小劑量氯胺酮與瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定在老年人治療性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)中的比較

曹小飛，丁正年，陳惠裕，陸蘊紅*

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·短篇論著·

小劑量氯胺酮與瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定在老年人治療性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)中的比較

曹小飛1，丁正年1，陳惠裕2，陸蘊紅2*

目的 探討小劑量氯胺酮復(fù)合右美托咪定在老年人治療性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)的應(yīng)用效果。方法 選擇100例行ERCP的患者，采用隨機數(shù)字表法，將其分為2組，每組50例:氯胺酮+右美托咪定組(KD組)和瑞芬太尼+右美托咪定組(RD組)。兩組患者均于手術(shù)前10 min靜脈推注右美托咪定1 μg/kg，然后持續(xù)泵注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)。于手術(shù)開始時，KD組靜脈推注0.4 mg/kg氯胺酮，然后持續(xù)泵注氯胺酮5 μg/(kg·min)；RD組靜脈推注瑞芬太尼0.5 μg/kg，隨后持續(xù)輸注瑞芬太尼0.05 μg/(kg·h)。并記錄給藥前(T0)、手術(shù)開始時(T1)、手術(shù)開始后30 min(T2)、術(shù)畢時(T3)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸(RR)、脈搏氧飽和度(SpO2)的變化；用Ramsay鎮(zhèn)靜評分來評價患者的鎮(zhèn)靜效果；記錄手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及患者、麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生的滿意度等。結(jié)果 與T0時相比，RD組患者T1時HR、BP明顯升高(P<0.05)；與RD組相比，KD組術(shù)后患者滿意度明顯增高(P<0.05)，且鎮(zhèn)靜滿意的比例明顯增高(P<0.05)。結(jié)論 小劑量氯胺酮復(fù)合右美托咪定用于ERCP中，可獲得更滿意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且更安全。

氯胺酮；瑞芬太尼；右美托咪定；ERCP

0 引言

老年人治療性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the elderly，ERCP)是消化科診斷、治療胰膽管病變的首選治療手段。老年人由于其生理功能的衰退，并且常合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，對大手術(shù)的耐受能力較差[1]。本院自2013年11月至2014年11月對ERCP采用小劑量氯胺酮復(fù)合右美托咪定進行術(shù)中的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年11月至2014年11月在我院行ERCP的患者100例，年齡65～80歲，體重45～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，Mallampati氣道分級Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機數(shù)字表法將患者分為氯胺酮+右美托咪定組(KD組)和瑞芬太尼+右美托咪定組(RD組)，每組50例。兩組患者既往無呼吸系統(tǒng)疾病，無藥物過敏史；無冠心病及腦梗病史；近期無服用抗凝藥物及重大手術(shù)史。所有患者中膽總管結(jié)石61例，膽管腫瘤5例，十二指腸乳頭部腺瘤8例，胰腺腫瘤5例，十二指腸乳頭癌5例，化膿性膽管炎3例，慢性胰腺炎7例，膽源性胰腺炎6例。所有患者術(shù)前均行胃鏡、CT或超聲內(nèi)鏡檢查確診。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)，且患者均已簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均禁食、禁飲8 h以上，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg，苯巴比妥0.2 mg/kg。入室后開放靜脈通路，連接PHILIPS-M8001A監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測患者MAP、HR、RR及SpO2，同時使用面罩吸氧1～2 min,氧流量1～3 L/min。兩組患者均于手術(shù)前10 min靜脈推注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：12080834)1 μg/kg，然后持續(xù)泵注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)。于手術(shù)開始時，KR組靜脈推注氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：KH140304)0.4 mg/kg，然后持續(xù)泵注氯胺酮5 μg/(kg·h)；RD組靜脈推注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：6120704)0.5 μg/kg，隨后持續(xù)輸注瑞芬太尼0.05 μg/(kg·h)。手術(shù)結(jié)束前30 min停止輸注右美托咪定，手術(shù)結(jié)束時停止輸注其他藥物。手術(shù)中若Ramsay評分<2分，則根據(jù)需要及患者情況適量追加氯胺酮0.1～1.2 μg/kg或瑞芬太尼0.03～0.05 μg/kg。若Ramsay評分>4分，則減慢藥物的輸注速度，使患者評分維持在2～4分之間。術(shù)中若血壓低于基礎(chǔ)值30%給予麻黃堿5 mg,心率<50 次/min給予阿托品0.2 mg,SpO2<90%給予面罩輔助通氣，出現(xiàn)以上情況均將輸注速度減半。

1.3 監(jiān)測項目 ①記錄給藥前(T0)、手術(shù)開始時(T1)、手術(shù)開始后30 min(T2)、術(shù)畢時(T3)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸(RR)、脈搏氧飽和度(SpO2)的變化；②用Ramsay鎮(zhèn)靜評分(1分：不安靜，煩躁；2分：安靜合作，定向力良好；3分：嗜睡，呼之能應(yīng)，能聽從指令；4分：睡眠狀態(tài)，但可喚醒，對強刺激反應(yīng)敏捷；5分：睡眠狀態(tài)，對較強刺激反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，對強刺激無反應(yīng)。1分鎮(zhèn)靜不足，2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度)來評價患者的鎮(zhèn)靜效果；③記錄手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，患者、麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生使用視覺模擬評分法對整個檢查過程的滿意度進行主觀評分(十分制,10分表示非常滿意，0分表示非常不滿意)。

2 結(jié)果

KD組男31例，女19例，年齡28～76歲，平均(69.8±9.9)歲；RD組男37例，女12例，年齡26～80歲，平均(71.1±10.8)歲。與T0時相比，RD組患者T1時HR、MAP明顯升高(P<0.05)，且在T2、T3時明顯降低(P<0.05)。與RD組相比，KD組術(shù)中心動過緩發(fā)生率明顯降低(P<0.05)；術(shù)后患者滿意度及鎮(zhèn)靜滿意比例明顯增高(P<0.05)。見表1～表3。

表1 兩組患者MAP、HR、RR和SpO2比較

注：與T0時比較，*P<0.05；與KD組比較，#P<0.05

表2 術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況及麻黃堿、阿托品使用率(例)

注：與KD組比較，*P<0.05

表3 術(shù)后患者、內(nèi)鏡醫(yī)生及麻醉醫(yī)生的滿意度

注：與KD組比較，*P<0.05

3 討論

ERCP手術(shù)以其出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，在老年人胰膽疾病診療方面具有明顯優(yōu)勢。在ERCP手術(shù)過程中，手術(shù)操作往往導(dǎo)致患者產(chǎn)生惡心、嘔吐、血壓升高、心率加快等不良反應(yīng)。不但影響手術(shù)的順利進行，對于合并呼吸、循環(huán)基礎(chǔ)疾病的老患者，甚至可誘發(fā)心腦血管意外。因此，對ERCP患者，應(yīng)進行清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，以減輕內(nèi)鏡操作引起的不良反應(yīng)及由此帶來的緊張、恐懼的情緒，便于內(nèi)鏡醫(yī)生的診療操作[2]。清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是靜脈給予小劑量短效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，使患者情緒穩(wěn)定、對較強刺激(如小手術(shù)、內(nèi)鏡檢查、介入治療等)無明顯反應(yīng)、似睡非睡、呼之即醒并可遵醫(yī)囑反應(yīng)、停藥數(shù)分鐘內(nèi)即可恢復(fù)定向力的一種麻醉技術(shù)[3]。而目前對此類手術(shù)患者的清醒鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，主要以瑞芬太尼復(fù)合咪達唑侖或丙泊酚最多見[4-5]。但丙泊酚對患者的呼吸、循環(huán)抑制較強，且安全劑量不易掌握，對于門診非氣管插管麻醉下的患者，存在較大的安全隱患[6-8]。

瑞芬太尼屬阿片類藥物，具有起效迅速、代謝不受肝腎功能影響、半衰期短(2～5 min)等優(yōu)點，在無痛消化內(nèi)鏡檢查及手術(shù)中被廣泛應(yīng)用[2,9]。但其可產(chǎn)生劑量依賴性的中樞性呼吸抑制作用，有研究表明，當(dāng)其靶控輸注靶濃度≥2 ng/mL時就可產(chǎn)生明顯的呼吸抑制[10]。而術(shù)中兩組患者低氧血癥發(fā)生率無明顯差異，可能與術(shù)中吸純氧有關(guān)。除此之外，瑞芬太尼易導(dǎo)致患者術(shù)后產(chǎn)生較強的應(yīng)激反應(yīng)，而且不能被右美托咪定有效控制，不利于患者術(shù)后的平穩(wěn)過渡[11]。這也給術(shù)后內(nèi)鏡醫(yī)生對患者的管理帶來困難，最終導(dǎo)致了內(nèi)鏡醫(yī)生對此麻醉方法滿意度較低。

右美托咪定可激動α2腎上腺素受體，有中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用,其產(chǎn)生類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，可降低交感張力和舒張血管。但其還可以作用于延髓孤束核，抑制交感神經(jīng)的作用，甚至導(dǎo)致心動過緩[12]。本研究結(jié)果中，瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定組術(shù)中心率下降幅度較大，特別對于老年人，循環(huán)穩(wěn)定性較差，阿托品使用率較高，證明了以上觀點。同時，瑞芬太尼+右美托咪定組術(shù)中體動反應(yīng)發(fā)生率明顯高于氯胺酮復(fù)合右美托咪定組，這可能也與患者及內(nèi)鏡醫(yī)生術(shù)后滿意度較低有關(guān)。體動反應(yīng)主要發(fā)生于手術(shù)開始后30 min以內(nèi)，可能與右美托咪定在體內(nèi)達最大有效濃度較慢有關(guān)。 氯胺酮是一種非競爭性的N-甲基-脅天(門)冬氨酸(NMDA)受體拮抗藥，其可作用于外周阿片受體而發(fā)揮外周鎮(zhèn)痛作用。研究表明，小劑量氯胺酮可產(chǎn)生有效的抗焦慮作用，提高患者的舒適度[13]。小劑量氯胺酮與右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用，可降低患者意識消失所需的靶濃度，增強右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果,同時可減輕右美托咪定因交感神經(jīng)抑制作用而導(dǎo)致的心率減慢與血壓降低現(xiàn)象，具體原因不明[14]。本研究結(jié)果中，氯胺酮復(fù)合右美托咪定組術(shù)中體動反應(yīng)及心動過緩發(fā)生率明顯低于瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定組，證明了以上觀點。 綜上所述，氯胺酮復(fù)合右美托咪定用于ERCP中鎮(zhèn)靜效果好，不良反應(yīng)較少，術(shù)后患者及內(nèi)鏡醫(yī)生滿意度高，值得在臨床推廣。

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Small dose of ketamine combined with dexmedetomidine for endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the elderly patients

CAO Xiao-fei1,DING Zheng-nian1,CHEN Hui-yu2,LU Yun-hong2*

(1.Department of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China;2.Department of Anesthesiology,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China)

Objective To explore the effects of small dose of ketamine combined with dexmedetomidine for the endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)in the elderly patients.Methods One hundred patients undergoing ERCP were randomly and equally allocated into group KD (n=50) and group RD(n=50).Two groups received dexmedetomidine continuous infusion at the speed of 0.5 μg/(kg·h) followed by 1 μg/kg intravenous injecton at 10 min before operation.Patients in group KD received ketamine 0.4 mg/kg intravenous injection and 5 μg/(kg·min) continous infusion;Patients in group RD received remifentanil 0.5 μg/kg intravenous injection and 0.05 μg/(kg·min) continous infusion.HR,MAP,SpO2and RR were monitored and recorded before the anesthesia(T0),at the time points of operation beginning(T1),30 min after operation beginning(T2),at the time point of operation termination(T3).Sedation effects of the patient were evaluated by Ramsay scores.The operation time,intraoperative and postoperative incidence of adverse reactions were recorded.The satisfaction of patient,anesthesiologist and surgeon were recorded too.Results In group RD,compared with T0,HR,MAP in T1increased significantly(P<0.05).Compared with group RD,the satisfaction of patient and sedation effect increased significantly in group KD(P<0.05).Conclusion Small dose of ketamine combined with dexmedetomidine has better effect of sedation than that of the combination of remifentanil and dexmedetomidine with higher safety.

Ketamine;Remifentanil;Dexmedetomidine;Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

2015-03-04

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科,南京

210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科,南京 210029

10.14053/j.cnki.ppcr.201511032

*通信作者