聲觸診組織彈性定量技術(shù)對(duì)妊娠相關(guān)腎功能不全患者腎臟彈性的研究

王一 馮鈺瑾 楊曉云 王文剛

妊娠因其特殊的生理及病理變化，增加了腎臟受損的風(fēng)險(xiǎn)，在妊娠終止后，部分患者的腎臟損害仍持續(xù)存在，這些妊娠期的急性腎損傷的早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)日益引起臨床醫(yī)生的關(guān)注［1］。妊娠相關(guān)腎功能不全是一種常見的孕期綜合征，尤其是高齡孕婦的發(fā)病率較高。本文回顧性研究了我院38例妊娠期首次出現(xiàn)腎功能不全患者的腎臟彈性及病理情況，發(fā)現(xiàn)聲觸診組織彈性定量技術(shù)對(duì)妊娠期腎損傷患者腎臟彈性評(píng)估具有較好的可行性。希望這一結(jié)論能為醫(yī)生在治療方案的設(shè)計(jì)中提供幫助，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2012年5月至2014年5月于妊娠期首次發(fā)現(xiàn)腎功能不全，并且持續(xù)至妊娠終止者38例作為研究對(duì)象，研究組38例孕婦年齡25～32歲，平均年齡(28±4)歲;孕周26～39周，平均孕周33周。其中代償期9例(Scr 134～177 μmol/L，Ccr 50～80 min/ml)，失代償期18例(Scr 178～442 μmol/L，Ccr 20～50 min/ml)，衰竭期 5例(Scr 443～707 μmol/L，Ccr 10～20 min/ml)，尿毒癥3期例(Scr≥707 μmol/L，Ccr＜10 min/ml)，余3例因尿毒癥而死亡。并于終止妊娠6～12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行腎臟穿刺活檢做病理分型(1995年WHO腎臟病理分型修訂標(biāo)準(zhǔn)):系膜增生性腎炎(MsPGN)18例，膜增生性腎炎(MPGN)9例，局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)6例，膜性腎病(MN)5例，其中合并急性腎小管壞死29例(76.32%)。另取40例正常妊娠孕婦作為對(duì)照組，年齡24～31歲，平均年齡(28±4)歲;孕周24～39周，平均孕周(31±4)周。2組孕婦均無心臟病、高血壓等病史，且2組一般資料有可比性。

1.2 方法 受檢者取側(cè)臥位，測(cè)量孕婦腎臟的腎動(dòng)脈收縮期阻力指數(shù)(RI)，S/D［收縮期血流峰值流速(Vs)/舒張末期血流流速(Vd)］，取腎臟的最大橫切面，聲束垂直于腎臟被膜，囑受檢孕婦吸氣后屏住，待檢測(cè)圖像穩(wěn)定以后，開啟彈性定量測(cè)量模式，測(cè)取腎臟的皮質(zhì)、髓質(zhì)和腎竇處的SWV，每個(gè)部位分別進(jìn)行3次測(cè)量，取平均值。如腎臟皮髓質(zhì)分界不清晰，可測(cè)取腎包膜下8 mm及腎竇部感興趣區(qū)的彈性值，并留存圖像加以分析。觀察比較2組孕婦腎動(dòng)脈RI，S/D，腎臟皮質(zhì)、髓質(zhì)及腎竇的剪切波速度(SWV)。并于終止妊娠6～12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行腎臟穿刺活檢做病理分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組孕婦腎動(dòng)脈血流參數(shù)測(cè)值比較 研究組腎動(dòng)脈RI、S/D高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 2組孕婦腎臟皮質(zhì)、髓質(zhì)及腎竇SWV比較 研究組的腎臟皮質(zhì)、髓質(zhì)及腎竇的剪切波速度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 2組孕婦腎動(dòng)脈血流參數(shù)測(cè)值比較 ±s

表1 2組孕婦腎動(dòng)脈血流參數(shù)測(cè)值比較 ±s

注:與研究組比較，*P＜0.05

組別RI S/D研究組(n=38)0.68±0.03 3.31±0.19對(duì)照組(n=40) 0.65±0.04 2.64±0.21*

表2 2組孕婦腎臟皮質(zhì)、髓質(zhì)及腎竇SWV比較cm/s，±s

表2 2組孕婦腎臟皮質(zhì)、髓質(zhì)及腎竇SWV比較cm/s，±s

注:與研究組比較，*P＜0.05

組別 腎臟皮質(zhì) 髓質(zhì) 腎竇研究組(n=38)3.05±0.79 2.94±0.99 1.25±0.67對(duì)照組(n=40)5.02±1.47 4.95±1.23 2.06±1.03

2.3 妊娠期腎衰竭患者腎臟皮質(zhì)、病理圖片 通過對(duì)妊娠期腎衰竭患者腎臟皮質(zhì)SWV和深度進(jìn)行測(cè)量后發(fā)現(xiàn)，腎臟皮質(zhì) SWV為2.03 cm/s，測(cè)量深度為5.0 cm，可見腎臟的區(qū)域彈性降低。腎臟彈性會(huì)隨著組織纖維硬化的程度而下降、順應(yīng)力降低，剪切波傳播速度也隨之降低。研究組患者于產(chǎn)后6～12個(gè)月超聲引導(dǎo)下腎中部外側(cè)緣實(shí)質(zhì)活檢確定腎臟病理，主要表現(xiàn)為急性腎小管壞死。見圖1、2。

圖1 VTQ測(cè)量妊娠期腎衰竭患者腎臟皮質(zhì)SWV 2.03 cm/s，測(cè)量深度5.0 cm

圖2 急性腎小管壞死病理(PASM+MASSON染色×100)

3 討論

妊娠相關(guān)腎功能不全是一種比較常見的孕期疾病，這種疾病的出現(xiàn)主要是孕婦懷孕以后，子宮所受到的負(fù)擔(dān)增加，使孕婦的血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，血管壁的順應(yīng)性降低，導(dǎo)致心臟的收縮和舒張不能平衡，累及到腎臟，就會(huì)出現(xiàn)腎功能不全的情況。妊娠相關(guān)腎功能不全的出現(xiàn)還可能與遺傳因素有關(guān)。此外，如果孕婦患有腎功能不全，會(huì)直接影響到胎兒的正常發(fā)育，如果不能得到及時(shí)的治療，胎兒出生后可能會(huì)患有先天性疾病，所以妊娠相關(guān)腎功能不全的診斷和治療無論是對(duì)于孕婦還是對(duì)于胎兒都是一件刻不容緩的事情。

正常妊娠女性腎臟會(huì)發(fā)生一些生理代償性改變，孕中期腎臟血流量亦顯著增加，腎小球?yàn)V過率增加，處于高濾過、高濾壓、高灌注狀態(tài)。本研究中的孕婦，于妊娠期首次出現(xiàn)腎功能不全，且妊娠終止后仍持續(xù)存在，這可能是妊娠激發(fā)母體免疫反應(yīng)，在腎臟局部形成免疫復(fù)合物，引起免疫損傷和炎性反應(yīng)。本研究對(duì)這部分患者進(jìn)行腎臟超聲檢查，測(cè)量受試者的腎臟血流多普勒參數(shù)，當(dāng)腎臟出現(xiàn)功能不全其腎動(dòng)脈的RI及S/D增高，這可能與腎臟的微小血管發(fā)生炎性沉積及痙攣有關(guān)。采用VTQ技術(shù)測(cè)量受試者的腎臟皮質(zhì)、髓質(zhì)及腎竇的SWV，分析其病理類型，探討超聲測(cè)量所得各項(xiàng)參數(shù)與腎臟損害程度及預(yù)后的相關(guān)性。聲觸診組織彈性定量技術(shù)(virtual touch quantification，VTQ)是根據(jù)聲脈沖輻射力成像以及剪切波傳播原理，計(jì)算出人體腎臟剪切波的傳播速度(shearwavelocity，SWV)，并將組織彈性順應(yīng)力通過數(shù)字量化的方式直觀地表現(xiàn)出來［2］。剪切波的傳播速度正比于腎臟組織彈性及順應(yīng)力，換言之，腎臟組織彈性越好，順應(yīng)力越強(qiáng)，SWV就越快［3］。目前組織彈性變化評(píng)估測(cè)定技術(shù)較多應(yīng)用于甲狀腺及乳腺等淺表器官，主要是對(duì)組織彈性改變情況進(jìn)行定性評(píng)估，較少進(jìn)行定量分析［4］。本研究中，妊娠期腎功能不全的患者腎臟SWV減低，腎臟的彈性和順應(yīng)性下降，這與急、慢性腎損傷的變化大致一樣。曾有研究利用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對(duì)急性、慢性腎病患者的腎皮質(zhì)彈性進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)腎病患者腎臟的硬度大約是正常腎臟的3倍左右［5，6］。

對(duì)于妊娠相關(guān)的腎功能不全患者的腎臟彈性評(píng)估，目前常用的方法有B超、CT。B超由于其沒有輻射、價(jià)格便宜、診斷效果好等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床，主要用于婦產(chǎn)科的孕婦檢查中，它可以很好地將胎兒的形貌、發(fā)育狀況進(jìn)行檢查。CT可以對(duì)病變進(jìn)行斷層掃描，能夠更加準(zhǔn)確的觀察到病變的位置、形狀等信息。但對(duì)于妊娠相關(guān)腎功能不全患者的腎臟彈性評(píng)估，聲觸診組織定量技術(shù)具有更高的診斷價(jià)值，因?yàn)槁曈|診組織定量技術(shù)具有更先進(jìn)的追蹤技術(shù)，可以更顯著地觀察到腎臟SWV、腎臟彈性和順應(yīng)性的變化。

腎臟的具有較強(qiáng)的儲(chǔ)備能力，受損初期腎臟的形態(tài)結(jié)構(gòu)大多不會(huì)發(fā)生較大改變，隨病程進(jìn)展腎臟的組織彈性和順應(yīng)力發(fā)生改變［7］。聲觸診組織定量技術(shù)克服了常規(guī)超聲檢查的一部分弊端，通過依賴于腎臟感興趣區(qū)組織彈性測(cè)量剪切波的傳播速度將組織的彈性順應(yīng)力量化的表現(xiàn)出來。

聲觸診組織彈性定量技術(shù)作為便捷、無創(chuàng)的檢查手段，可有效評(píng)估妊娠期腎功能不全患者腎臟彈性，對(duì)妊娠期腎功能不全患者腎臟的診斷及預(yù)后評(píng)估具有重要的臨床意義，如合理規(guī)范地應(yīng)用，其對(duì)妊娠相關(guān)的腎功能不全患者的腎臟彈性評(píng)估具有較好的可行性。

1 王峰，邢濤，汪年松，等.妊娠相關(guān)腎損傷的臨床調(diào)查.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，11:427-430.

2 傅寧華，楊斌，姚春曉，等.聲觸診組織定量分析評(píng)估慢性腎病患者腎臟彈性.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2010，7:2121-2125.

3 Inoue T，Kozawa E，Okada H，et al.Noninvasive evaluation of kidney hypoxia and fibrosis using magnetic resonance imaging.J Am Soc Nephrol， 2011，22:1429-1434.

4 Gyimadu AO，Kara O，Basaran D，et al.Conservative management of a retropefitoneal hemorrhage following a ruptured renal angiomyolipoma in pregnancy.J Obstet Gynaeeol Res，2011，37:156-159.

5 Derieppe M，Delmas Y，Gennisson JL，et al.Detection of intrarenal microstructural changes with supersonic shear wave elastography in rats.Eur Radiol，2012，22:243-250.

6 P arker KJ，Doyley MM，Rubens DJ.Imaging the elastic properties of tissue:the 20 year perspective.Phys Med Biol，2011，56:1-2.

7 Goertz RS，Amann K，Heide R，et al.An abdominal and thyroid status with Acoustic Radiation Force Impulse Elastometry-a feasibility study: acoustic radiation force impulse elastometry of human organs.Eur J Radiol，2011，80:226-230.