腕關(guān)節(jié)鏡治療腕背側(cè)腱鞘囊腫

舒正華 李 鈞 丁潮琪 王西迅 陳 波 胡繼超 魏 勇 崔 巖

(武警浙江省總隊(duì)醫(yī)院骨三科，嘉興 314000)

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·臨床研究·

腕關(guān)節(jié)鏡治療腕背側(cè)腱鞘囊腫

舒正華 李 鈞 丁潮琪 王西迅 陳 波 胡繼超 魏 勇 崔 巖

(武警浙江省總隊(duì)醫(yī)院骨三科，嘉興 314000)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡治療腕背側(cè)腱鞘囊腫的臨床價(jià)值。 方法 2009年9月～2013年5月，治療22例腕背側(cè)腱鞘囊腫。分別以4/5或6R入路作為關(guān)節(jié)鏡視野，1/2入路為工作通路，6U作為出水通道，找到舟月韌帶后并向背側(cè)檢查，直至舟月韌帶與橈腕背側(cè)關(guān)節(jié)囊的折反部位，顯露腕背側(cè)腱鞘囊腫的蒂部，確認(rèn)后使用刨刀刨除囊腫蒂部以及部分關(guān)節(jié)囊，擠壓并吸除囊液直至囊腫消失，可吸收線縫合皮下，加壓包扎，術(shù)后支具固定腕關(guān)節(jié)3周，并輔助以囊腫部位按摩、腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。 結(jié)果 2例術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)囊腫蒂部而轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，發(fā)現(xiàn)其中1例囊腫起源于伸肌腱，1例起源于腕中關(guān)節(jié)。20例鏡下完成，隨訪6～14個(gè)月，平均9.2月，腕關(guān)節(jié)無(wú)明顯瘢痕，外形美觀，功能無(wú)影響。3例復(fù)發(fā)，其中1例復(fù)發(fā)囊腫較為細(xì)小，腕關(guān)節(jié)中立位時(shí)外觀不明顯，未作進(jìn)一步處理，2例行開放手術(shù)切除。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡治療腕背側(cè)腱鞘囊腫雖然有相對(duì)較高的器械以及技術(shù)要求，且適應(yīng)證有一定的局限，但該手術(shù)安全，并發(fā)癥少，外形美觀，對(duì)于一些外形要求較高的年輕女性可作為治療方法的選擇。

腕關(guān)節(jié)鏡； 腕背側(cè)腱鞘囊腫； 舟月韌帶

腱鞘囊腫以腕背部腱鞘囊腫多見(jiàn)。傳統(tǒng)治療方法包括手術(shù)切除、手法擠破、穿刺抽吸并注入激素等。各種方法都有一定的弊端，但都存在如復(fù)發(fā)率高、增加感染風(fēng)險(xiǎn)、外形欠佳等不足。2009年9月～2013年5月，我們采用關(guān)節(jié)鏡治療腕關(guān)節(jié)背側(cè)囊腫22例，取得滿意效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男2例，女20例。年齡18～40歲，平均25.4歲。均為腕背側(cè)囊性腫塊，其中6例伴腕關(guān)節(jié)酸痛不適。病程2個(gè)月～2.5年，平均5.6月。囊腫均位于腕背橈側(cè)，靠近Lister結(jié)節(jié)略遠(yuǎn)端(圖1)，不隨手指屈伸活動(dòng)而活動(dòng)，直徑1～3.6 cm，平均2.2 cm。均行B超或穿刺確定腫物為囊性。其中4例曾行手法擠壓破潰后復(fù)發(fā)。均無(wú)手術(shù)治療史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腕關(guān)節(jié)背側(cè)囊腫位于橈側(cè)，不隨手指屈伸活動(dòng)而活動(dòng)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 美國(guó)施樂(lè)輝小關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)(2.7 mm，30°)、牽引塔、刨削頭等。

1.2.2 手術(shù)方法 仰臥位，臂叢麻醉，標(biāo)記腕關(guān)節(jié)鏡各入路，上臂上氣壓止血帶。通過(guò)牽引架垂直牽引腕關(guān)節(jié)(5 kg)，取4/5或6R入路置入關(guān)節(jié)鏡作為視野通道，1/2入路置入刨削器為工作通道，6U作為灌洗液的出口(圖2)。置入關(guān)節(jié)鏡，如關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜較多，可先清理。視野清晰后，先找到掌側(cè)橈舟月韌帶，其上部即為舟月韌帶(圖3)，檢查舟月關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。沿著舟月韌帶，鏡頭向背側(cè)走向，到達(dá)舟月韌帶與橈腕背側(cè)關(guān)節(jié)囊的折反部位，可見(jiàn)到腱鞘囊腫的蒂部(圖4)，擠壓囊腫，可以看到蒂部突起甚至有囊液流出。刨刀刨削囊腫蒂部，直至可見(jiàn)淡黃色或透明囊液流入關(guān)節(jié)，此時(shí)囊腫外形已經(jīng)減小甚至消除。將蒂部周圍的關(guān)節(jié)囊刨除一部分，直至顯露伸肌腱(圖5)，一般范圍為蒂部周圍0.5 cm左右。手術(shù)入路部位皮下可吸收線縫合，皮膚無(wú)需縫合，用小敷貼減張。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后無(wú)菌敷料加壓包扎，腕關(guān)節(jié)支具固定3周，傷口愈合后即可行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，囑患者多行囊腫以及周圍部位按摩，并佩帶護(hù)腕持續(xù)加壓。

2 結(jié)果

2例關(guān)節(jié)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)囊腫蒂部而轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，其中1例囊腫起源于伸肌腱，1例起源于腕中關(guān)節(jié)。其余20例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間52～84 min，術(shù)后無(wú)感染。1例牽引時(shí)間78 min，手指出現(xiàn)一過(guò)性指端感覺(jué)減退；5例腕關(guān)節(jié)背側(cè)有約3 cm×4 cm腫脹，考慮為囊壁內(nèi)殘留囊液以及灌洗液擴(kuò)散所致，予以佩帶護(hù)腕加壓，并囑患者加強(qiáng)囊腫周圍按摩，腫脹均在術(shù)后3周消退。術(shù)前6例伴有腕關(guān)節(jié)酸痛者中，2例術(shù)中關(guān)節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)舟月韌帶松弛，1例有外傷史者有軟骨損傷，其余3例關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜較多，均予以相應(yīng)的處理(舟月韌帶松弛者予以射頻皺縮舟月韌帶，軟骨損傷以及滑膜較多者予以清理)，術(shù)后3例疼痛好轉(zhuǎn)，3例疼痛消失。20例術(shù)后隨訪6～14個(gè)月，平均9.2月。3例復(fù)發(fā)，其中1例復(fù)發(fā)囊腫較為細(xì)小，腕關(guān)節(jié)中立位時(shí)外觀不明顯，未作進(jìn)一步處理，另2例行開放手術(shù)切除。所有鏡下手術(shù)患者腕關(guān)節(jié)手術(shù)瘢痕細(xì)小(圖6)，功能無(wú)影響。根據(jù)腕關(guān)節(jié)疼痛程度、功能狀況、握力以及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度，按照Cooney腕功能評(píng)定[1]，20例鏡下手術(shù)患者評(píng)分為(94±5)，均為優(yōu)。

3 討論

3.1 腕部腱鞘囊腫的病理過(guò)程以及本術(shù)式的解剖基礎(chǔ)

目前認(rèn)為腕部腱鞘囊腫的病理與關(guān)節(jié)囊、腱鞘、韌帶的結(jié)締組織因局部營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)生退行性黏液變性有關(guān)。腕背側(cè)腱鞘囊腫90%起源于腕背關(guān)節(jié)囊上的舟月韌帶[2]。進(jìn)一步的組織學(xué)研究表明，囊腫蒂部的基底存在一個(gè)通向背側(cè)關(guān)節(jié)囊的單向瓣膜裝置，此單向瓣膜裝置形成一個(gè)由關(guān)節(jié)囊內(nèi)而外的單向閥門，使其內(nèi)容物無(wú)法引流，從而逐漸形成囊腫。本術(shù)式的解剖基礎(chǔ)即是確認(rèn)囊腫的蒂部并予以破壞，消除單向閥門裝置；清除部分蒂周關(guān)節(jié)囊，徹底引流囊液，使囊壁塌陷，最終纖維化。囊腫實(shí)際上并沒(méi)有切除，是自行萎縮后纖維化。

3.2 與傳統(tǒng)治療方法相比本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

腱鞘囊腫傳統(tǒng)的治療方法眾多，包括手術(shù)切除、手法擠破、穿刺抽吸并注入激素等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。擠破消除腕背突出囊腫雖然簡(jiǎn)單快速，但是復(fù)發(fā)率較高。究其原因就是此種方式只是單純的囊壁破損后囊液流出，其蒂部的單向閥門仍然存在，一旦破裂的囊壁修復(fù)，囊腫即會(huì)復(fù)發(fā)。而且據(jù)筆者開放手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，單純擠破后復(fù)發(fā)的囊腫往往累及范圍要大，且與周圍組織粘連明顯，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大。此外，曾憲利等[3]報(bào)道，自行擠破腕背腱鞘囊腫可引發(fā)拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂。穿刺抽吸后注藥是一種簡(jiǎn)便易行的治療手段，易被患者接受，不需要特殊器械，但有同樣問(wèn)題，囊腫的蒂部沒(méi)有破壞，復(fù)發(fā)率高。且因注入藥物屬激素，可降低局部抵抗力，增加感染機(jī)率。手術(shù)切除的效果肯定，Dias等[4]對(duì)手術(shù)切除患者隨訪6年，復(fù)發(fā)率為10%～28%。開放手術(shù)的并發(fā)癥也較多，包括瘢痕增生影響美觀，局部以及手背感覺(jué)減退，關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度下降等。

圖1 術(shù)前腕背側(cè)囊腫直徑3 cm 圖2 關(guān)節(jié)鏡入路示意圖(常用的有5個(gè)入路，見(jiàn)“+”位置，分別命名為1/2、3/4、4/5、6R和6U入路，分別表示1、2鞘管之間，3、4鞘管之間，4、5伸肌鞘管之間，6橈側(cè)，6尺側(cè)) 圖3 橈舟月韌帶(白箭頭)以及舟月韌帶(黑箭頭) 圖4 囊腫蒂部 圖5 去除蒂部及部分關(guān)節(jié)囊后可見(jiàn)伸肌腱 圖6 術(shù)后6.5月，囊腫消除，未復(fù)發(fā)

本術(shù)式有如下優(yōu)點(diǎn)：①切口小，術(shù)后瘢痕細(xì)小，通常為腕部2個(gè)3 mm左右點(diǎn)狀瘢痕，外形美觀。②通過(guò)關(guān)節(jié)鏡刨削去除囊腫蒂部的單向閥門以及部分關(guān)節(jié)囊，使得復(fù)發(fā)率較低。本組復(fù)發(fā)率為15%(3/20)。③可同時(shí)行腕關(guān)節(jié)鏡檢，對(duì)于伴有腕關(guān)節(jié)痛的患者尤其有意義，可以發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)其他伴隨病變，如舟月不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)滑膜炎、軟骨損傷等，并可以進(jìn)行相應(yīng)的處理，更好地緩解腕痛的癥狀。本組6例伴腕關(guān)節(jié)痛患者，術(shù)中2例發(fā)現(xiàn)舟月韌帶松弛，1例有外傷史的患者有軟骨損傷，其余3例關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜較多，均予以相應(yīng)處理，術(shù)后3例疼痛好轉(zhuǎn)，3例疼痛消失。

缺點(diǎn)：①對(duì)儀器以及手術(shù)技巧有較高的要求，短時(shí)間難以掌握，且手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。本組第1例手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)78 min，但隨著手術(shù)技巧的提高以及助手配合的熟練，逐漸可以將手術(shù)時(shí)間控制在60 min左右。②部分患者會(huì)有腕關(guān)節(jié)腫脹以及手指麻木等癥狀，予以加壓包扎固定等處理后一般能自行緩解?？紤]與腕關(guān)節(jié)灌注以及手部持續(xù)牽引有關(guān)。對(duì)于腕關(guān)節(jié)韌帶較為松弛的患者，可適當(dāng)減小牽引力量。③術(shù)后需要輔助腕部按摩以及支具固定3周。④手術(shù)的適應(yīng)證有一定局限，僅適用于起源于舟月關(guān)節(jié)的腕背側(cè)腱鞘囊腫，而囊腫是否起源于舟月關(guān)節(jié)只有術(shù)中通過(guò)關(guān)節(jié)鏡才能最終確定，術(shù)前無(wú)法完全判定，所以能否通過(guò)關(guān)節(jié)鏡完成手術(shù)，有一定不確定性。術(shù)前應(yīng)該與患者和家屬詳細(xì)溝通。

3.3 我們的經(jīng)驗(yàn)

①適應(yīng)證的選擇：術(shù)前對(duì)囊腫的性質(zhì)以及位置進(jìn)行詳細(xì)檢查。蒂部起源于舟月關(guān)節(jié)以外者無(wú)法用關(guān)節(jié)鏡完成手術(shù)。一般選擇位置在Lister結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端的橈腕關(guān)節(jié)上，最好是以舟月關(guān)節(jié)為中心。可用手指捫及囊腫向不同方向推動(dòng)，選擇位置比較固定以及活動(dòng)幅度小的病例，此類囊腫蒂部起源于舟月韌帶的可能性最高(圖1)。囊腫隨手指屈伸活動(dòng)而活動(dòng)的病例不能選擇，因其蒂部源于伸肌腱。囊腫的性質(zhì)可以通過(guò)針穿刺以及B超確定[5]，排除實(shí)性腫瘤以及血管瘤等。原則上選擇較大的囊腫(>1 cm)。因?yàn)樾g(shù)中腕關(guān)節(jié)持續(xù)灌注后，<1 cm的囊腫在刨削蒂部至破潰消散時(shí)的手感不明顯。此外，本手術(shù)的瘢痕與囊腫大小無(wú)關(guān)，囊腫越大，術(shù)后美觀優(yōu)勢(shì)越突出。除以上幾點(diǎn)，伴腕關(guān)節(jié)疼痛者，可傾向選擇本手術(shù)，因可在腕關(guān)節(jié)鏡下檢查并作相應(yīng)的治療，疼痛緩解的效果好。②囊腫蒂部的找尋：關(guān)節(jié)鏡置入后，鏡頭不要直接找尋腕關(guān)節(jié)背側(cè)的囊腫蒂部，此時(shí)蒂部比較難以辨認(rèn)。我們習(xí)慣于先找到標(biāo)志性的解剖結(jié)構(gòu)橈舟月韌帶(圖2)，鏡頭沿其上方的舟月韌帶向背側(cè)走行，直達(dá)與腕關(guān)節(jié)囊背側(cè)的折返部位，囊腫的蒂部大多在此處，此時(shí)自皮膚外擠壓囊腫，使囊腫蒂部充盈，比較容易辨認(rèn)囊腫蒂部并處理。③由于本術(shù)式的原理是去除囊腫蒂部的單向閥門以及部分關(guān)節(jié)囊，并沒(méi)有像常規(guī)手術(shù)切除囊壁本身[6]，術(shù)后囊壁仍然存在，所以在囊壁徹底纖維化之前，腕關(guān)節(jié)腫脹時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后需要通過(guò)輔助腕部按摩并佩戴護(hù)腕加壓進(jìn)一步鞏固手術(shù)效果。本組5例腕關(guān)節(jié)背側(cè)出現(xiàn)彌漫性腫脹，通過(guò)處理均于3周左右消退。④手術(shù)入路皮膚無(wú)需縫合，僅在皮下用可吸收線由內(nèi)而外縫合一針減張即可。⑤由于手術(shù)去除部分關(guān)節(jié)囊，術(shù)后腕關(guān)節(jié)需要支具固定3周，能夠可靠地固定關(guān)節(jié)[7]，有利于創(chuàng)口愈合、囊壁纖維化，減少?gòu)?fù)發(fā)。

腕關(guān)節(jié)鏡下治療腕關(guān)節(jié)背側(cè)腱鞘囊腫雖然有較高的器械及技術(shù)要求，且適應(yīng)證有一定局限，但創(chuàng)傷小，復(fù)發(fā)率低，外形美觀，可作為腕部腱鞘囊腫治療方法的一個(gè)選擇，尤其對(duì)年輕女性患者更有價(jià)值。

1 蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉. Cooney腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分.見(jiàn)：蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉，主編.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.34-35.

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7 王予彬，朱文輝.關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的康復(fù)策略.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，14(1):4-6.

(修回日期：2014-10-15)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Wrist Arthroscopy in the Treatment of Carpal Dorsal Ganglion

ShuZhenghua,LiJun,DingChaoqi,etal.

DepartmentofThirdOrthopaedics,HospitalofArmedPoliceZhejiangCorps,Jiaxing314000,China

ShuZhenghua,E-mail: 1183856729@qq.com

Objective To investigate the clinical value of arthroscopy in the treatment of dorsal carpal ganglion. MethodsA total of 22 cases of dorsal carpal ganglion was treated from September 2009 to May 2013. With 4/5 or 6R portal access as arthroscopy vision, 1/2 portal access as working pathway, and 6U for outflow, the scapholunate interosseous ligament (SLIL) was found and then the examination was carried out toward dorsal part till the reentry point of SLIL and dorsal carpal articular capsule. Pedicles of dorsal carpal ganglion were exposed, and the pedicles and part of articular capsules were removed by planer tools. The joint fluid was cleaned till the ganglion disappeared. Then absorbable sutures were used to close subcutaneous tissues. Pressure bandaging was given. After the operation, a supporter was used to fix the wrist for 3 weeks, during which massage and restorative exercise were conducted. Results Conversion to open surgery was required in 2 cases because the pedicles of dorsal carpal ganglion were not found in intraoperative arthroscopic examinations, including the cyst originated in the extensor tendon in 1 case and originated in the mediocarpal joint in 1 case. The remaining 20 cases underwent treatment under arthroscopy successfully. The patients were followed up for 6-14 months, with an average of 9.2 months. The wrists were normal in appearance and fully functional without obvious scars. Three cases developed recurrence, 1 of which was not given further intervention because the cyst was too tiny to be found at neutral position, and 2 of which were given open resections. Conclusions Although arthroscopic treatment of dorsal carpal ganglion has a relatively high equipment and technical requirements and has certain limitations on indications, the surgery is safe with few complications and good appearance. It can be used as a treatment option for some young women with strong cosmetic requirements.

Wrist arthroscopy; Dorsal carpal ganglion; Scapholunate interosseous ligament

R730.269

A

1009-6604(2015)03-0248-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.015

2014-06-06)

*通訊作者，E-mail：1183856729@qq.com