)中的應(yīng)用。

氨甲環(huán)酸是賴氨酸的合成衍生物，其與纖溶酶原及纖溶酶上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)具有高度親和性，阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用，從而保護(hù)纖維蛋白不被纖溶酶所降解，達(dá)到止血效果[8]，并可明顯降低術(shù)后失血相關(guān)的病死率[9]。

本研究觀察組在TKA術(shù)中松止血帶前15 min給予小劑量(15 mg/kg)氨甲環(huán)酸靜滴，術(shù)后可見出血量、術(shù)后輸血例數(shù)、輸血量均少于對(duì)照組，Hb水平高于對(duì)照組，表明術(shù)中松止血帶后，盡管患者體內(nèi)存在組織型纖溶酶原激活物釋放，纖溶酶增高，但氨甲環(huán)酸阻斷了纖維蛋白與纖溶酶的結(jié)合，有效減少纖維蛋白降解，從而達(dá)到了止血作用這與Singh等[10]的研究結(jié)果基本一致。我們還發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)前后PT、APTT均在正常范圍內(nèi)，且術(shù)后均未發(fā)生下肢DVT，說明TKA術(shù)中使用小劑量氨甲環(huán)酸并不影響人體內(nèi)凝血系統(tǒng)，且不增加DVT的發(fā)生率，應(yīng)用安全性較好[11]。

綜上所述，氨甲環(huán)酸TKA術(shù)中應(yīng)用減少圍手術(shù)期出血效果明確，不影響凝血功能。此外，該藥價(jià)格低廉，給藥途徑簡(jiǎn)單，有較好的應(yīng)用價(jià)值。

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(收稿日期：2014-09-21)

中圖分類號(hào)：R687.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)02-0046-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.017