靜脈注射利多卡因?qū)Ρ捶尤檎T導(dǎo)濃度的影響

黃鳧卿，王 俊

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靜脈注射利多卡因?qū)Ρ捶尤檎T導(dǎo)濃度的影響

黃鳧卿，王 俊*

目的 觀察丙泊酚靶控輸注(TCI)誘導(dǎo)時，靜脈注射不同劑量利多卡因?qū)Ρ捶覶CI誘導(dǎo)濃度和氣管內(nèi)插管血流動力學(xué)的影響，探討其全麻誘導(dǎo)期應(yīng)用的最適劑量。方法 選擇80例擬在全麻下行甲狀腺擇期手術(shù)的患者，隨機分為4組，每組20例。對照組靜脈推注生理鹽水3 mL(A組)，實驗組分別靜脈推注利多卡因0.5 mg/kg(B組)、1 mg/kg(C組)、1.5 mg/kg(D組),1 min后開始丙泊酚TCI誘導(dǎo)，每30 s觀察意識反應(yīng)，初始血漿濃度設(shè)定為4 μg/mL,5 min后意識仍未消失的每分鐘增加0.5 μg/mL，直至意識消失。之后給予舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，面罩輔助通氣2 min后，完成氣管插管。記錄患者靜脈注射利多卡因前(T0)、丙泊酚TCI開始(T1)、意識消失時(T2)、插管前(T3)、插管后(T4)各時點的心率(HR)、平均動脈壓(MAP),效應(yīng)室濃度(Ce)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)值。詢問患者丙泊酚TCI誘導(dǎo)開始后是否有注射痛。結(jié)果 T2時，B、C、D組的效應(yīng)室濃度低于A組，而B、C、D組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。T2時，各組MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B、C、D組氣管插管前后MAP變化明顯小于A組(P<0.05)；T4時，C、D組HR明顯低于A組(P<0.05)。靜脈注射利多卡因1 min后，B、C、D組BIS值下降(P<0.05)；T2時，各組BIS值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；插管前后，B、C、D組的BIS值變化小于A組(P<0.05)。與A組比較，C、D組注射痛的發(fā)生率降低(P<0.05)，C、D組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 全麻誘導(dǎo)前靜脈注射利多卡因有明顯鎮(zhèn)靜作用，可顯著降低丙泊酚誘導(dǎo)濃度，減輕氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)和丙泊酚的注射痛。誘導(dǎo)期靜脈應(yīng)用利多卡因的最適劑量為1 mg/kg。

靶控輸注；丙泊酚；利多卡因；腦電雙頻指數(shù)；效應(yīng)室

0 引言

近年來，隨著對各種藥物臨床機制認識的深入，聯(lián)合使用局麻藥輔助全身麻醉受到關(guān)注。利多卡因作為酰胺類局麻藥常用于各類型麻醉及心律失常的治療。已證實靜脈注射小劑量利多卡因有較強的鎮(zhèn)痛及抗痛覺敏感化作用，還具有鎮(zhèn)靜、緩解支氣管痙攣[1]、腦保護[2]、抑制插管或拔管時嗆咳反應(yīng)和心血管反應(yīng)等作用[3]，被廣泛用于全身麻醉誘導(dǎo)及維持。

有報道，靜脈注射利多卡因能減少全麻手術(shù)誘導(dǎo)[4]以及術(shù)中[5-6]丙泊酚的用量。在此基礎(chǔ)上還有文獻對比硬膜外與靜脈兩種利多卡因的給藥方式后，得出靜脈注射利多卡因能更好地降低丙泊酚用量及心血管反應(yīng)，且具有更少的不良反應(yīng)[7]。然而，不同劑量利多卡因?qū)Ρ捶诱T導(dǎo)期間鎮(zhèn)靜深度和氣管內(nèi)插管血流動力學(xué)的影響，目前尚無明確結(jié)論。本研究觀察誘導(dǎo)前靜脈注射利多卡因后BIS值和丙泊酚誘導(dǎo)意識消失時Ce的改變，評估不同劑量利多卡因?qū)颊哝?zhèn)靜效果的影響。

1 儀器和試藥

M8005A多功能監(jiān)護儀(德國飛利浦公司)，F(xiàn)abius plus多功能麻醉機(德國德爾格安全設(shè)備有限公司)，BIS VISTA 腦電診斷儀器(美國泰科醫(yī)療)，Graseby 3500注射泵(英國史密斯醫(yī)療器械有限公司)，鹽酸利多卡因注射液(上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號：1403J13)，丙泊酚注射液(意大利阿斯利康制藥有限公司，批號：KV037)，羅庫溴銨注射液(荷蘭歐加農(nóng)公司，批號：544382)，枸櫞酸舒芬太尼注射液(湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1140302)。

2 方法與結(jié)果

2.1 方法 經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，簽署患者及其家屬知情同意書。選擇80例擬在全麻下行甲狀腺擇期手術(shù)的患者，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～55歲，體重指數(shù)(BMI)為18～28 kg/m2。其中排除了近期使用鎮(zhèn)靜藥、有酒精依賴、患肝腎系統(tǒng)疾病、對酰胺類藥物及丙泊酚過敏的患者。

所有患者均不應(yīng)用任何術(shù)前藥。入室后開放右上肢靜脈通路，0.9%氯化鈉溶液維持靜脈通路。監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)、血壓以及BIS。給藥前穩(wěn)定BIS基線2 min。

80例患者隨機分為4組，每組20例，對照組靜脈推注生理鹽水3 mL(A組)，實驗組分別注射0.5 mg/kg(B組)、1 mg/kg(C組)或1.5 mg/kg(D組),1 min后開始丙泊酚TCI誘導(dǎo)至意識消失，初始血漿濃度為4 μg/mL,每30 s觀察對輕搖及呼名的反應(yīng)，TCI開始5 min后，意識仍未消失的每分鐘增加血漿濃度0.5 μg/mL,直至對輕搖及呼名無反應(yīng)，即為意識消失。之后靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，面罩輔助通氣2 min后，完成氣管插管。

記錄患者靜脈注射利多卡因前(T0)、丙泊酚TCI開始(T1)、意識消失時(T2)、插管前(T3)、插管后(T4)各時點的HR、MAP、Ce及BIS值。詢問患者在丙泊酚TCI誘導(dǎo)開始后是否感受到注射痛。

2.2 結(jié)果 各組患者的年齡、BMI、ASA分級和性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

靜脈注射利多卡因1 min后，B、C、D組BIS值顯著下降(P<0.05)，A組靜脈注射鹽水后的BIS值與基礎(chǔ)值相比無顯著變化(見圖1)。意識消失時在B組(1.71±0.60)、C組 (1.66±0.52)和D組(1.5±0.69)丙泊酚的Ce明顯低于A組(2.17±0.71)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而B組、C組和D組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見圖2)。

丙泊酚TCI誘導(dǎo)前，各組的MAP和HR與基礎(chǔ)值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；誘導(dǎo)后各組MAP、HR也無明顯差異；而氣管插管前后B、C、D組的MAP的變化明顯小于A組(P<0.05)。見圖3。氣管插管后C、D組HR明顯低于A組(P<0.05)，而B組與A組、C組與D組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖4。

T2時各組BIS值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在插管前后，B、C、D組的BIS值變化明顯小于A組(P<0.05)。見圖5。

在丙泊酚TCI誘導(dǎo)后，C組(40%)、D組(30%)的注射痛發(fā)生率明顯低于A組(80%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B組(70%)與A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。C、D組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 四組患者基本信息(例)

圖1 靜脈注射鹽水或利多卡因后BIS的改變

圖2 患者意識消失時丙泊酚效應(yīng)室濃度

3 討論

隨著麻醉學(xué)科的發(fā)展，麻醉方法越來越多樣化，聯(lián)合使用靜脈局麻藥輔助全身麻醉受到關(guān)注。有研究表明，靜脈注射利多卡因能減少麻醉誘導(dǎo)[4]及術(shù)中[5-6]丙泊酚的維持用量，或是降低吸入全麻藥的最小肺泡濃度(MAC)值[8]。然而，對麻醉誘導(dǎo)期靜脈注射利多卡因的定量研究并不多。本研究通過觀察比較不同劑量的利多卡因靜脈注射對麻醉誘導(dǎo)的鎮(zhèn)靜深度以及插管反應(yīng)的影響，希望能夠發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)期間利多卡因的最適劑量，從而促進全身麻醉的平穩(wěn)實施。

圖3 各時點MAP變化

圖4 各時點HR變化

圖5 插管前后BIS值變化

小劑量利多卡因有較強的鎮(zhèn)痛及抗痛覺敏感化作用，還具有鎮(zhèn)靜、緩解支氣管痙攣[1]、腦保護[2]、抑制插管或拔管時嗆咳反應(yīng)和心血管反應(yīng)等作用[3]，在常用劑量(1～1.5 mg/kg)下，毒副反應(yīng)很少[9]。因此，為保證安全，本研究選擇將患者分為靜脈注射利多卡因0.5、1、1.5 mg/kg 3組來觀察鎮(zhèn)靜效果。另外，既往有文獻表明，鎮(zhèn)痛藥及肌松藥對鎮(zhèn)靜深度與BIS值有一定影響[10-11]，因此，本研究選擇在患者意識消失后再給予鎮(zhèn)痛及肌松藥以減少對結(jié)果的影響。

BIS是預(yù)測麻醉深度的可靠指標，且與丙泊酚的鎮(zhèn)靜水平有良好的相關(guān)性[12]。由于丙泊酚的麻醉效應(yīng)取決于效應(yīng)部位的藥物濃度，鑒于目前不易測得腦組織中的藥物濃度，本研究選用TCI系統(tǒng)計算出來的效應(yīng)室濃度。

本研究結(jié)果顯示，注射利多卡因1 min后，B、C、D組BIS值顯著下降(P<0.05)，A組的BIS值與基礎(chǔ)值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果，表明，靜脈注射利多卡因在沒有其他藥物干擾時，就能對鎮(zhèn)靜有加強作用。這種局麻藥的全身應(yīng)用使大腦皮層活動減慢，可能與海馬椎體神經(jīng)元上的鈉通道受到抑制[13]以及γ-氨基丁酸作用的增強[14]有關(guān)。

意識消失時，B、C、D組丙泊酚的Ce明顯低于A組(P<0.05)。表明丙泊酚誘導(dǎo)時，利多卡因能發(fā)揮與鎮(zhèn)靜藥的協(xié)同作用，從而減少丙泊酚誘導(dǎo)全麻的用量。此結(jié)果與張新安等[4]研究結(jié)果一致。但是與Nakayama等[15]研究發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)時靜脈給予利多卡因不影響催眠作用不一致，這可能是由于利多卡因的給藥時間及誘導(dǎo)給藥方式不同所導(dǎo)致的，Nakayama 等將利多卡因混入丙泊酚一同勻速靜脈注射，而本研究選擇在利多卡因給藥1 min后開始丙泊酚TCI誘導(dǎo)，這可能導(dǎo)致利多卡因血藥濃度的不同，從而帶來結(jié)果的差異。

丙泊酚TCI誘導(dǎo)前后，各組的MAP和HR與基礎(chǔ)值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，然而氣管插管前后B、C、D組的MAP的變化小于A組(P<0.05)，氣管插管后C、D組HR低于A組(P<0.05)，B組與A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖4)。表明注射不同劑量的利多卡因均能減少插管時的心血管反應(yīng)，且劑量較大組的作用較明顯。與以往的研究結(jié)果一致[16]。在插管前后，B、C、D組的BIS值變化小于A組(P<0.05)，進一步證明利多卡因，對丙泊酚的鎮(zhèn)靜有加強作用。

對患者的詢問顯示，在丙泊酚TCI誘導(dǎo)開始后，C組、D組的注射痛發(fā)生率明顯低于A組，B組與A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。C、D組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與以往靜脈注射30或40 mg利多卡因明顯減輕注射痛且減輕作用無明顯差異的研究結(jié)果相似[17]。

綜上所述，誘導(dǎo)前靜脈注射0.5～1.5 mg/kg利多卡因，能有效增加丙泊酚在誘導(dǎo)及氣管插管時的鎮(zhèn)靜作用。同時，1～1.5 mg/kg劑量內(nèi)，能有效減少氣管插管時的心血管反應(yīng)，與丙泊酚的注射痛。由于1、1.5 mg/kg劑量在減少插管反應(yīng)及注射痛的作用沒有明顯差異，為了減少利多卡因可能的毒性反應(yīng)，以及減少用量增加對血流動力學(xué)更多的影響，丙泊酚TCI誘導(dǎo)前選擇靜脈注射1 mg/kg利多卡因可能為最合適劑量。

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Effect of intravenous lidocaine on propofol induction concentration of general anesthesia

HUANG Fu-qing,WANG Jun*

(1.Department of Anesthesiology,First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China)

Objective To observe the effects of intravenous lidocaine of different doses on Ceof propofol TCI induction and the hemodynamics caused by endotracheal intubation,to explore the optimal dose of general anesthesia induction.Methods Eighty patients undergoing elective surgery of thyroidectomy were divided into four groups,twenty patients in each group.Control group received intravenous injection 0.9% normal saline 3 mL(group A).Experimental group received intravenous lidocaine 0.5 mg/kg (group B),1 mg/kg(group C)or 1.5 mg/kg (group D).Propofol TCI induction was started at 1 min fater the injection.The reaction of consciousness was observed every 30 s.The initial plasma concentration was 4μg/mL,if awareness was not disappeared after 5 min,the plasma concentration would increase by 0.5μg/mL per minute,till the loss of consciousness appeared.Then the endotracheal intubation was conducted at 2 min after sufentanil 0.4μg/kg and rocuronium 0.6mg/kg were given intravenously.The HR,MAP,Ce and BIS value before lidocaine injection (T0),at the time points of propofol TCI beginning (T1) and consciousness loss(T2),before intubation (T3),after intubation (T4).The pain of patients after injection of propofol TCI induction was recorded.Results The Ce of group B,group C and group D was lower than that of group A at T2(P<0.05),but no significant difference was found among the first 3 groups (P>0.05).The MAP changed before and after intubation in group B,group C and group D was less than that of group A (P<0.05).The HR in group C and group D was lower than that of group A at T4(P<0.05).The BIS value in group B,group C and group D decreased at 1 min after intravenous injection of lidocaine; There was no significant difference in BIS value among the 4 groups at T2(P>0.05); The change of BIS value before and after intubation in group B,group C and group D was less than that of group A (P<0.05).The incidence of injection pain in group C and group D was lower than that of group A (P<0.05),but no significant difference was found between group C and group D (P>0.05).Conclusion Intravenous lidocaine before induction of general anesthesia has significant sedation effect,it can significantly reduce the concentration of propofol during induction time and the stress response to intubation,and also improve the injection pain of propofol.The optimal dose of intravenous lidocaine before induction is 1 mg/kg.

TCI;Propofol;Lidocaine;BIS;Effect room

2015-06-16

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽 110008

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201511008