優(yōu)先處理支氣管動(dòng)脈在全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值*

齊海亮 高 景 史淑娟 李 輝 蘇宏偉 李明珠 杜秀然

(河北省胸科醫(yī)院胸二科，石家莊 050041)

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·臨床論著·

優(yōu)先處理支氣管動(dòng)脈在全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值*

齊海亮 高 景 史淑娟 李 輝 蘇宏偉 李明珠 杜秀然**

(河北省胸科醫(yī)院胸二科，石家莊 050041)

目的 探討優(yōu)先處理支氣管動(dòng)脈在全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性研究我院2010年1月～2013年11月全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者的臨床資料，分為2組：對(duì)照組31例，未優(yōu)先處理支氣管動(dòng)脈；觀察組30例，對(duì)支氣管動(dòng)脈進(jìn)行優(yōu)先處理。術(shù)中遇到特殊情況則中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流液總量、帶管時(shí)間、并發(fā)癥和隨訪情況等。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間(158.3±41.6)min，明顯短于對(duì)照組(197.4±54.3)min(t=3.025，P=0.004)；術(shù)中出血量(261.3±98.2)ml，明顯少于對(duì)照組(342.5±107.4)ml(t=2.953，P=0.005)；術(shù)后引流時(shí)間(6.7±3.0)d，明顯短于對(duì)照組(9.4±4.2)d(t=2.768，P=0.008)；引流液總量(1492.6±336.7)ml，明顯少于對(duì)照組(1854.7±433.5)ml(t=3.491，P=0.001)；術(shù)后住院時(shí)間(9.2±3.5)d，明顯短于對(duì)照組(13.2±4.7)d(t=3.612，P=0.000)。2組中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率分別為6.7%(2/30)和9.7%(3/31)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.000，P=1.000)，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.0%(3/30)和12.9%(4/31)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.000，P=1.000)。2組圍手術(shù)期均無(wú)死亡患者，無(wú)支氣管胸膜漏、食管漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)照組29例術(shù)后隨訪12～48個(gè)月，平均21.8月，觀察組29例隨訪12～26個(gè)月，平均16.3月，均無(wú)復(fù)發(fā)、死亡，無(wú)肺壞死、支氣管胸膜漏、食管漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論 優(yōu)先處理支氣管動(dòng)脈可以使胸腔鏡肺葉切除術(shù)出血減少，手術(shù)時(shí)間縮短，安全、有效、可行，值得臨床推廣。

胸腔鏡手術(shù)； 肺葉切除術(shù)； 支氣管動(dòng)脈

全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)作為胸腔鏡手術(shù)最主要的術(shù)式，越來(lái)越受關(guān)注，尤其是胸腔鏡下肺葉切除治療肺癌的報(bào)道越來(lái)越多，其安全性、可行性和有效性得到證實(shí)[1～3]。隨著對(duì)全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的深入研究，我們體會(huì)優(yōu)先處理支氣管動(dòng)脈有減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)勢(shì)，雖然國(guó)內(nèi)有些同行在術(shù)中也進(jìn)行此操作[4]，但對(duì)比研究的文獻(xiàn)甚少。2012年9月后我們?cè)谌厍荤R下肺葉切除術(shù)中優(yōu)先處理支氣管動(dòng)脈，取得了很好的效果。本研究回顧分析我院2010年1月～2013年11月胸腔鏡肺葉切除患者的臨床資料，其中2010年1月～2012年8月31例為對(duì)照組，術(shù)中未優(yōu)先處理支氣管動(dòng)脈，2012年9月～2013年11月30例為觀察組，術(shù)中優(yōu)先處理支氣管動(dòng)脈，通過(guò)對(duì)比探討優(yōu)先處理支氣管動(dòng)脈在全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中的安全性、有效性和可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胸腔鏡下肺葉切除的手術(shù)適應(yīng)證，而且同意行此術(shù)式的患者；②病變局限于一個(gè)肺葉內(nèi)，行單個(gè)肺葉切除；③術(shù)前心、肺功能檢查能耐受胸腔鏡下肺葉切除術(shù)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①存在胸腔鏡下肺葉切除的手術(shù)禁忌證；②有患側(cè)胸腔手術(shù)史；③胸部CT示雙肺廣泛病變，或支氣管血管周?chē)馨徒Y(jié)異常腫大且鈣化；④雙側(cè)胸腔手術(shù)、復(fù)合肺葉切除或肺葉+局部切除；⑤肺功能較差，或合并心臟、腎臟等系統(tǒng)疾病，不能耐受手術(shù)的患者。

符合標(biāo)準(zhǔn)61例，分為2組：對(duì)照組31例(病例時(shí)間2010年1月～2012年8月)，術(shù)中未優(yōu)先處理支氣管動(dòng)脈；觀察組30例(病例時(shí)間2012年9月～2013年11月)，自2012年9月之后，我們?cè)谛厍荤R下肺葉切除術(shù)中對(duì)支氣管動(dòng)脈常規(guī)進(jìn)行優(yōu)先處理。2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

組別年齡(歲)性別病種切除部位男女肺癌肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張癥肺隔離癥其他?右上葉右中葉右下葉左上葉左下葉對(duì)照組(n=31)41．6±7．5(27～65)181317632393676觀察組(n=30)43．4±6．9(28～66)181216542392766t(χ2)值t=-0．975χ2=0．024χ2=0．248χ2=0．338P值0．3340．8780．9930．987

*對(duì)照組和治療組均為肺錯(cuò)構(gòu)瘤、曲菌球、慢性肺膿腫各1例

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備同開(kāi)胸手術(shù)。全部患者采用雙腔氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)單肺通氣，取健側(cè)臥位。手術(shù)均采用3切口，觀察孔取腋后線第7或8肋間，長(zhǎng)1.0 cm；主操作孔位于腋前線第4或5肋間，長(zhǎng)約3～5 cm，應(yīng)用切口保護(hù)器，不使用肋骨牽開(kāi)器；輔助操作孔位于與觀察孔同一肋間的肩胛下角線(即第7或8肋間)，長(zhǎng)約1.5 cm。在全胸腔鏡下完成解剖性肺葉切除。對(duì)照組肺葉切除的步驟不固定，肺裂分化好時(shí)先分離葉裂，肺裂分化不好時(shí)先處理脈管結(jié)構(gòu)，未對(duì)支氣管動(dòng)脈優(yōu)先進(jìn)行刻意切斷，如果在后面的手術(shù)分離過(guò)程中遇見(jiàn)支氣管動(dòng)脈，并且妨礙手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行時(shí)則將其切斷。觀察組手術(shù)進(jìn)入胸腔并分離粘連后，優(yōu)先處理支氣管動(dòng)脈[4]：從輔助操作口用卵圓鉗提起下肺，顯露并切斷下肺韌帶，然后將肺組織推向前方，縱行打開(kāi)肺門(mén)后方的縱隔胸膜，分別顯露下肺靜脈后壁及主支氣管后壁，在左側(cè)還可以顯露肺動(dòng)脈主干后壁，盡可能多游離，以便更多地顯露血管分支，然后分別在主支氣管靠近后壁的上、下緣找到支氣管動(dòng)脈分支，一般單側(cè)支氣管動(dòng)脈為1～3支，用電凝、Hem-o-lok、鈦夾或超聲刀等方法將其切斷，隨后再根據(jù)不同肺葉切除的具體情況，采取不同的操作步驟。對(duì)于惡性病變，我們行肺葉切除并清掃至少3組縱隔淋巴結(jié)。

術(shù)中遇到難以分離的致密性粘連，采用胸膜外分離方法；對(duì)血管的處理我們采用結(jié)扎、Hem-o-lok、鈦夾、切割吻合器；對(duì)于靜脈少量滲血我們采取花生米或小紗布?jí)浩?～3 min；對(duì)于粘連致密的淋巴結(jié)，我們采用血管鞘內(nèi)游離血管，甚至采用銳性分離，使血管骨骼化，淋巴結(jié)相對(duì)容易去除；對(duì)于葉間裂分離不全的患者，均采取直線型切割吻合器處理；如果遇到嚴(yán)重的粘連、淋巴結(jié)不易處理、出血等危險(xiǎn)情況，我們果斷采取中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，將主操作孔與輔助操作孔相連，長(zhǎng)約15 cm，最終完成手術(shù)。將胸腔閉式引流管放置于胸腔鏡觀察孔。

切除的手術(shù)標(biāo)本送病理，24 h引流液<100 ml后拔管，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果繼續(xù)給予相關(guān)治療。

1.3 觀察指標(biāo)和隨訪

手術(shù)時(shí)間(從切口開(kāi)始到縫合完切口)，出血量[按1 g血等于1 ml換算，出血量(ml)=術(shù)后紗布重量-術(shù)前紗布重量+吸引器瓶中總量-沖洗量]，觀察組記錄切斷支氣管動(dòng)脈支數(shù)，術(shù)后引流液總量，帶管時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間(患者一般狀況穩(wěn)定，主要癥狀和體征消失，無(wú)并發(fā)癥即可出院)，并發(fā)癥等。

2組患者出院后6個(gè)月內(nèi)每月隨訪1次，6個(gè)月后根據(jù)病種和病情再進(jìn)一步安排隨訪時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

對(duì)照組中轉(zhuǎn)開(kāi)胸3例，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率9.7%(3/31)：2例因?yàn)榱馨徒Y(jié)致密性粘連，為防止分離時(shí)損傷動(dòng)脈分支而主動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸；1例因使用直線型切割吻合器時(shí)方向不合適，撕破血管，出血較多。觀察組中轉(zhuǎn)開(kāi)胸2例，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率6.7%(2/30)：1例因葉間肺動(dòng)脈周?chē)嬖谥旅苷尺B的淋巴結(jié)，在胸腔鏡下無(wú)法分離肺動(dòng)脈分支；1例因胸膜廣泛致密性粘連，鏡下無(wú)法分離，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。其余56例均在全胸腔鏡下完成解剖性肺葉切除，惡性患者完成縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。觀察組右側(cè)肺葉切除術(shù)中切斷支氣管動(dòng)脈1～2支，(1.3±0.6)支，左側(cè)肺葉切除術(shù)中切斷支氣管動(dòng)脈1～3支，(1.6±0.5)支。

2.2 術(shù)后情況

圍手術(shù)期患者無(wú)死亡。觀察組術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后引流液總量、術(shù)后住院時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。對(duì)照組4例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率12.9%(4/31)：引流液較多且超過(guò)14 d不低于100 ml 2例，肺持續(xù)漏氣超過(guò)7 d 2例。觀察組3例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率10.0%(3/30)：肺持續(xù)漏氣超過(guò)7 d 2例，切口延遲愈合1例。2組患者并發(fā)癥經(jīng)過(guò)正確處理，均短期治愈。2組患者均無(wú)出血、支氣管胸膜漏、支氣管殘端漏、肺不張、肺部感染、肺壞死、食管漏、食管-氣管漏、乳糜胸、膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 隨訪情況

對(duì)照組失訪2例，29例隨訪12～48個(gè)月，平均21.8月,觀察組失訪1例，29例隨訪12～26個(gè)月，平均16.3月，均無(wú)復(fù)發(fā)、死亡，無(wú)咯血、支氣管殘端漏、支氣管胸膜漏、肺部感染、肺壞死、食管漏、食管-氣管漏等。

組別中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后引流時(shí)間(d)術(shù)后引流液總量(ml)術(shù)后住院時(shí)間(d)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)照組(n=28)9．7%(3/31)197．4±54．3342．5±107．49．4±4．21854．7±433．513．2±4．712．9%(4/31)觀察組(n=28)6．7%(2/30)158．3±41．6261．3±98．26．7±3．01492．6±336．79．2±3．510．0%(3/30)t(χ2)值χ2=0．000t=3．025t=2．953t=2．768t=3．491t=3．612χ2=0．000P值1．0000．0040．0050．0080．0000．0001．000

3 討論

近年來(lái)，隨著胸腔鏡技術(shù)日新月異的發(fā)展，其在胸部疾病診斷和治療領(lǐng)域中的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣[5～7]。雖然技術(shù)和器械的不斷更新使胸腔鏡手術(shù)越來(lái)越成熟，但是中轉(zhuǎn)開(kāi)胸是胸腔鏡肺葉切除手術(shù)難以避免的情況[8]，而且對(duì)于許多術(shù)者尤其是初學(xué)者和技術(shù)不成熟的術(shù)者來(lái)說(shuō)，胸腔鏡肺葉切除術(shù)的出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量等相關(guān)指標(biāo)，往往要遜色于開(kāi)胸手術(shù)。所以我們必須進(jìn)一步優(yōu)化細(xì)節(jié)，使胸腔鏡下肺葉切除術(shù)進(jìn)一步完善，充分體現(xiàn)其優(yōu)越性。血管損傷導(dǎo)致出血是各種微創(chuàng)手術(shù)中最為危急的術(shù)中并發(fā)癥之一[9，10]，而支氣管動(dòng)脈是一個(gè)不可忽視的因素，支氣管動(dòng)脈出血是全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)中出血的原因之一[11，12]，會(huì)使手術(shù)視野模糊，導(dǎo)致腔鏡手術(shù)操作難以進(jìn)行，進(jìn)而增加手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間，如處理不當(dāng)，常被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)胸[4]，所以正確處理支氣管動(dòng)脈顯得尤為重要。

支氣管動(dòng)脈一般左側(cè)為1～3支，右側(cè)為1～2支，細(xì)小，起自胸主動(dòng)脈或右肋間后動(dòng)脈，由肺根入肺，分布于各級(jí)支氣管壁、血管壁、肺實(shí)質(zhì)和臟層胸膜等處，參與這些區(qū)域的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。支氣管動(dòng)脈是支氣管肺癌尤其是中央型肺癌的主要血供，在病理情況下，包括腫瘤、炎癥等，支氣管動(dòng)脈會(huì)明顯增粗，變得迂曲、擴(kuò)張，這在支氣管擴(kuò)張時(shí)尤為突出，一旦出血，速度會(huì)很快，量也會(huì)很大。支氣管動(dòng)脈出血有2種原因：一是直接損傷，導(dǎo)致出血，這種出血的速度相對(duì)較快，往往是由于術(shù)者對(duì)支氣管動(dòng)脈走行不熟悉或者是本身解剖變異造成的；二是支氣管動(dòng)脈作為營(yíng)養(yǎng)血管，在其所供應(yīng)的區(qū)域進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)也會(huì)出血，這種出血往往較慢，表現(xiàn)為滲血，比如在分離胸膜粘連、葉間裂、游離血管壁時(shí)都會(huì)增加滲血，另外，縱隔淋巴結(jié)的血供多來(lái)自于支氣管動(dòng)脈[13]，肺癌手術(shù)清掃淋巴結(jié)時(shí)也會(huì)增加滲血。行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)時(shí)，優(yōu)先將支氣管動(dòng)脈切斷，可以明顯減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰，縮短手術(shù)時(shí)間，引流液總量也明顯減少，進(jìn)而縮短患者的住院時(shí)間。本研究觀察組中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與對(duì)照組均無(wú)明顯差異(P>0.05)，切斷支氣管動(dòng)脈也沒(méi)有增加支氣管殘端漏、食管-氣管漏、肺部感染、肺壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中優(yōu)先處理支氣管動(dòng)脈，是安全、有效、可行的。

對(duì)于如何尋找并切斷支氣管動(dòng)脈，我們總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)。①需要了解它的走行：左側(cè)支氣管動(dòng)脈多數(shù)為2支，一般情況下，其中1支從降主動(dòng)脈發(fā)出后沿左主支氣管上緣進(jìn)入肺門(mén)，另外1支沿左主支氣管下緣靠近后壁處進(jìn)入肺門(mén)；而右側(cè)支氣管動(dòng)脈多數(shù)為1支，從右側(cè)第3(4)肋間后動(dòng)脈發(fā)出后常常沿右主支氣管后壁并靠近下緣的位置進(jìn)入肺門(mén)，所以我們?cè)诖蜷_(kāi)后縱隔胸膜后應(yīng)該在主支氣管后壁的上下緣仔細(xì)尋找、辨認(rèn)，還應(yīng)特別注意保護(hù)氣管膜部，否則容易出現(xiàn)支氣管胸膜漏。②支氣管動(dòng)脈還存在許多異位起源和異常走行，對(duì)于這些未知因素，雖然不能判定，但是在心中一定要預(yù)知它的存在。③對(duì)于惡性病變，在清掃隆突下淋巴結(jié)時(shí)，一定不能忽視來(lái)自支氣管動(dòng)脈的血供，否則很容易就造成出血，即使沒(méi)必要開(kāi)胸止血，它也會(huì)使術(shù)野變得模糊，影響下一步操作。④慢性感染性病變尤其是支氣管擴(kuò)張的患者，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期炎癥刺激，支氣管動(dòng)脈變得更加迂曲、粗大，甚至超過(guò)4 mm，對(duì)于這種動(dòng)脈的處理，我們建議針對(duì)不同直徑的血管采取不同的措施：2 mm以下的可以直接用電凝；2 mm以上的支氣管動(dòng)脈，用超聲刀、鈦夾、Hem-o-lok等閉合血管。李運(yùn)等[4]報(bào)道對(duì)于3 mm以上支氣管擴(kuò)張的叢生血管也可用白色釘倉(cāng)的切開(kāi)縫合器，而且優(yōu)先處理支氣管動(dòng)脈在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中取得了滿意的效果。此外，根據(jù)我們的研究結(jié)果，觀察組雖然將患者術(shù)側(cè)的支氣管動(dòng)脈全部切斷，右側(cè)1～2支，(1.3±0.6)支，左側(cè)1～3支，(1.6±0.5)支，但沒(méi)有出現(xiàn)支氣管殘端漏、肺部感染、肺壞死、食管漏、食管-氣管漏等并發(fā)癥。我們分析支氣管動(dòng)脈在終末細(xì)支氣管前分成支氣管肺支，與肺動(dòng)脈末支共同分布于肺泡群，在肺泡壁上相互連接成毛細(xì)血管網(wǎng)[14]，形成吻合，所以切斷支氣管動(dòng)脈不會(huì)引起支氣管肺組織或食管的損傷。

總之，胸腔鏡肺葉切除術(shù)已經(jīng)成為國(guó)際學(xué)者關(guān)注和研究的胸外科重點(diǎn)手術(shù)技術(shù)之一[15]，而且在不斷地努力將其完善。支氣管動(dòng)脈的處理容易被大家忽視，一旦損傷，會(huì)使手術(shù)視野模糊，增加出血量、手術(shù)時(shí)間，如處理不當(dāng)，常被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。本研究提示，優(yōu)先正確處理支氣管動(dòng)脈可以使胸腔鏡肺葉切除術(shù)出血減少、手術(shù)時(shí)間縮短，是安全、有效、可行的，值得臨床推廣。

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(修回日期：2015-01-17)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Application of Preferential Treatment of Bronchial Artery in Total Thoracoscopic Lobectomy

QiHailiang,GaoJing,ShiShujuan,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,HebeiChestHospital,Shijiazhuang050041,China

Correspondingauthor:DuXiuran,E-mail: 10761119@qq.com

Objective To explore the application value of preferential treatment of bronchial artery in total thoracoscopic lobectomy. Methods A retrospective study was made on clinical data of total thoracoscopic lobectomy in this hospital from January 2010 to November 2013. The patients were divided into two groups: control group (31 cases) had no preference dissection of the bronchial artery; observation group (30 cases) was given preferential treatment of the bronchial artery. Conversion to thoracotomy was required in case of intraoperative special conditions. The operation time, intraoperative blood loss, postoperative drainage volume, intubation time, complications, and follow-up outcomes were compared between the two groups. Results The observation group had significantly shorter operation time, less blood loss in operation, shorter postoperative drainage time , remarkedly reduced total drainage fluid, shorter hospitalization time than the control group [(158.3±41.6) min vs. (197.4±54.3) min,t=3.025,P=0.004; (261.3±98.2) ml vs. (342.5±107.4) ml,t=2.953,P=0.000; (6.7±3.0) d vs. (9.4±4.2) d,t=2.768,P=0.008; (1492.6±336.7) ml vs. (1854.7±433.5) ml,t=3.491,P=0.001; (9.2±3.5) d vs. (13.2±4.7) d,t=3.612,P=0.000]. The thoracotomy rate and postoperative complication rate showed no significant differences between the two groups [6.7% vs. 9.7%,χ2=0.000,P=1.000; 10.0% vs. 12.9%,χ2=0.000,P=1.000]. In peri-operational period there was no death patients in the two groups. No serious complications of bronchial fistula or esophageal fistula happened. Postoperative follow-up time was 12-48 months in 29 cases, with an average of 21.8 months in the control group.Twenty-nine cases in the observation group were followed up for 12 to 26 months,with an average of 16.3 months. In both groups there was no recurrence or death. No serious complications such as pulmonary necrosis, bronchial fistula, or esophageal fistula were noted. Conclusion Preferential treatment of the bronchial artery in thoracoscopic lobectomy reduces bleeding and shortens operative time, being a safe, effective, and feasible method which is worthy of clinical promotion.

Video-assisted thoracoscopic surgery; Lobectomy; Bronchial artery

2015年河北醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(指令性)，課題編號(hào)：20150145

R655.3

A

1009-6604(2015)07-0588-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.003

2014-07-17)

** 通訊作者，E-mail：10761119@qq.com