城鎮(zhèn)醫(yī)保改革的優(yōu)勢和現(xiàn)狀

劉林偉

(福州市第二醫(yī)院 醫(yī)保科，福州 350007)

1 我國城鎮(zhèn)醫(yī)保制度的現(xiàn)狀

隨著我國醫(yī)療保險覆蓋范圍的不斷擴大，一方面，原來公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度所產(chǎn)生的弊端，適應(yīng)了市場經(jīng)濟的發(fā)展要求；另一方面，滿足了廣大人民對基本醫(yī)療保障的需求。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度結(jié)合了職工的個人賬戶和社會統(tǒng)籌，具有社會保險的互濟性、強制性和社會性等特征。城鎮(zhèn)醫(yī)保制度覆蓋了我國城鎮(zhèn)中多數(shù)用人單位，囊括了國有企業(yè)、私營企業(yè)、外商投資企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位等等。在繳費額度上，用人單位承擔了職工工資總額的7.5%，而職工的繳費比例為本人工資收入的2%。其中用人單位所繳納的醫(yī)療保險費用中的一部分將會劃入職工的個人賬戶，另外一部分則是用來建立統(tǒng)籌基金。個人繳納的醫(yī)療保險費用也會計入個人的賬戶中。個人賬戶和統(tǒng)籌基金分別承擔著不同的醫(yī)療費用支付，個人賬戶中的資金是用來支付一般的門診費用，統(tǒng)籌基金中的資金則是主要用來支付部分慢性病和住院治療的費用，并設(shè)有起付的標準和最高的支付限額。

此外，政府加強對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理，制定一系列有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的項目制度，并對那些能夠提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的藥店和醫(yī)療機構(gòu)進行資格認定，以控制城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費用增長。

2 我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革中的優(yōu)勢分析

2.1 為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供制度支撐

目前，我國的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革將醫(yī)療保障從單位負擔轉(zhuǎn)變成社會統(tǒng)籌，從一般的企業(yè)行為轉(zhuǎn)化成了社會的強制行為，這種轉(zhuǎn)變更加符合以社會力量來抵御醫(yī)療風險的理念，進一步地遏制醫(yī)療資源的浪費，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展建立制度基礎(chǔ)。

2.2 推動了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平、公正

公費醫(yī)療制度的特征是高水平、低覆蓋，而通過城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的改革，目前是以低水平、廣覆蓋為宗旨，任何企業(yè)、事業(yè)單位的職工都能參與進來，共同享受醫(yī)療保險的保障。

2.3 促進患者的責任心，杜絕浪費醫(yī)療費用

目前，我國的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險實行的是由個人賬戶和社會統(tǒng)籌相結(jié)合的管理模式，個人賬戶中的資金一部分來源于職工個人繳納的醫(yī)療保險費，另一部分是由單位繳納的醫(yī)療保險費，這些費用是用于職工在定點的藥房買藥或者門診、急診的就醫(yī)。個人賬戶中的金額會逐年進行結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，對于職工生病的醫(yī)療費用由個人和社會共同承擔，這將有利于促進患者的責任心，遏制浪費醫(yī)療費的行為。

3 我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革中的問題及措施

3.1 政府在改革中的支付責任不夠明確

醫(yī)院和患者之間存在著經(jīng)濟上的支付關(guān)系，政府在與二者的關(guān)系上是否需要承擔責任以及承擔什么樣的責任是醫(yī)療保險制度改革中需要考慮的重要問題。在頒發(fā)的《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》和《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中均確立了由國家、單位、個人三者對醫(yī)療費用共同承擔的原則。由此可以看出，政府是公眾利益的保護者，在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險事業(yè)中具有責無旁貸的責任，為職工提供部分基本的醫(yī)療費用也是政府的義務(wù)，在基本的醫(yī)療保險費用中如果出現(xiàn)收不抵支的部分，就應(yīng)該由政府進行財政補貼。此外，當出現(xiàn)禽流感等嚴重的傳染病、突發(fā)性的事件或者重大的自然災(zāi)害時，政府也應(yīng)該支付必要的醫(yī)療費用。在對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度進行改革時應(yīng)把這些都納入考慮的范圍，并規(guī)定資金的來源和保障，完善醫(yī)保制度。

3.2 醫(yī)保制度對醫(yī)院的約束力較小

我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革的目的之一就是控制醫(yī)療費用的過快增長。但醫(yī)院中存在的過度服務(wù)，如醫(yī)生給病患亂開藥、讓患者做各種不必要的檢查、醫(yī)患合謀等，都導(dǎo)致了醫(yī)療費用的居高不下。目前，所執(zhí)行的醫(yī)療保險制度對于醫(yī)院中的種種行為沒有起到明顯的抑制作用。所以想要更好地約束醫(yī)院和醫(yī)生的行為，就要對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度進行更加深入的改革。

3.3 醫(yī)療保險參保人員的負擔過重

目前，醫(yī)保制度在穩(wěn)定醫(yī)保體制、協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系等方面都起到了積極的作用，但通過多年的執(zhí)行發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行的醫(yī)療保險使參保人員的負擔過重。造成這個問題的原因是多方面的，如醫(yī)藥價格、分擔的比例不合理等。我國部分城市在根據(jù)自身具體的情況對醫(yī)療保險基金的分擔和籌資比例進行調(diào)整，并發(fā)展各種互助的醫(yī)療保險或補助。新的醫(yī)保方案要通過聽證會來吸收參保人員的建議和意見，從而使我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

4 結(jié) 語

醫(yī)保改革是對我國社會醫(yī)療相關(guān)制度的改革，通過改革建立起適應(yīng)社會主義的市場經(jīng)濟體制的醫(yī)療保險制度。目前，我國的醫(yī)療保險制度的改革中存在一些問題，需要我們在對城鎮(zhèn)醫(yī)保改革中進行全方面考慮，使醫(yī)保制度更完善，使我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

［1］王俊峰,王麗娟.城鎮(zhèn)醫(yī)保改革所出現(xiàn)的利弊及對策［J］.企業(yè)導(dǎo)報,2011(13):25-25.

［2］李應(yīng)寶.當前城鎮(zhèn)醫(yī)保體制突出問題探析［J］.西部財會,2013(11):68-71.

［3］錢海波,黃文龍,周文燕.論我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度改革的缺失與出路［J］.中國醫(yī)院,2012,10(6):16-19.