骨折病人麻醉前訪視程序在麻醉實習中的應(yīng)用*

王姬 李軍祥 左友波 涂發(fā)平(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科,四川南充 637000)

骨折病人麻醉前訪視程序在麻醉實習中的應(yīng)用*

王姬 李軍祥 左友波 涂發(fā)平△
(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科,四川南充 637000)

摘要麻醉前訪視是麻醉實習教學中的重要環(huán)節(jié),本文通過對麻醉學系50名學生實習結(jié)束時進行閉卷考核骨科病人麻醉前訪視程序的正確性和完整性,分析骨科病人麻醉前訪視程序在麻醉實習中的應(yīng)用情況及質(zhì)量分析,為改進和提高該部分的臨床實習教學工作提供思路。

關(guān)鍵詞:骨科;麻醉實習;教學方法

Application of anesthesia interview procedure in anesthesia practice for the orthopaedic patients*

Wang Ji,Li Jun-xiang,Zuo You-bo,Tu Fa-ping△
(Department of Anesthesiology,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Sichuan Nanchong 637000)

麻醉前訪視是麻醉醫(yī)師在實施麻醉前必不可少的一項基本程序,正確科學的麻醉前訪視有助于發(fā)現(xiàn)病人存在的問題,能夠在術(shù)前就所發(fā)現(xiàn)的問題及時與手術(shù)醫(yī)生和家屬溝通,必要時進一步完善有關(guān)輔助檢查,或者繼續(xù)就某種疾病進行治療以達到能實施麻醉的條件,其目的在于盡量降低手術(shù)麻醉風險,保證病人圍手術(shù)期安全。骨折手術(shù)是臨床常見的手術(shù)類型,然而骨折手術(shù)的特點是以中青年人外傷和老年人跌倒損傷居多,充分了解骨折病人在受傷后機體的病理生理變化特點,對麻醉方式選擇和術(shù)前醫(yī)患溝通都有著極其重要的意義,我院麻醉學系針對骨折病人的特點制定了專門的麻醉前訪視程序進行教學,并在實習結(jié)束后予以考核,以期評價學生的學習情況和教師的帶教工作,為將來的麻醉實習教學提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本院麻醉學系2009級和2010級在附院麻醉科實習學生50名,男生21名,女生29名,所有學生在實習剛進科時即按照制定的骨折病人麻醉前訪視程序進行教學,并由老師對該訪視程序的目的和意義進行講解,讓學生領(lǐng)會和掌握。所有學生在麻醉科實習時間為6個月。

1.2 研究方法

1.2.1 研究考核標準

以擇期骨折手術(shù)成年病人為麻醉前訪視群體,參照相關(guān)指南制定骨折病人特有的訪視考核標準,具體考核項目見表1。

1.2.2 研究考核辦法

按考核項目制定試卷于實習結(jié)束時統(tǒng)一閉卷考試,安排專人負責收集試卷和統(tǒng)計分析。

表1　不同骨折部位和訪視要求

2 結(jié)果

2.1 考核結(jié)果

能正確完成訪視項目者有42名,占84.0%,不能正確完成訪視項目者8名,占16%;對所有訪視項目完成無遺漏者有36 名,占72%,對訪視項目完成有遺漏者占14名,占28%。

2.2 不能正確完成和遺漏項目

通過分析得知,學生不能正確完成的訪視項目主要是頸椎骨折有無困難氣道的評估,不能正確評估此類病人有無肺部感染;胸椎骨折病人下肢深靜脈血栓如何評估,不能正確評估此類病人有無肋骨骨折;無法正確評估腰椎骨折病人有無大小便功能障礙;不能正確評估下肢骨折病人有無深靜脈血栓。在訪視中學生容易遺漏的項目主要忽略評估下肢深靜脈血栓,沒有查看醫(yī)囑中是否應(yīng)用有抗凝藥或影像學檢查,有的學生甚至沒有評估骨折病人的感覺運動障礙,遺漏了骨折很可能復合有其它部位的損傷。

3 討論

麻醉實習是麻醉學系本科學生畢業(yè)前重要的臨床學習環(huán)節(jié),是將理論知識與臨床實際相結(jié)合應(yīng)用的關(guān)鍵時期。骨折病人多需要麻醉手術(shù),骨折后血管損傷、血流緩慢、機體出現(xiàn)高凝狀態(tài)和骨折肢體尤其是下肢制動等因素易導致下肢深靜脈血栓形成,部分血栓無臨床癥狀不會脫落,但血栓一旦脫落進入血液循環(huán),臨床最易出現(xiàn)肺栓塞,增加病人死亡風險[1,2]。研究認為年齡越大和多部位骨折會明顯增加病人發(fā)生下肢深靜脈血栓的風險[3],我國已經(jīng)進入老齡化年代,隨著老年人口基數(shù)增多,老年人跌倒摔傷所致骨折病例也會增加,臨床上老年人因深靜脈血栓脫落導致死亡的病例時有報道。麻醉前訪視教學中如何讓學生建立起下肢骨折病人易發(fā)生深靜脈血栓這一概念尤其重要,雖然我們在學生剛進麻醉科實習時即制定了骨折病人麻醉前訪視程序進行教學,強調(diào)骨折病人應(yīng)該訪視的重點,但仍有學生忽略了下肢骨折病人在麻醉前訪視時應(yīng)注意有無下肢深靜脈血栓存在,或者不知道如何檢查和評價深靜脈血栓。下肢深靜脈血栓臨床可表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、變粗等,也可通過行下肢彩色多普勒超聲、CT和靜脈造影等方法輔助診斷有無血栓[3]。一旦確診下肢深靜脈血栓存在,麻醉前訪視時學生應(yīng)該向帶習教師匯報,并與病人家屬和外科醫(yī)生溝通,可采用抗凝治療、手術(shù)先取出血栓或下腔靜脈濾器置入等,這樣可避免麻醉中血栓脫落造成嚴重并發(fā)癥或死亡,引起醫(yī)療糾紛。對于上肢骨折病人麻醉前訪視時應(yīng)認真檢查有無肢體手部的感覺運動障礙,一旦確認存在感覺運動障礙,則麻醉方式最好不采用臂叢阻滯法,否則可能加重業(yè)已存在的神經(jīng)損傷,引起術(shù)后醫(yī)療糾紛。

麻醉前訪視是實施手術(shù)麻醉前最后一道評估病人全身情況的機會,嚴格執(zhí)行標準化的訪視程序有助于減少和避免遺漏重要甚至威脅生命的關(guān)鍵病史資料,也是降低和杜絕醫(yī)療糾紛的重要程序。因此,在平時的實習中帶教老師應(yīng)嚴格要求學生按照骨折病人麻醉前訪視程序進行病人訪視。麻醉科也可開展模擬互動式教學模式[4],讓部分學生扮成不同部位骨折的病人,另一部分學生按照骨折病人訪視程序項目完成麻醉前訪視,合格者方能進入骨折病人麻醉實習。

對骨折病人的麻醉前訪視除了關(guān)注骨折的病理特點外,很多病人尤其是老年人還合并有其它內(nèi)科疾病,對這些疾病的麻醉前訪視評估應(yīng)遵循普通的麻醉前評估指南,這里不再贅述。

參考文獻

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3 劉攀,盧冰,王躍袁,等.骨創(chuàng)傷后深靜脈血栓形成的相關(guān)危險因素分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2014,32(14):6332-6335.

4 林雪,李文志,楊鑫,等.三步模擬互動式教學法結(jié)合標準化病人用于麻醉前訪視畢業(yè)實習[J].中國高等醫(yī)學教育,2012,(7):125-126.

(收稿日期：2015-10-7)

通訊作者:△涂發(fā)平,男,副教授,主要從事臨床麻醉教學與科研,Email: tfpnc@163.com。

作者簡介:王姬,女,助教,主要從事臨床麻醉教學與科研,Email:wjnsmc @sina.com。

*基金項目:2015川北醫(yī)學院教改課題(編號:9)