經(jīng)腹壁超聲聯(lián)合經(jīng)會陰超聲對晚孕期產(chǎn)婦前置胎盤的臨床診斷價值分析

經(jīng)腹壁超聲聯(lián)合經(jīng)會陰超聲對晚孕期產(chǎn)婦前置胎盤的臨床診斷價值分析

王淳

(北京市昌平區(qū)醫(yī)院 功能檢查科彩超室，北京102200)

前置胎盤即胎盤附著于子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口，是晚期妊娠出血的重要原因，臨床發(fā)生率為0.24%-1.57%[1]，如未合理處理可危及產(chǎn)婦生命[2]，早期準確評估妊娠期的胎盤位置對于選擇安全適當?shù)姆置浞绞?，預防妊娠出血及改善母子的生命安全具有重要意義，成為臨床醫(yī)生關注的重要課題。超聲檢查成為胎盤前置的首選方法，其關鍵作用在于清晰顯示子宮壁胎盤胎先露部及宮頸內(nèi)口的關系，經(jīng)腹超聲檢查雖被臨床廣泛應用，但誤診、漏診率較高，尤其妊娠晚期的胎兒較大，先露部位較低，局部羊水少，胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關系難以分辨，容易出現(xiàn)假陰性或假陽性，經(jīng)會陰超聲檢查比經(jīng)腹超聲更準確，能明確子宮內(nèi)口、外口以及胎盤下緣的位置，不會被胎兒、患者腹部手術瘢痕及脂肪肥厚等因素干擾，可對前置胎盤類型作出明確診斷[3]。本文旨在觀察經(jīng)腹壁超聲聯(lián)合經(jīng)會陰超聲診斷前置胎盤的臨床檢出率，指導臨床早期治療，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧分析2012年2月至2014年11月來院經(jīng)B型超聲檢查診斷的173例晚孕期產(chǎn)婦的臨床病例資料，年齡為22-44(29.6±6.8)歲，初產(chǎn)婦113例(65.32%)，經(jīng)產(chǎn)婦60例(34.68%)，分娩孕齡32-41周，孕期有不同程度陰道流血史119例(68.79%)，無陰道流血史54例(31.21%)，最后一次超聲檢查距離分娩1-7(2.6±1.1)d，所有產(chǎn)婦均經(jīng)腹壁超聲檢查(TAS)、經(jīng)會陰超聲檢查(TPS)，經(jīng)剖宮產(chǎn)證實前置胎盤55例(31.79%)，非胎盤前置118例(68.21%)。

1.2超聲方法

經(jīng)腹壁超聲檢查(TAS)：檢查前適當憋尿充盈膀胱，使患者仰臥于檢查床上，采用PHILIPS iv22超聲診斷儀，使用為C5-1的扇形探頭，將探頭置于恥骨聯(lián)合上方取正中矢狀切面，行常規(guī)經(jīng)腹壁超聲檢查(TAS)，然后排空尿液，行會陰超聲檢查(TPS)，多切面掃查觀察胎盤下緣與子宮頸內(nèi)口的關系，令患者取膀胱截石位，進行外陰的常規(guī)消毒，均勻涂抹耦合劑至探頭上，套入保護薄膜，將探頭呈矢狀掃查切面置入，完整顯示宮頸內(nèi)口及其附近宮壁，多角度進行觀察，觀察胎盤與宮頸內(nèi)口的關系，比較經(jīng)腹和經(jīng)會陰超聲檢查結(jié)果與產(chǎn)后臨床診斷結(jié)果。

1.3前置胎盤診斷標準

前置胎盤分類標準根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的位置關系評判：(1)子宮頸內(nèi)口被胎盤完全覆蓋為完全型前置胎盤；(2)胎盤下緣到達子宮頸內(nèi)口邊緣，子宮頸內(nèi)口一部分為胎盤所掩蓋，但未越過內(nèi)口而延伸至對側(cè)壁為部分型前置胎盤；(3)胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口<20 mm，未覆蓋宮頸內(nèi)口為邊緣型前置胎盤；(4)胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口>20 mm，未覆蓋宮頸內(nèi)口為低置胎盤。

1.4觀察指標

分析TAS，TAS+TPS的臨床檢出率，將超聲診斷與產(chǎn)后臨床診斷進行比較，分析TAS，TAS+ TPS檢測方法的敏感性、特異性、準確性。

1.5統(tǒng)計分析

將數(shù)據(jù)錄入SPSS17.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率表示，進行卡方檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

173例晚孕期產(chǎn)婦中胎盤前置55例(31.79%)，其中完全型前置12例，部分型前置10例，邊緣型前置13例，低置胎盤20例，非胎盤前置118例(68.21%)，TAS與TAS+ TPS靈敏度、特異度、準確度分布為74.55%比100%，91.53%比89.83%，86.13%比93.06%，TAS聯(lián)合TPS的診斷方法靈敏度、準確度高于TAS，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=12.222、4.465,P<0.01或P<0.05)，而特異度無統(tǒng)計學差異，結(jié)果見表1、2。

表1　不同診斷方法的定性結(jié)果比較

表2　不同檢測方法的靈敏度、特異度、準確度比較

3討論

胎盤的正常附著位于子宮體部的前壁、后壁、側(cè)壁或?qū)m底，當各種原因?qū)е绿ケP附著在子宮體部的前壁、后壁、側(cè)壁或?qū)m底以外其他部位時，即為前置胎盤，前置胎盤的病因尚未清楚，多與多產(chǎn)、流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)等因素相關，多產(chǎn)、高齡孕婦等因素也增加前置胎盤的發(fā)生率[4-6],一次自然流產(chǎn)可增加產(chǎn)生前置胎盤危險性70%[7]，胎盤自身因素也是引起前置胎盤的重要因素，如胎盤面積過大、胎盤異常等。根據(jù)超聲圖像表現(xiàn)，可將前置胎盤分為4中類型，包括完全型前置胎盤、部分型前置胎盤、邊緣型前置胎盤、低置胎盤，準確判斷胎盤前置的類型是合理治療孕婦妊娠晚期陰道出血的關鍵要素，是保證母嬰生命安全的關鍵因素。

剖宮產(chǎn)時直接觀察胎盤與宮頸內(nèi)口的關系或自然分娩時檢查胎膜破口距胎盤邊緣的距離是否小于7 cm是確診前置胎盤的金標準。前置胎盤的典型超聲影像圖能夠清晰顯示子宮壁胎盤胎先露部及宮頸內(nèi)口的關系，是診斷前置胎盤的常用方法[8]，是目前診斷前置胎盤的首選方法，通過胎盤下緣與宮頸內(nèi)口之間的關系來評判前置胎盤的類型。經(jīng)腹部超聲診斷成為了晚孕期產(chǎn)婦的常規(guī)檢查方法，可較好整體顯示胎兒以及子宮，具有操作簡便，可重復性強，不具侵入性，不會造成感染及出血，同時兼?zhèn)溆^察宮腔內(nèi)胎兒的生長發(fā)育的作用，但由于受晚孕期產(chǎn)婦胎先露等因素感染，腹部超聲檢測未能清晰顯示宮頸內(nèi)口以及胎盤下緣，使后壁胎盤、側(cè)壁邊緣性前置胎盤出現(xiàn)假陰性，影響了臨床醫(yī)生的判斷。腹部超聲檢查需膀胱適度充盈，膀胱過度充盈可導致宮頸內(nèi)口上移、胎盤前置的假象，膀胱充盈不足就無法清楚顯示子宮下段和宮頸，胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關系無法評判，易造成漏診或誤診[9]，且當胎先露過低、孕婦肥胖或下腹部有瘢痕時，又會易造成假陽性或假陰性。

經(jīng)會陰超聲檢查具有廣泛的臨床適應癥，沒有明顯禁忌證，省去膀胱充盈步驟，即可清晰顯示陰道、尿道、膀胱、直腸壁以及子宮下段和子宮，尤其能夠有效顯示子宮內(nèi)口處附近的組織[8],即使中央性、邊緣性前置胎盤亦可明確診斷，后壁及側(cè)后壁型邊緣性前置胎盤亦能獲得滿意效果，經(jīng)會陰超聲檢查操作簡單，不會受膀胱充盈與否、肥胖、下腹部瘢痕等因素的影響，避免由于膀胱充盈過度或不足所致造漏診或誤診率升高，易被患者接受，尤其對于陰道出血量多及無法充盈膀胱的孕婦可作為首選方法[10]。但經(jīng)會陰超聲檢查(TPS)超聲僅能顯示較為局限的范圍，探測最深部位也只能達到宮頸內(nèi)口處的子宮下段，超出盆腔的宮體上部的低置胎盤或正常位置胎盤不能清晰顯示，造成臨床的漏診。同時妊娠晚期患者存在陰道壁水腫、胎膜早破及陰道出血等情況，采用會陰超聲檢查(TPS)可導致感染的機會和大出血的風險增加，故對疑似前置胎盤者臨床不支持陰道超聲檢查，應當盡量避免使用。

由于TPS不能顯示胎盤全貌，與TAS可發(fā)揮各自優(yōu)勢，本文研究顯示，經(jīng)腹壁超聲檢查(TAS)與經(jīng)腹壁超聲檢查(TAS)+經(jīng)會陰超聲檢查(TPS)靈敏度、特異度、準確度分布為74.55%比100%，91.53%比89.83%，86.13%比93.06%，TAS聯(lián)合TPS的診斷方法靈敏度、準確度高于TAS，表明了經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢查能夠提高前置胎盤的診斷準確率，是診斷前置胎盤的簡便、可靠、安全的理想方法，尤其對于對TAS檢查無法確診患者，或胎盤下緣與宮頸內(nèi)口關系顯示不清晰者具有重要意義，為制定及時有效臨床治療方案提提供參考依據(jù)，具有較高的臨床應用價值。

參考文獻：

[1]樂杰．婦產(chǎn)科學[M]．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：116.

[2]徐小鳳，周煥娣．65例中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)的臨床分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2010，16(6)：671.

[3]張衛(wèi)兵，陶曉燕，陳建，等．經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲對前置胎盤的診斷價值[J]．臨床醫(yī)學，2010，30(11)：4.

[4]韋梅香.前置胎盤剖宮產(chǎn)時大出血原因分析及治療對策[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2006，3(5):72.

[5]廖華，曾蔚越．前置胎盤產(chǎn)前診斷研究進展[J]．實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(10)：578.

[6]萬霞．應用經(jīng)腹和經(jīng)會陰超聲聯(lián)合診斷前置胎盤的臨床價值[J]．齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010，31(22)：3595.

[7]聶紅,董曉梅,王玉霞,等.前置胎盤危險因素與妊娠結(jié)局的病例對照研究[J].廣東醫(yī)學,2008，29(6):996.

[8]陳玉茵.前置胎盤與前置血管在臨床上識別及處理[J].中外婦兒健康：學術版,2011，19(4):184.

[9]于利利,張璇,王澤華,等.經(jīng)腹超聲對晚期妊娠前置胎盤的診斷和鑒別診斷[J].中國婦幼保健,2009，24(30):4333.

[10]李靜,韋德湛,伍麗娟,等.經(jīng)腹與經(jīng)會陰超聲聯(lián)合應用診斷前置胎盤的臨床價值[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20(17):119.

(收稿日期：2015-01-29)

作者簡介：王淳(1973-)，女，主治醫(yī)師，從事彩超影像的臨床工作。

文章編號：1007-4287(2015)12-2097-03