半導(dǎo)體激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝治療難治性青光眼的臨床觀察

馬恒哲 丁琪

半
導(dǎo)體激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝治療難治性青光眼的臨床觀察

馬恒哲 丁琪

目的探討應(yīng)用半導(dǎo)體激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝治療難治性青光眼的臨床療效及并發(fā)癥。方法回顧性分析經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)治療的難治性青光眼患者35例(35眼),隨訪觀察患者治療前后眼壓、視力變化及并發(fā)癥。結(jié)果35例患者經(jīng)治療后1 d、1周、1個月的眼壓均明顯下降,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。術(shù)后視力無變化33眼(94.3%) ,視力提高2眼(5.7%),視力下降0眼。患者對手術(shù)均能耐受,少數(shù)患者出現(xiàn)眼部酸困不適、前房滲出、前房積血。結(jié)論810 nm半導(dǎo)體激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝治療難治性青光眼,在針對激光能量、擊射點數(shù)、擊射范圍進行個體化設(shè)計后,能顯著的降低患者眼壓。

810 nm半導(dǎo)體激光；睫狀體光凝；難治性青光眼

DOI∶10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.17.051

難治性青光眼指單純藥物治療后眼壓仍難以控制、應(yīng)用常規(guī)濾過手術(shù)治療療效及預(yù)后不佳的青光眼,包括新生血管性青光眼、無晶狀體性青光眼、青少年性青光眼、既往濾過性手術(shù)失敗的青光眼、有長期口服藥物病史的青光眼以及部分繼發(fā)性青光眼等[1］。目前,經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)(transscleral cyclophotocoagulation procedures,TCP) 在臨床已經(jīng)成為難治性青光眼的常用治療方法,但在對不同難治青光眼的最佳手術(shù)量設(shè)計方面大家仍沒有統(tǒng)一標準[2］。作者總結(jié)了2011年4月～2013年10月在本院經(jīng)治的35例難治性青光眼患者行經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)的臨床治療方案,現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年4月～2013年10月于本院眼科住院并行經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)治療的難治性青光眼患者35例(35眼),其中女13例(13眼),男22例(22眼)；年齡24～72歲,平均年齡(52.23±10.44)歲；包括新生血管性青光眼20眼,絕對期或近絕對期閉角型青光眼5眼,玻璃體切割+硅油注入術(shù)后繼發(fā)性青光眼5眼,外傷性繼發(fā)性青光眼5眼；術(shù)前視力: 無光感患者22眼,光感患者8眼,眼前手動患者4眼,眼前指數(shù)患者1眼。治療前平均眼壓(45.56±10.44)mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。所有患者術(shù)前眼壓均明顯高于正常范圍,均有明顯高眼壓引起的眼球疼痛。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均被告知將行經(jīng)鞏膜睫狀體光凝的治療,并簽署手術(shù)治療同意書?；佳坌?%利多卡因及0.75%布比卡因等量混合2.5 ml球后注射麻醉,使用波長為810 nm 的半導(dǎo)體激光器,使用專用G型光纖探頭,將其探頭內(nèi)側(cè)弧形貼于角鞏膜緣。設(shè)備最大使用功率2000 mW,起始能量由1500 mW開始,每點治療持續(xù)時間為2 s,如連續(xù)三點無爆破音則增加能量,直至光凝過程中能夠聽到微小的爆炸聲為止。光凝點數(shù)為術(shù)前眼壓高于正常值數(shù)量+10,光凝范圍為180～270°,避開3點、9點方向,以免損傷睫狀后長動脈。術(shù)前給予氧氟沙星眼液及典必殊滴眼液點術(shù)眼3 d,減輕眼內(nèi)炎性反應(yīng)。術(shù)后每日測量眼壓,并根據(jù)眼壓情況適當控制眼壓,記錄術(shù)后1 d、1周、1個月的眼壓變化、視力變化及并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后癥狀 術(shù)后當天有訴眼部酸痛及頭部疼痛者8例,予布洛芬片0.1 g口服后均緩解。

2.2 眼壓變化 本組患者35眼中,術(shù)后1 d、1周、1個月平均眼壓為(28.67±4.00) mm Hg、(30.45±8.78) mm Hg、(18.25± 15.60) mm Hg,與術(shù)前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 35例難治性青光眼患者治療前后平均眼壓比較(±s,mm Hg)

表1 35例難治性青光眼患者治療前后平均眼壓比較(±s,mm Hg)

注∶與治療前比較,aP＜0.01

時間 平均眼壓 t P治療前 45.42±10.50術(shù)后1 d 28.67±4.00a 11.2 ＜0.01術(shù)后1周 30.45±8.78a 12.4 ＜0.01術(shù)后1個月 18.25±15.60a 10.6 ＜0.01

2.3 術(shù)后視力變化 視力無變化33眼(94.3%) ,術(shù)后視力提高2眼(5.7%),術(shù)后視力下降0眼。

2.4 并發(fā)癥 術(shù)中出現(xiàn)眼部酸困不適感6眼,術(shù)后24 h后消失。前房積血4眼(11.43%),給予局部抗炎及術(shù)后散瞳治療1～2周出血均逐漸吸收。前房滲出12眼(34.29%) ,抗炎及散瞳藥物治療后1周吸收。對于1個月后眼壓仍高于30 mm Hg的7例患者[平均年齡(40.57±11.25)歲］予以再次睫狀體光凝術(shù),范圍控制于270°內(nèi),治療點數(shù)為第1次光凝點數(shù)1/2,經(jīng)再次治療眼壓于治療1個月時檢測達到目標范圍,平均眼壓(20.67±4.80)mm Hg。

3 討論

TCP主要可用于新生血管性青光眼、有晶體眼青光眼、外傷后房角損傷青光眼及各種絕對期青光眼。TCP治療的主要作用機制是通過激光熱凝固效應(yīng)導(dǎo)致睫狀體色素上皮細胞和基質(zhì)細胞局部熱凝固壞死,最終局部血管分布減少,睫狀突萎縮,房水分泌減少,眼內(nèi)壓力降低。McKelvie 等[3］通過研究還發(fā)現(xiàn)通過光凝刺激虹膜根部和睫狀體平坦部及后部,增加脈絡(luò)膜上腔房水引流量,可以達到輔助減低眼壓的目的。睫狀體光凝術(shù)因激光的定向會聚特點,能準確定位局部組織,相比冷凝術(shù)更能減少周邊組織的損傷[4］。操作上具有可重復(fù)性,使用簡單,患者疼痛較冷凍明顯減輕,但如果激光能量過大,就可能導(dǎo)致鞏膜蛋白質(zhì)凝固、變性,從而造成組織損傷,增加術(shù)后局部鞏膜葡萄腫發(fā)病幾率。

本組35眼經(jīng)過TCP治療后,第1次光凝手術(shù)后獲得目標眼壓的成功率為80.0%,與相關(guān)國內(nèi)外文獻報道TCP 治療首次手術(shù)的成功率相似(Schlote等[5］報道為87.8%)。睫狀體光凝術(shù)在針對青光眼患者進行治療時,選擇激光能量、光凝點數(shù)、光凝范圍十分重要,特別是針對有部分視力的患者,應(yīng)遵循最低有效能量、最小手術(shù)范圍的原則。通過臨床觀察,設(shè)計了睫狀體光凝的治療量參數(shù)標準∶光凝點數(shù)為術(shù)前眼壓高于正常值數(shù)量+10點,光凝范圍為180～270°,對于新生血管性青光眼,在此基礎(chǔ)上擊射范圍增加30°,爆破點增加5點。對于眼壓仍高于30 mm Hg的7例患者予以1個月后再次睫狀體光凝治療,范圍控制于270°,點數(shù)為第1次光凝點數(shù)1/2,二次光凝后均獲得良好持續(xù)降眼壓效果。通過臨床驗證,TCP 治療難治性青光眼療效確切,可顯著降低眼壓,緩解患者眼部疼痛,提高生活質(zhì)量,對存在部分視力患者未發(fā)現(xiàn)明顯視功能明顯損害,具有廣泛的臨床前景。

[1]楊影,程依璉,羅謙.二極管激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)治療難治性青光眼.眼科新進展,2010,30(9):1758-1759.

[2]Schiote T,Derse M,Rassmann K,et al.Efficacy and safety of contact transs cleraldiode laser cyclophotocoagulation for advanced glaucoma.J Glaucoma,2001,10(4) : 294-301.

[3]McKelvie PA,Walland MJ.Pathology of cyclodiode laser: a series of nine enucleated eyes.Br J Ophthalmol,2002,86(4):381-386.

[4]Lai JS,Tham CC,Chan JC,et al.Diode laser transscleral cyclophotocoagulation as primary surgical treatment for medically uncontrolled chronic angle closure glaucoma: long-term outcomes.J Glaucoma,2005,12(4):114-119.

[5]Schlote T,Derse M,Rassmann K,et al.Efficacy and safety of contact transscleral diode laser cyclophotocoagulation for advanced glaucoma.J Glaucoma,2001,10(4):294-301.

2015-04-16］

∶471000 洛陽市第三人民醫(yī)院眼科(馬恒哲),血液科(丁琪)