術(shù)前單次應(yīng)用氟美松對(duì)結(jié)直腸癌患者腹腔鏡術(shù)后惡心、嘔吐、疼痛的影響

王玉全　劉敬　趙武杰　趙召龍　谷斌　段志輝　楊偉光　馮博　郭麗改　李中信

術(shù)前單次應(yīng)用氟美松對(duì)結(jié)直腸癌患者腹腔鏡術(shù)后惡心、嘔吐、疼痛的影響

王玉全劉敬趙武杰趙召龍谷斌段志輝楊偉光馮博郭麗改李中信

【摘要】目的觀察術(shù)前單次應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后惡心、嘔吐、疼痛及應(yīng)激的影響。方法選取2013年11月至2014年4月間在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外二科接受手術(shù)治療的60例結(jié)直腸癌患者?；颊唠S機(jī)分成兩組：對(duì)照組：腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科；實(shí)驗(yàn)組：在腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科的基礎(chǔ)上，術(shù)前單次應(yīng)用氟美松5 mg靜注。分別于術(shù)后0-2 h、2-24 h、24-48 h進(jìn)行惡心、嘔吐及疼痛評(píng)分，測(cè)定術(shù)前1天及術(shù)后1-3天的C反應(yīng)蛋白(CRP)及外周血?dú)浠傻乃伤?。結(jié)果與對(duì)照組相比，術(shù)前應(yīng)用氟美松可以明顯緩解術(shù)后0-2h、2-24h的惡心、嘔吐(P<0.05)；對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組術(shù)后0-2h疼痛評(píng)分分別為2.33±0.49 vs 1.60±0.63(P=0.001)，2-24h則為2.27±0.64 vs 1.53±0.52(P=0.006)，而24-48 h為2.13±0.83 vs 1.47±0.51(P=0.014)。術(shù)后1-3d，實(shí)驗(yàn)組的CRP和外周血?dú)浠傻乃伤骄陀趯?duì)照組(P<0.01)。結(jié)論術(shù)前單次應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能緩解結(jié)直腸癌術(shù)后惡心、嘔吐及切口疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，且安全可行。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸腫瘤；糖皮質(zhì)激素類；加速康復(fù)外科；惡心；嘔吐；疼痛

Effect of single preoperative application of dexamethasone on the nausea,vomiting and pain after laparoscopic colorectal resection

WANGYu-quan，LIUJing，ZHAOWu-jie,

ZHAOZhao-long,GUBin,DUANZhi-hui,YANGWei-guang,FENGBo,GUOLi-gai,LIZhong-xin.DepartmentofSurgery,ShenzhouHospital,Shenzhou053800,China，SecondDepartmentofSurgery,theForthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011，China

Correspondingauthor：LIZhong-xin，Email：lizhongxin99@163.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of single preoperative application of dexamethasone on the nausea,vomiting and pain after laparoscopic colorectal resection.MethodsSixty colorectal cancer patients were collected during November 2013 to April 2014 in the Second Department of Surgery,the Fourth Hospital of Hebei Medical University.These patients were randomly divided into two groups.Patients in control group were treated with laparoscopic surgery combined with routine fast track surgery.Patients in treatment group were additionally injected 5 mg dexamethasone intravenously half an hour before surgery.We scored the nausea,vomiting and pain at the time point of 0 to 2 hours,2 to 24 hours,24 to 48 hours after surgery respectively,and measured the level of serum CRP and dexamethasone one day before and one to three days after surgery.ResultsPreoperative application of dexamethasone resulted achieved a significant relief of nausea and vomiting 0 to 2 hours and 2 to 24 hours after surgery compared with the control group(P<0.05).The pain scoring of 2 hours after surgery in the control and treated group was 2.33±0.49 vs 1.60±0.63(P=0.001),2 to 24 hours 2.27±0.64 vs 1.53±0.52(P=0.006),24 to 48 hours 2.13±0.83 vs 1.47±0.51(P=0.014).The level of CRP and serum hydrocortisone 1 to 3 days after surgery was lower in the treated group than the control group(P<0.01).ConclusionSingle preoperative application of glucocorticoidcan relieve the nausea,vomiting and pain after surgery for colorectal cancer patients,and it is safe and feasible.

【Key words】Colorectal neoplasms；Glucocorticoids；Fast track surgery；Nausea;Vomiting;Pain

作者單位：053800河北省深州市醫(yī)院外科(王玉全)，050011 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外二科(王玉全、趙召龍、谷斌、段志輝、楊偉光、李中信)，053000 河北省衡水市桃城區(qū)婦幼保健院(劉敬)，050051 石家莊，河北省人民醫(yī)院腫瘤三科(趙武杰、馮博)，050021 河北省石家莊平安醫(yī)院病理科(郭麗改)

近年來(lái)，加速康復(fù)外科已經(jīng)成為了結(jié)直腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療模式[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的日漸普及，越來(lái)越多的外科醫(yī)師將腹腔鏡技術(shù)與加速康復(fù)外科聯(lián)合應(yīng)用到了結(jié)直腸癌的外科治療中，使得更多的患者從中獲益，住院時(shí)間縮短，費(fèi)用降低[2]。但腹腔鏡手術(shù)后有40%~75%的患者出現(xiàn)術(shù)后惡心、嘔吐，部分病人訴切口疼痛[3]。這些不良反應(yīng)都會(huì)加劇患者的緊張情緒，甚至導(dǎo)致切口裂開、切口疝、吸入性肺炎等，致使患者的不滿意度升高。目前對(duì)這些不良反應(yīng)尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的處置方案。

有研究顯示，糖皮質(zhì)激素(如地塞米松)具有抗炎作用，可以緩解術(shù)后惡心、嘔吐以及疼痛。但關(guān)于術(shù)前應(yīng)用皮質(zhì)激素能否緩解結(jié)直腸癌患者腹腔鏡術(shù)后惡心、嘔吐及疼痛還鮮有報(bào)道。本研究在腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科治療結(jié)直腸癌的基礎(chǔ)上，采用術(shù)前單次給予小劑量地塞米松(5 mg)的方法，觀察對(duì)患者術(shù)后惡心、嘔吐以及疼痛的影響。

資料與方法

一、一般資料

60例病人為2013年11月至2014年4月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外二科接受手術(shù)治療，手術(shù)由同一組醫(yī)生完成?；颊吣挲g41~77歲，平均年齡64歲。男性28例，女性32例。排除標(biāo)準(zhǔn)：本研究中任何的用藥物過(guò)敏、暈動(dòng)癥、肥胖(BMI>25)、酒精依賴、慢性疼痛或服用各種止痛藥物。將患者隨機(jī)分成兩組：對(duì)照組：腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科；實(shí)驗(yàn)組：在腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合加速康復(fù)外科基礎(chǔ)上，術(shù)前30 min單次應(yīng)用氟美松5 mg靜注。

二、觀察指標(biāo)

1.惡心嘔吐：按照術(shù)后惡心嘔吐管理指南(2007版)推薦的全稱VAS法進(jìn)行惡心嘔吐評(píng)分。惡心療效判定標(biāo)準(zhǔn)：0度：無(wú)惡心。Ⅰ度：輕微惡心，不影響進(jìn)食。Ⅱ度：明顯惡心，影響進(jìn)食。Ⅲ度：重度惡心，不能進(jìn)食，需臥床。

2.疼痛評(píng)分：記錄術(shù)后1-3天的VAS術(shù)后疼痛評(píng)分(0-10分)，0分：無(wú)疼痛。1-3分：有輕微的疼痛，患者能忍受；4-6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應(yīng)給予臨床處理；7-10分：患者疼痛劇烈或難忍。

3.安全性：副作用:如有無(wú)切口感染、吻合口瘺、腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間(以進(jìn)流食為標(biāo)志)和住院時(shí)間。

4.C反應(yīng)蛋白(CRP)水平：采集患者術(shù)前1天及術(shù)后1-3天的清晨空腹靜脈血2 mL。采用ELISA法檢測(cè)CRP水平。按照試劑盒(購(gòu)于上海凱博生化試劑有限公司)說(shuō)明進(jìn)行檢測(cè)。

5.外周血?dú)浠傻乃伤剑翰杉颊咝g(shù)前1天及術(shù)后1-3天的清晨空腹靜脈血2 mL，離心(每分鐘3000轉(zhuǎn)，共3分鐘)后收集血清。取100 μL血清樣品于1.5 mL離心管中，加入900μL乙腈，渦旋振蕩1 min，超聲提取1 min，然后以10000 rpm離心5 min，取上清液過(guò)0.22 μm微孔濾膜，待進(jìn)樣分析。TurboFlow在線凈化液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜儀(美國(guó)ThermoFisher公司)，Sigma 3K-15型離心機(jī)(美國(guó)Sigma公司)，Milli-Q純化系統(tǒng)(美國(guó)Millipore公司)。甲酸、異丙醇、乙腈、丙酮和甲醇為色譜純，購(gòu)于ThermoFisher公司，水為Milli-Q高純水。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者基本情況無(wú)明顯差異，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(表1)。術(shù)后惡心、嘔吐情況(表2)，如表3所示，術(shù)后0-2 h實(shí)驗(yàn)組的VAS疼痛學(xué)評(píng)分為(1.60±0.63)，顯著低于對(duì)照組(2.33±0.49)(P<0.01)；術(shù)后2-24 h，兩組疼痛學(xué)評(píng)分分別是(1.53±0.52)和(2.27±0.64)(P<0.01)；術(shù)后24-48 h，兩組疼痛學(xué)評(píng)分分別是(1.47±0.51)和(2.13±0.83)(P<0.05)。這一結(jié)果提示術(shù)前單次應(yīng)用氟美松5 mg靜注具有明顯的疼痛控制效果。兩組的術(shù)后并發(fā)癥如消化道出血，切口感染，吻合口瘺，肺部感染均無(wú)明顯差異(表4)。兩組腸道功能恢復(fù)時(shí)間分別為56.12±7.22小時(shí)和 54.10±5.73小時(shí)(P=0.2372)。兩組住院時(shí)間分別為14.21±2.19 d和13.80±2.10 d(P=0.4622)。術(shù)后1-3天實(shí)驗(yàn)組的C反應(yīng)蛋白及外周血?dú)浠傻乃伤骄@著低于對(duì)照組(表5~6)。

表1　兩組患者基本資料表

表2　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)后惡心嘔吐VAS評(píng)分的比較表

表3　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)后切口疼痛評(píng)分的比較表

表4　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較表

表5　兩組術(shù)后1~3天CRP(mg/L)水平對(duì)比表

表6　兩組術(shù)后1~3天外周血?dú)浠傻乃伤綄?duì)比表

討論

近年來(lái)，加速康復(fù)外科正在廣泛地應(yīng)用于結(jié)直腸癌的外科治療中，其核心理念是早期經(jīng)口進(jìn)食、有效止痛及下床活動(dòng)[1]。另一方面，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)技術(shù)也日趨成熟，兩者均具有疼痛輕、胃腸恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，有異曲同工之妙。現(xiàn)在，腹腔鏡技術(shù)被認(rèn)為是加速康復(fù)外科的重要組成部分。將圍手術(shù)期的加速康復(fù)措施與腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合起來(lái)，無(wú)疑是結(jié)直腸癌外科治療的理想方式[2]。然而，即使如此，仍有很多患者出現(xiàn)術(shù)后惡心、嘔吐、切口疼痛。這些不良反應(yīng)會(huì)加劇患者的緊張情緒，增加吸入性肺炎等并發(fā)癥，導(dǎo)致康復(fù)延遲。

我們的研究顯示，術(shù)前單次給予5 mg地塞米松可以明顯緩解術(shù)后惡心、嘔吐，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4-6]。研究表明，術(shù)后惡心、嘔吐主要發(fā)生在術(shù)后24-48 h。引起術(shù)后惡心、嘔吐的常見原因有患者為女性，有暈動(dòng)病史，不吸煙和阿片類藥物等[7]。除此之外，對(duì)腹腔鏡手術(shù)而言，長(zhǎng)時(shí)間CO2腹腔內(nèi)灌注和由腦血管舒張引起的顱內(nèi)高壓也是誘發(fā)術(shù)后惡心、嘔吐的重要因素[8]。糖皮質(zhì)激素如地塞米松具有抗炎和止吐作用，其抗炎作用可能是通過(guò)促進(jìn)內(nèi)啡肽的釋放,并抑制前列腺素和5-羥色胺的產(chǎn)生而實(shí)現(xiàn)的[9]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期單次小劑量給予可的松可明顯減少炎癥因子的釋放。我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)前給予糖皮質(zhì)激素能夠抑制C反應(yīng)蛋白(CRP)和外周血?dú)浠傻乃伤降倪^(guò)度升高，說(shuō)明該類藥物具有減輕炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)的功能，這可能是其緩解惡心、嘔吐的重要原因。

我們的研究提示，小劑量地塞米松還可以有效止痛。術(shù)后止痛是加速康復(fù)的另一項(xiàng)重要內(nèi)容。因?yàn)橹挥兄雇闯浞?，才可能保障患者術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)。有研究顯示，在接受腹腔鏡手術(shù)的患者中，阿片的胃腸道副作用足以抵消腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)[10]。目前，多模式止痛已經(jīng)成為了術(shù)后止痛的標(biāo)準(zhǔn)方案，其核心內(nèi)容是限量使用阿片，降低由其引發(fā)的副作用[11]。有研究采用口服對(duì)乙酰氨基酚、非甾體類消炎藥加巴噴丁類，以及持續(xù)地局麻藥傷口注入進(jìn)行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)后止痛。但是,非甾體類消炎藥又增加了出血和胃腸副作用[12]。對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，傷口局部浸潤(rùn)可以達(dá)到與硬膜外阻滯麻醉同樣的止痛效果，兩者都有助于減少阿片類用量，而且局部浸潤(rùn)麻醉止痛還能減少尿潴留的發(fā)生[13-14]。但這些措施對(duì)緩解術(shù)后惡心、嘔吐并無(wú)作用。而糖皮質(zhì)激素所具有的抗炎和神經(jīng)生理調(diào)節(jié)功能使得其既可緩解惡心、嘔吐，又能減輕疼痛，正在被越來(lái)越多地用于模式止痛治療中。但目前關(guān)于糖皮質(zhì)激素的用量尚有爭(zhēng)論。Lunn等[15]人認(rèn)為，小劑量糖皮質(zhì)激素就可以有效止痛。但也有學(xué)者認(rèn)為，這一劑量不足以緩解疼痛，只有達(dá)到一定劑量(地塞米松≥0.11 mg/kg)時(shí)，才能有確切的止痛效果[3]。這可能與手術(shù)創(chuàng)傷大小、患者體質(zhì)等多種因素有關(guān)。對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)而言，手術(shù)創(chuàng)傷要小于全關(guān)節(jié)置換等術(shù)式，小劑量糖皮質(zhì)激素就可以達(dá)到止痛目的了。

實(shí)際上，影響這一措施推廣的主要原因在于其安全性。迄今的大多數(shù)研究顯示，術(shù)前給予小劑量糖皮質(zhì)激素是安全的，不會(huì)引起感染及傷口延遲愈合等并發(fā)癥[16]。當(dāng)然，對(duì)于大劑量糖皮質(zhì)激素的遠(yuǎn)期并發(fā)癥還有待觀察。至少，大劑量糖皮質(zhì)激素可以嚴(yán)重影響術(shù)后第一晚的睡眠[14]。所以，我們認(rèn)為對(duì)大劑量使用該類藥物還是應(yīng)持審慎態(tài)度。

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(本文編輯：馬天翼)

王玉全，劉敬，趙武杰，等.術(shù)前單次應(yīng)用氟美松對(duì)結(jié)直腸癌患者腹腔鏡術(shù)后惡心、嘔吐、疼痛的影響[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(5)：499-504.

·論著·

(收稿日期：2015-06-30)

通訊作者：李中信，Email：lizhongxin99@163.com

基金項(xiàng)目：河北省科技廳支撐計(jì)劃(12276104D-78)

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.11