磁共振靜脈成像在小腦幕腦膜瘤術中的指導意義

王西憲 朱國華 杜郭佳 王 昀 范雁東 黨木仁

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經外科，烏魯木齊 830054)

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·論著·

磁共振靜脈成像在小腦幕腦膜瘤術中的指導意義

王西憲 朱國華 杜郭佳 王 昀 范雁東 黨木仁*

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經外科，烏魯木齊 830054)

目的 評價磁共振靜脈成像(magnetic resonance venography，MRV)顯示小腦幕腦膜瘤侵犯靜脈竇的準確性，探討MRV在小腦幕腦膜瘤術中的指導意義。 方法 回顧分析2009年10月～2014年4月我科經顯微手術治療的小腦幕腦膜瘤36例資料，術前均行頭顱MRV，成像技術包括無需造影劑的時間飛躍法和相位對比法，以及需造影劑的對比增強法，掃描后采用最大強度投影后處理成像，部分靜脈區(qū)域根據需要加做多平面重建成像，最后觀察靜脈竇的顯示情況及其與小腦幕腦膜瘤的關系，并與術中所見結果對比。 結果 36例小腦幕腦膜瘤患者中，MRV對靜脈竇受侵部位的顯示與術中所見完全一致；MRV診斷靜脈竇受侵犯的敏感性為92.6%(25/27)，特異性為100%(9/9)，準確率為94.4%(34/36)。MRV對小腦幕腦膜瘤相關側支靜脈吻合顯示的敏感性為42.9%(9/21)，特異性為86.7%(13/15)，準確率為61.1%(22/36)。 結論MRV可準確地顯示小腦幕腦膜瘤侵犯靜脈竇的部位及程度，指導手術方案的選擇，具有重要臨床意義。

小腦幕腦膜瘤； 磁共振靜脈成像； 靜脈竇

小腦幕腦膜瘤是指腫瘤基底位于小腦幕切跡和竇匯區(qū)的腦膜瘤，約占顱內腦膜瘤的3%～7.7%[1]。由于位置特殊，其與靜脈竇關系密切，可造成靜脈竇腔狹窄或閉塞，術前需準確評估腫瘤對靜脈竇的壓迫及侵蝕程度，從而指導術中正確處理靜脈竇及相關側支靜脈，優(yōu)化手術方案。本研究回顧分析我科2009年10月～2014年4月行顯微手術治療小腦幕腦膜瘤36例資料，與術前頭顱磁共振靜脈成像(magnetic resonance venography，MRV)進行對比，評價MRV顯示小腦幕腦膜瘤侵犯靜脈竇的準確性，探討MRV在小腦幕腦膜瘤術中的指導意義。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男13例，女23例。年齡38～71歲，中位42.5歲。頭痛、頭暈6例，惡心、嘔吐4例，行走不穩(wěn)3例，肢體麻木、無力3例，耳鳴、聽力下降9例，無癥狀11例(8例體檢行頭顱MRI，3例因頭部外傷行頭部CT發(fā)現腫瘤)。病程3個月～8年，中位5年3個月。均行頭顱MRI及MRV檢查，MRI提示占位病灶均位于后顱窩，呈圓形或類圓形，T1像呈等信號或稍低信號，T2像呈等信號或稍高信號，增強掃描明顯異常強化，邊界清楚，瘤周多有腦脊液信號或血管流空信號。腫瘤直徑2.5～4.0 cm 9例，4.1～6.0 cm 17例，6.1～8.0 cm 8例，8.1～9.0 cm 2例。MRV提示25例靜脈竇不同程度受侵犯，包括橫竇8例，乙狀竇7例，直竇2例，竇匯3例，同時累及2個及以上靜脈竇5例；8例竇壁受侵，8例竇腔部分閉塞，9例竇腔完全閉塞。術前診斷小腦幕腦膜瘤34例，聽神經瘤2例。術者均為同一神經外科醫(yī)師，術后病理診斷均為腦膜瘤。

1.2 檢查方法

MRV為無需造影劑的時間飛躍法(time of flight，TOF)和相位對比法(phase contrast，PC)，以及需造影劑的對比增強法(contrast enhancement，CE)。根據病變位置選擇PC-MRV(重復時間15 ms，回波時間6.6 ms，層厚1 mm，層距1 mm，視野22 cm×22 cm，翻轉角15°，矩陣256×256，流速編碼15 cm/s)和TOF-MRV(重復時間35 ms，回波時間6.8 ms，層厚1 mm，視野22 cm×22 cm，翻轉角25°，矩陣256×256)掃描，并根據腫瘤生長的情況加做CE-MRV，經工作站生成三維的顱內靜脈及靜脈竇圖。

1.3 影像學評價

MRV圖像由1名神經外科醫(yī)師和1名影像學醫(yī)師共同在原始和重建圖像上觀察靜脈竇的走行，腫瘤侵犯靜脈竇的部位、靜脈竇受侵程度及小腦幕腦膜瘤相關側支靜脈吻合的顯示情況，與術中顯微鏡下所見對比，術中所見作為金標準。靜脈竇受侵程度界定標準：腫瘤附著于竇壁外層，竇壁正?；蜉p度受壓為竇壁受侵犯；腫瘤部分侵入竇腔，可見竇腔顯影充盈缺損但仍通暢為竇腔部分閉塞；靜脈竇完全被瘤體侵蝕占據，竇腔內形成不規(guī)則充盈缺損，遠側靜脈竇不顯影為竇腔完全閉塞。分型采用Sindou標準[2]：Ⅰ型，腫瘤附著于竇壁外層；Ⅱ型，側隱窩受侵犯；Ⅲ型，一側竇壁受侵犯；Ⅳ型，一側竇壁和竇頂受侵犯；Ⅴ型，竇腔被腫瘤閉塞，僅一個竇壁無腫瘤；Ⅵ型，竇腔完全閉塞，各個竇壁均受侵犯。

2 結果

25例MRV顯示各靜脈竇不同程度受侵犯，包括橫竇8例，乙狀竇7例，直竇2例，竇匯3例，同時累及2個及以上靜脈竇5例。上述25例MRV對靜脈竇受侵部位的顯示與術中所見完全一致。MRV顯示靜脈竇受侵程度為Sindou Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型4例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例，Ⅵ型7例；術中所見Sindou Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型4例，Ⅳ型5例，Ⅴ型4例，Ⅵ型4例。術前11例MRV顯示各靜脈竇與腫瘤無關系，術中所見9例靜脈竇未受侵犯，與腫瘤無關系，但有2例乙狀竇一側竇壁受侵犯，局部粘連。36例MRV診斷靜脈竇受侵犯的敏感性為92.6%，特異性為100%，準確率為94.4%。在對小腦幕腦膜瘤相關側支靜脈吻合的顯示上，MRV發(fā)現存在側支靜脈吻合11例(術中可見9例與MRV結果相符，2例未見側支靜脈吻合)，術中發(fā)現21例存在側支靜脈吻合，MRV對小腦幕腦膜瘤相關側支靜脈吻合的總體顯示的敏感性為42.9%，特異性為86.7%，準確率為61.1%。見表1。

表1 MRV診斷靜脈竇受侵犯和側支靜脈吻合的價值

3 討論

小腦幕腦膜瘤常見于中年女性，本組女性23例(63.9%)，中位年齡42.5歲，與Bassiouni等[3]報道一致。小腦幕腦膜瘤生長緩慢，臨床表現缺乏特異性，最常見的癥狀和體征為顱內壓增高、小腦共濟障礙和相應腦神經受損。目前顯微手術治療是小腦幕腦膜瘤的首選治療方案[4]。小腦幕腦膜瘤侵及或原發(fā)于靜脈竇者較常見，文獻報道為18%～80%[5]，本組27例(75%)。靜脈竇是顱內血液回流的關鍵通道，應謹慎處理，處理不當會危及患者生命，因此術前正確評估靜脈竇受侵犯及瘤周側支靜脈吻合情況對于手術方案的制定十分重要[6]。

小腦幕腦膜瘤手術難度大，目前尚無統一的治療指南，多根據靜脈竇的受累情況決定手術方式。Sindou Ⅰ型因未侵及靜脈竇，腫瘤多可全切；Sindou Ⅵ型靜脈竇完全閉塞，全切腫瘤難度大，但不全切腫瘤必然再生長，我們主張爭取最大程度切除腫瘤，并以自體硬膜修補重建靜脈竇，恢復其通暢性；Sindou Ⅱ型～Ⅴ型腫瘤累及一側或兩側竇壁，我們結合靜脈竇受累程度，采用不同的手術方案，對于Sindou Ⅱ型腫瘤已侵犯側隱窩者，通過竇隱窩切除竇內部分，然后縫合竇壁，恢復竇腔通暢，對于Sindou Ⅲ～Ⅴ型腫瘤侵入靜脈竇腔但未完全閉塞者，行腫瘤次全切而殘余竇腔內腫瘤，保留靜脈竇[7]。

本研究顯示MRV對靜脈竇受侵部位的顯示與術中所見完全一致，診斷靜脈竇受侵犯的敏感性為92.6%，特異性為100%，準確率為94.4%。MRV對靜脈竇受侵部位及程度的評估有很高的準確性，但對靜脈竇閉塞的評估具有一定的夸大性?？紤]原因與檢查方法本身有關，臨床上選用的MRV方法多為時間飛躍法(TOF)和相位對比法(PC)，部分加做需造影劑的對比增強法(CE)。TOF序列對垂直于掃描平面方向的血流顯示較好，但對平行掃描平面內的血流易產生飽和，而且靜脈竇內的渦流、湍流會造成信號的丟失，所以無論是矢狀位或冠狀位掃描都會造成某些靜脈的不顯影或顯影較差，臨床上常用冠狀位掃描，易造成矢狀竇后部、竇匯、橫竇、橫竇乙狀竇交角和乙狀竇顯示欠佳，形成靜脈竇閉塞的假象[8,9]。PC序列則掃描時間長，對血流速度敏感，但在病理狀態(tài)下，不可能正確預知血流速度，多會導致靜脈顯影不足[9,10]。CE-MRV利用順磁性對比劑縮短血液的T1時間，與血流速度無關，克服了湍流、渦流和掃描平面內質子飽和所引起的信號丟失，不會夸大靜脈竇閉塞的程度與范圍，故在評估靜脈竇通暢性時CE-MRV更可靠[10]。

本研究顯示MRV對小腦幕腦膜瘤相關側支靜脈吻合的總體顯示的敏感性為42.9%，特異性為86.7%，準確率為61.1%，說明MRV對小腦幕腦膜瘤相關側支靜脈吻合情況的顯示能力不如其對靜脈竇受侵部位及程度的評估。分析原因為TOF-MRV對慢速血流不敏感，且血管內血液流動存在層流現象，附壁的血流速度較慢，顯示的血管管徑往往小于實際管徑。而PC-MRV對慢速血流敏感程度要大于TOF-MRV，但對于較小的靜脈吻合的顯示能力仍欠佳，不能將靜脈吻合完全顯示。而CE-MRV不依賴血液流動增強效應及相位改變等血流因素，其空間分辨力高于TOF-MRV和PC-MRV。故對小腦幕腦膜瘤相關側支靜脈吻合，CE-MRV有相對較好的顯示能力[11]。

目前顱內靜脈系統的成像技術主要有數字減影血管造影(DSA)、CT靜脈成像(CTV)及MRV等。DSA被認為是評價顱內靜脈系統的金標準，但具有耗時、費用昂貴、創(chuàng)傷性、電離輻射損害和應用對比劑時可能產生過敏反應及腎毒性等缺點。CTV同樣具有電離輻射損害和應用對比劑時可能產生過敏反應及腎毒性等缺點，在臨床應用中受到限制。MRV具有無創(chuàng)、價格低廉、省時且無電離輻射損害的優(yōu)點，能夠清晰顯示顱內靜脈系統，可作為術前無創(chuàng)性評價顱內靜脈系統病變的一種重要檢查技術[11]。

總之，術前MRV可準確顯示小腦幕腦膜瘤侵犯靜脈竇的部位及程度，并可在一定程度上顯示相關側支靜脈吻合情況，有助于術前手術方案的制定，從而降低手術風險和術后并發(fā)癥，具有重要臨床意義。

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(修回日期：2015-01-04)

(責任編輯：王惠群)

Clinical Significance of MRV in Operation of Tentorial Meningiomas

WangXixian,ZhuGuohua,DuGuojia,etal.

DepartmentofNeurosurgery,FirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumuqi830054,China

DangMuren,E-mail:damrjab@xj.cninfo.net

Objective To evaluate the accuracy of magnetic resonance venography (MRV) for displaying encroached venous sinus by tentorial meningiomas, and to investigate the guiding significance of MRV in operation of tentorial meningiomas. MethodsA retrospective review was conducted on clinical data of 36 cases of tentorial meningiomas treated at this department from October 2009 to April 2014. All the 36 patients were examined preoperatively with MRV, with imaging techniques of time of flight, phase contrast, and contrast enhancement. After scanning, the imaging was processed with the maximum intensity projection. According to needs, additional multiplanar reconstruction imaging was carried out in part of the vein area. Finally, the venous sinus condition and the relationship between sinus and tentorial meningiomas were observed and compared with intraoperative situations. Results For the visualization of the sites of all tentorial meningiomas invading the venous sinus, MRV was fully consistent with the operative findings. For the visualization of venous sinus which was invaded, the MRV sensitivity was 92.6% (25/27), the specificity was 100% (9/9), and the consistency rate was 94.4% (34/36). For the visualization of collateral venous anastomoses in tentorial meningiomas, the MRV sensitivity was 42.9% (9/21), the specificity was 86.7% (13/15), and the consistency rate was 61.1% (22/36).Conclusions MRV can accurately display the location and extent of venous sinus which were encroached by tentorial meningiomas, guiding the choice of surgical programs. MRV has important clinical significance in operation of tentorial meningiomas.

Tentorial meningiomas; Magnetic resonance venography; Venous sinus

R739.45

A

1009-6604(2015)03-0253-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.017

2014-10-20)

*通訊作者，E-mail：damrjab@xj.cninfo.net