急診內(nèi)科搶救327例昏迷患者的急救體會

張　歡,楊江濤,涂亞麗

(重慶市腫瘤研究所急診科,重慶 400030)

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急診內(nèi)科搶救327例昏迷患者的急救體會

張歡※,楊江濤,涂亞麗

(重慶市腫瘤研究所急診科,重慶 400030)

摘要：目的探討昏迷患者的病因及其救治方法。方法回顧性分析重慶市腫瘤研究所急診科2011年1月至2013年7月收治的327例昏迷患者的臨床資料，分析其病因及搶救方法。結(jié)果327例患者中，各類中毒共60例，占18.3%，代謝性疾病共72例，占22.0%，顱腦疾病共117例，占35.8%，心血管疾病共58例，占17.7%，物理性損害20例，占6.1%。經(jīng)搶救后，病情好轉(zhuǎn)81例，穩(wěn)定166例，惡化65例，死亡15例，病死率為4.6%。結(jié)論急診內(nèi)科昏迷患者早期明確診斷以及有效的急救措施可提高昏迷患者搶救成功率。

關(guān)鍵詞：昏迷；急診內(nèi)科；急救

昏迷是急診科的一種常見病、多發(fā)病，具有病情發(fā)展快、病死率高的特點?；颊叨啾憩F(xiàn)為意識持續(xù)中斷或完全喪失，無法提供詳細(xì)病史及配合治療。昏迷是病情嚴(yán)重的標(biāo)志，其病因涉及多學(xué)科、多專業(yè)知識，因此昏迷的診斷搶救給醫(yī)護(hù)人員帶來了極大挑戰(zhàn)[1]。本研究回顧性分析昏迷搶救患者臨床資料，以探討昏迷患者的病因和相應(yīng)的急救措施，旨在為昏迷患者的搶救提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析重慶市腫瘤研究所急診科2011年1月至2013年7月收治的327例昏迷患者的臨床資料，其中男161例、女166例，年齡14～76歲，平均(48±19)歲；發(fā)病至醫(yī)院就診時間為7 min~28 h，平均(12±5) h。其格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)[2]均>8分。

1.2診斷方法入院后立即對患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，掌握患者的生命體征。在患者就診時首先對患者的昏迷狀態(tài)和昏迷程度進(jìn)行判定，詳細(xì)詢問患者的發(fā)病情況以及既往病史。同時根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行輔助檢查，進(jìn)一步了解患者的機(jī)體狀態(tài)及發(fā)病原因。對有糖尿病的患者應(yīng)進(jìn)行血糖檢測；對既往有腦血管疾病的患者應(yīng)進(jìn)行頭顱CT檢查；對有心臟病史的患者應(yīng)早期行心電圖、心肌酶譜檢查；對有肝腎疾病的患者要行肝腎功能和電解質(zhì)檢查；對中毒原因不明的患者要及時行排泄物和嘔吐物檢查?；颊呷朐汉笠晟蒲Ｒ?guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)以及影像學(xué)等檢查。

1.3早期處理以挽救患者生命為根本出發(fā)點，優(yōu)先處理嚴(yán)重威脅患者生命的緊急情況。所有患者在接診后可根據(jù)ABCD搶救措施做緊急處理。①保持呼吸道通暢(Airway):清除口鼻腔分泌物及異物，有嘔吐者使患者頭偏向一側(cè)，痰多者應(yīng)盡量吸出痰液，有呼吸暫停者應(yīng)立即給予氣管插管或者給予呼吸機(jī)支持治療，必要時行氣管切開術(shù)。②輔助呼吸(Breath):可采用人工呼吸、呼吸機(jī)支持等方法，密切監(jiān)測患者的呼吸、血壓、心率和血氧飽和度等指標(biāo)。③迅速建立靜脈通道(Circulation):首先要結(jié)合患者血壓、尿量及末梢循環(huán)等情況及時判斷患者昏迷情況，是否有休克，以改善患者的微循環(huán)，補(bǔ)充容量，及時糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。④藥物(Durg):對癥治療，即針對患者的病因采用脫水、補(bǔ)液、抗休克、抗心律失常等。緊急處理完后，應(yīng)當(dāng)針對不同病因進(jìn)行對癥處理，如各類中毒應(yīng)當(dāng)盡快清除中毒物，同時使用解毒藥；代謝性疾病應(yīng)當(dāng)及時糾正機(jī)體代謝紊亂，去除誘因，防止并發(fā)癥；顱腦疾病應(yīng)當(dāng)密切觀察患者神志、瞳孔狀態(tài)，并對癥處理等。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn)所有患者搶救前進(jìn)行一次GCS，經(jīng)過早期搶救以及后期對癥處理后再進(jìn)行一次GCS，GCS升高≥2分表示好轉(zhuǎn)，GCS降低≥2分為惡化，其余為穩(wěn)定[2]。

2結(jié)果

2.1昏迷病因本研究327例昏迷患者中，各類中毒共60例，占18.3%，代謝性疾病共72例，占22.0%，顱腦疾病共117例，占35.8%，心血管疾病共58例，占17.7%，物理性損傷20例，占6.1%。見表1。

2.2搶救情況分析本研究327例患者經(jīng)搶救，病情好轉(zhuǎn)81例，穩(wěn)定164例，惡化67例，死亡15例，病死率為4.6%。見表2。

3討論

昏迷是臨床上一種常見的急癥重癥，其病因錯綜復(fù)雜，臨床上主要以急性腦血管病變、各類中毒以及嚴(yán)重創(chuàng)傷等多見?；颊卟∏槲Ｖ?，若不及時搶救，則可導(dǎo)致大腦及各臟器衰竭，因此準(zhǔn)確的診斷以及有效的搶救至關(guān)重要[3-4]。但由于昏迷患者本身無法陳述病史，對病史的采集非常困難，給昏迷患者的診斷和搶救增加了難度。對于昏迷患者，如何迅速判斷昏迷及昏迷類型并采取相應(yīng)的搶救措施，對進(jìn)一步的搶救和護(hù)理有重要的臨床意義[5-6]。

3.1昏迷的早期診斷鑒于昏迷患者病史采集困難但病情危重的特點，需要醫(yī)護(hù)人員在短時間內(nèi)做出初步診斷的同時，迅速開展搶救工作。本研究首先對入院患者的病因、既往病史及并發(fā)情況仔細(xì)詢問家屬或陪護(hù)人員，立即對患者進(jìn)行體格檢查，詳細(xì)了解患者的臨床表現(xiàn)，昏迷危重程度。并針對威脅患者生命的緊急情況優(yōu)先處理。對于有高危因素的疾病，無法第一時間判斷其病因，則在穩(wěn)定患者的生命體征后，做相關(guān)輔助檢查，通過一系列的檢查來明確診斷，之后根據(jù)患者的實際情況給予相應(yīng)治療和護(hù)理。

3.2昏迷病因分析及搶救措施本研究327例昏迷患者中，各類中毒共60例，占18.1%，代謝性疾病共71例，占22.0%，顱腦疾病共117例，占35.8%，心血管疾病過共58例，占17.7%，物理性損害8例，占6.1%。其中最常見的是腦卒中、心血管疾病及酒精中毒。

3.2.1顱腦疾病本研究中顱腦疾病是昏迷患者中常見的類型，在本研究中占第1位，其中腦出血12.5%，腦梗死11.9%，顱腦外傷6.1%。研究顯示：腦血管疾病是繼腫瘤、心血管疾病的第三號殺手，腦血管疾病多伴有高血壓、高血脂、糖尿病及動脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾病，且好發(fā)于老年人。對于此類疾病的搶救，應(yīng)及時采取藥物控制血壓和腦水腫，降低顱內(nèi)壓，并為腦卒中患者建立“綠色通道”，為腦梗死患者超早期(溶栓)腦出血患者的超早期手術(shù)提供方便[7]。

表1　327例昏迷患者病因分析　[例(%)]

表2　327例昏迷患者搶救情況分析　(例)

隨著各類交通事故發(fā)生率增高，顱腦外傷發(fā)生率近年來也呈升高的趨勢，本研究中，顱腦外傷占6.1%，針對顱腦外傷引起的昏迷應(yīng)詳細(xì)檢查顱內(nèi)受損情況，必要時及時送手術(shù)治療。

3.2.2代謝性疾病代謝性疾病昏迷是指由于血腦屏障發(fā)生障礙，腦組織內(nèi)生化反應(yīng)及代謝發(fā)生變化，導(dǎo)致腦功能異常。常見的病因有：糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥腦病、肝昏迷、甲狀腺功能亢進(jìn)等[8]。在本研究中占第2位，最常見的是糖尿病酮癥酸中毒(6.1%)、低血糖(7.0%)和尿毒癥腦病(5.5%)。對于此類昏迷患者，在詢問相關(guān)病史后結(jié)合血糖、酮體、血生化檢查后給予相應(yīng)處理，如低血糖給予50%葡萄糖20 mL靜脈推注，尿毒癥腦病及時行血液透析和支持治療。

3.2.3各類中毒各類中毒也是不可忽視的病因，本研究中酒精中毒例數(shù)最多，占8.9%，其次藥物中毒和農(nóng)藥中毒，中毒性昏迷的患者大多有明確的中毒史或較為典型的臨床表現(xiàn)，如酒精中毒可以聞到明顯的酒精味；毒蛇咬傷則有明顯的咬痕；有機(jī)磷中毒可見針尖樣瞳孔，聞到大蒜味，口吐白沫等臨床癥狀。對于部分服用海洛因和其他藥物者要尋找毒物證據(jù)或做毒品檢測，以明確診斷。對于藥物或農(nóng)藥中毒患者的搶救則主要靠徹底洗胃、導(dǎo)瀉及給予相應(yīng)的解毒劑治療。對于毒蛇咬傷等則盡量吸出毒液，并及時給予抗毒血清等處理。在治療的同時密切關(guān)注患者生命體征給予對癥支持治療。

3.2.4心血管疾病心血管疾病患者在本研究中占第4位，主要是心肌梗死和心律失常，患者有心血病史，發(fā)病突然，病情較重，病死率高。在本研究中病死率占所有病因的第一位，為10.3%(6/58)，因此對于心血管疾病應(yīng)高度警惕。心血管疾病引起的昏迷患者多伴有心率失常、心力衰竭、休克等，因此要及時給予心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)、吸氧、補(bǔ)液等支持治療，選用抗心律失常藥，同時進(jìn)行靜脈補(bǔ)液糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，改善心肌缺血，以提高心血管疾病患者的救治成功率。

3.2.5物理性損害本研究中物理性損害引起的昏迷患者較少，包括中暑7例，電灼傷7例，溺水3例。中暑患者多為中暑引起的熱射病，對此類患者需及時降溫，并給予對癥支持治療。電灼傷昏迷患者若有呼吸和心跳停止，應(yīng)立即進(jìn)行電除顫和心肺復(fù)蘇，局部處理按照燒傷處理原則。溺水昏迷患者則給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、甘露醇脫水以及補(bǔ)液等對癥支持治療，有心肺驟停給予心肺復(fù)蘇。

綜上所述，對急診內(nèi)科昏迷患者的臨床搶救的關(guān)鍵在于早期明確診斷以及有效的急救措施，避免重要臟器的進(jìn)一步損害，進(jìn)而提高昏迷患者搶救成功率。

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Experience of Emergency Internal Medicine Emergency Rescue of 327 Cases of Coma Patients

ZHANGHuan，YANGJiang-tao,TUYa-li.

(DepartmentofEmergency,ChongqingCancerInstitute,Chongqing400030，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the etiology and treatment of coma patients.MethodsThe clinical data of 327 cases of coma admitted to department of emergency,Chongqing Cancer Institute from Jan. 2011 to Jul. 2013 was retrospectively analyzed to summarize the causes and treatment methods.ResultsAmong the 327 cases,there were 60 cases of various types of poisoning,accounting for 18.3%,there were 72 cases of metabolic diseases, accounting for 22.0%,there were 117 cases of brain disease,accounting for 35.8%,there were 58 cases of cardiovascular disease,accounting for 17.7%,and 20 cases of physical damage(6.1%).After rescue,the condition was improved in 81 cases,was stable in 166 cases,was deteriorated in 65 cases,and 15 cases died,the mortality was 4.6%.ConclusionEarly diagnosis and effective emergency measures can improve the rescue success rate of coma patients.

Key words:Coma; Emergency internal medicine; First aid

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.067

中圖分類號：R256.24；R459.7

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)03-0552-03

收稿日期：2014-03-27修回日期：2014-05-25編輯：辛欣