維生素D受體基因CDX2 多態(tài)性與阿達(dá)木單抗治療中重度斑塊型銀屑病療效相關(guān)性研究

周欣，畢新嶺，顧軍

（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院，上海200433）

近年來(lái)，隨著對(duì)慢性斑塊型銀屑病認(rèn)識(shí)的深入，產(chǎn)生了許多新的生物制劑。銀屑病的復(fù)雜基因?qū)W也變得越來(lái)越清晰，全基因組關(guān)聯(lián)研究（GWAS）已經(jīng)揭示了多達(dá)32 個(gè)銀屑病易感區(qū)域，9 個(gè)易感位點(diǎn)[1]。然而銀屑病患者基因變異與治療反應(yīng)之間的關(guān)系仍不明確。針對(duì)銀屑病患者個(gè)體化治療急需我們找到生物標(biāo)記來(lái)預(yù)測(cè)治療效果[2]。生物制劑對(duì)中重度銀屑病患者顯示出不同的療效，以及不同程度的不良反應(yīng)、費(fèi)用[3]。個(gè)體化治療的終極目標(biāo)是要區(qū)別出這些對(duì)治療反應(yīng)差且不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，來(lái)減少不必要的費(fèi)用和治療不良反應(yīng)。

筆者選取本院斑塊型銀屑病患者42 例，給予腫瘤壞死因子（TNF）-α 抑制劑阿達(dá)木單抗治療12周，采用中高通量SNP 分型技術(shù)，對(duì)達(dá)到和未達(dá)到嚴(yán)重程度指數(shù)改善75%（PASI75）的2 組患者維生素D 受體（VDR）基因CDX2 位點(diǎn)（rs11568820）多態(tài)性進(jìn)行檢測(cè)，并通過(guò)遺傳統(tǒng)計(jì)分析，旨在揭示該位點(diǎn)多態(tài)性與阿達(dá)木單抗療效的關(guān)聯(lián)性，以期對(duì)生物制劑治療銀屑病效果進(jìn)行預(yù)測(cè)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2013 年1—12 月我院42 例臨床確診的中重度斑塊型銀屑病患者，均為漢族。體表受累面積（BSA）≥10%，銀屑病面積與PASI≥10，醫(yī)生整體評(píng)價(jià)（PGA）為中/重度，年齡21~66 歲，男33例、女9 例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲，性別不限；②斑塊型銀屑病確診時(shí)間>6 個(gè)月，病情處于穩(wěn)定期>2 個(gè)月；③BSA≥10%，PASI 評(píng)分≥10，基線(xiàn)PGA 評(píng)分為中/重度；④結(jié)核篩查陰性、胸片無(wú)異常、1 年內(nèi)未使用過(guò)其他生物制劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類(lèi)型銀屑病；②同時(shí)使用其他可影響病程的藥物；③妊娠和哺乳期婦女；④可能影響治療結(jié)果的伴隨疾病如腫瘤、自身免疫性疾病等；⑤其他無(wú)法配合完成治療者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 阿達(dá)木單抗（修美樂(lè)，雅培）皮下注射，第1 周80 mg，第1~12 周隔周給藥40 mg。治療前（T0）和第12 周（T12）分別對(duì)患者進(jìn)行PASI評(píng)分。

1.3.2 療效判定 第12 周為觀察療效終點(diǎn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。計(jì)算T0、T12 的PASI，療效指數(shù)=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%，以是否達(dá)到PASI75 作為治療有效、無(wú)效的標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為有效組、無(wú)效組。

1.3.3 血液采集 采血前，被檢查者安靜休息5 min，對(duì)采血部位嚴(yán)格消毒，用一次性采血管于肘正中靜脈處采血2~3 mL，置于EDTA 抗凝管中，-80 ℃冰箱保存。

1.3.4 基因提取和分型 采用柱式總DNA 提取法，美國(guó)OMEGA 全血基因提取試劑盒。由上海天昊生物有限公司采用中高通量SNP 分型技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)：通過(guò)連接酶連接反應(yīng)的高特異性，實(shí)現(xiàn)對(duì)SNP 位點(diǎn)等位基因的識(shí)別，通過(guò)在連接探針末段引入不同長(zhǎng)度的非特異序列以及通過(guò)連接酶連接反應(yīng)獲得位點(diǎn)對(duì)應(yīng)的不同長(zhǎng)度的連接產(chǎn)物，利用標(biāo)記熒光的通用引物對(duì)連接產(chǎn)物進(jìn)行PCR 擴(kuò)增，通過(guò)熒光毛細(xì)管電泳對(duì)擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行電泳分離，最后用GeneMapper4.1 軟件分析獲得各個(gè)SNP 位點(diǎn)的基因型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示。2 組間計(jì)量資料均數(shù)的比較采用兩樣本t 檢驗(yàn)，2 組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

42 例患者中有1 例因不良反應(yīng)提前終止試驗(yàn)，其余41 例患者均按要求完成試驗(yàn)。

2.1 一般情況 41 例患者中男32 例（78.0%），女9例（22.0%），男∶女為3.6∶1。年齡21~66 歲，平均（46.66±13.53）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（24.44±3.48）kg/m2；銀屑病平均病程（14.84±10.11）年。達(dá)到PASI75 的患者32 例（78.0%），未達(dá)到PASI75 的患者9 例（22.0%）。

2.2 臨床療效 41 例患者治療前后PASI 評(píng)分、PGA 評(píng)分、DLQI 評(píng)分經(jīng)配對(duì)資料t 檢驗(yàn)顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．001）。見(jiàn)表1。

表1 患者經(jīng)阿達(dá)木單抗治療前后比較 （x±s）

2.3 組間VDR 基因CDX2 基因型和等位基因分布頻率 2 組基因型分布均符合Hardy-weinberg 平衡定律（P＞0.05），具有群體代表性。有效組和無(wú)效組VDR 基因CDX2 位點(diǎn)（rs11568820）的基因型和等位基因的分布頻率相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組VDR 基因rs11568820 基因型及等位基因分布頻率比較 例（%）

3 討論

TNF-α 抑制劑作為一類(lèi)代表性生物制劑類(lèi)藥物，主要通過(guò)拮抗在慢性炎癥過(guò)程中起關(guān)鍵作用的TNF-α 而發(fā)揮顯著的抗炎作用，在包括銀屑病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病等免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病中具有顯著的療效，近10 年來(lái)已廣泛應(yīng)用于歐美國(guó)家。阿達(dá)木單抗（adalimumab）是TNF-α 的全人源化IgG1 單克隆抗體，可特異性地與TNF-α 結(jié)合并阻斷其與p55 和p75 細(xì)胞表面TNF 受體的相互作用。其免疫源性低，刺激機(jī)體產(chǎn)生中和抗體的能力弱。該藥物的半衰期為12～14 d，推薦用法為：第1周80 mg 皮下注射，第2 周及以后每2 周40 mg，療效欠佳時(shí)可每周40 mg。該藥2003 年1 月首次在美國(guó)上市。TNF-α 抑制劑價(jià)格昂貴，且有潛在嚴(yán)重不良反應(yīng)，雖然療效好，但是仍有約30%~50%的患者對(duì)治療反應(yīng)不佳[2]。提示銀屑病基因型和治療效果之間存在相關(guān)性。

關(guān)于TNF-α 抑制劑療效的生物標(biāo)記，已有的研究如Tejasvi 等[4]發(fā)現(xiàn)TNFAIP3 基因多態(tài)性與TNF-α抑制劑治療銀屑病療效顯著相關(guān)；Di Renzo 等[5]研究提示-174G/C IL-6 基因啟動(dòng)子多態(tài)性可作為T(mén)NFα 抑制劑療效預(yù)測(cè)指標(biāo)。VDR 是一種細(xì)胞核內(nèi)受體，屬于類(lèi)固醇/甲狀腺激素受體超家族[6]，激活后抑制T 細(xì)胞活性，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子分泌模式，抑制樹(shù)突狀細(xì)胞成熟、分化和遷移[7]。多個(gè)研究證實(shí)VDR 基因多態(tài)性與銀屑病易感性相關(guān)[8-9]。而VDR 基因與TNF-α 抑制劑療效的相關(guān)性研究則較少。有研究提示用維生素D 類(lèi)似物成功治療銀屑病可能需要上調(diào)VDR[10]。另一研究顯示，窄波紫外線(xiàn)（NB-UVB）治療后的緩解期受VDR 基因多態(tài)性的影響[11]。Ryan等[12]檢測(cè)了維生素D 受體基因位點(diǎn)FokI、ApaI、BsmI、TaqI 和rs4516035 的多態(tài)性與依那西普和阿達(dá)木治療銀屑病療效之間未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。而對(duì)于VDR 基因CDX2 位點(diǎn)，目前暫無(wú)相關(guān)研究。而國(guó)內(nèi)對(duì)VDR基因多態(tài)性與TNF-α 抑制劑療效相關(guān)性研究更是缺乏。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)阿達(dá)木單抗12 周治療后，達(dá)到PASI75 的患者比例為78.0%，與國(guó)外研究結(jié)果相似[13]?；颊逷ASI 評(píng)分、PGA 評(píng)分、DLQI 評(píng)分均較治療前明顯降低。提示阿達(dá)木單抗治療中重度斑塊型銀屑病療效可靠，且安全性較好。但是仍有22%的患者治療無(wú)效。本研究繼續(xù)針對(duì)有效組和無(wú)效組VDR 基因CDX2 位點(diǎn)（rs11568820）的基因型和等位基因的分布頻率進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡艿脑蚴牵孩巽y屑病由遺傳、免疫和環(huán)境等多因素共同作用所致，單一因素的變化并不能完全解釋所有患者的病情變化；②樣本量有限，可加大樣本量做進(jìn)一步研究。

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