單操作孔電視胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)47例報告

徐 凱 謝宏亞 馬海濤 倪 斌

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科，蘇州 215006)

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·臨床研究·

單操作孔電視胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)47例報告

徐 凱 謝宏亞 馬海濤 倪 斌*

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科，蘇州 215006)

目的 探討單操作孔電視胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)的安全性和可行性。 方法 2013年6月～2014年12月我科施行單操作孔電視胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)47例，術(shù)中觀察孔位于腋中線第8或第9肋間，長1.5 cm，操作孔位于腋前線第4或第5肋間，長2～3 cm。術(shù)后常規(guī)放置1～2根胸腔引流管。 結(jié)果 2例分別因支氣管殘端漏氣和靜脈回流不暢而轉(zhuǎn)肺葉切除，余45例順利完成解剖性肺段切除。術(shù)后病理：良性病變10例，原發(fā)性肺癌35例，轉(zhuǎn)移癌2例。手術(shù)時間(164.5±33.7)min，術(shù)中出血(125.6±46.4)ml，術(shù)后胸管引流(4.2±1.2)d，術(shù)后住院(5.6±1.6)d。所有患者均痊愈出院，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。31例隨訪1～18個月，(7.9±1.6)月，未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，無手術(shù)相關(guān)死亡。 結(jié)論 單操作孔電視胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)安全可行，可作為部分不能楔形切除的良性病變患者、術(shù)前無法明確性質(zhì)又不能楔形切除的腫瘤患者和肺功能較差、不能耐受肺葉切除或預(yù)計肺葉切除后易發(fā)生并發(fā)癥的早期肺癌患者的選擇。

胸腔鏡； 單操作孔； 肺段切除； 肺結(jié)節(jié)

近年來，隨著高分辨率CT的推廣普及，越來越多的早期肺部腫瘤被發(fā)現(xiàn)，電視胸腔鏡下解剖性肺段切除逐步升溫[1]，并經(jīng)歷了一個不斷摸索及被認(rèn)可的過程，優(yōu)越性表現(xiàn)在保留更多的肺組織從而也保留了更多的肺功能[2]。單操作孔胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)也逐步應(yīng)用于解剖性肺段切除術(shù)中[3]。2013年6月～2014年12月我科施行單操作孔VATS肺段切除術(shù)47例，現(xiàn)對適應(yīng)證及技術(shù)要點分析如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組47例，男28例，女19例。年齡25～80歲，中位年齡70歲。均為體檢發(fā)現(xiàn)，無明顯的相關(guān)癥狀。8例術(shù)前PET-CT提示惡性，4例經(jīng)皮肺穿刺明確為惡性。病變直徑0.8～2.0 cm，平均1.2 cm。左肺上葉14例，左肺下葉10例，右肺上葉11例，右肺下葉12例。37例腫瘤位于肺野外周，8例位于肺葉中央或鄰近第二肺門，2例支氣管擴張癥病變范圍局限于舌段。術(shù)前患者常規(guī)行胸部薄層CT掃描，懷疑惡性腫瘤者常規(guī)行頭顱CT、骨ECT、腹部B超等檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肺功能：第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC) 29.8%～112.4%(中位數(shù)50.4%)，每分鐘最大通氣量占預(yù)計值的百分比(MVV%)為34.0%～102.7%(中位數(shù)48.6%)。2例極度肺功能減退者分別為FEV1/FVC 29.8%、MVV 38.6%和FEV1/FVC 36.4%、MVV 34.0%。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計病變良性或性質(zhì)不明，位于肺葉中央或鄰近第二肺門，難以楔形切除者；②懷疑惡性者病變直徑≤2 cm，肺功能減退(FEV1/FVC<60%，MVV%<50%)預(yù)計不能承受肺葉切除或肺葉切后肺部并發(fā)癥可能增多者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能差，單肺通氣難以維持者；②術(shù)前檢查有肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大，或有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移者；③胸腔廣泛粘連，胸腔鏡下難以完成手術(shù)者。

1.2 方法

90°側(cè)臥位，術(shù)者站于患者腹側(cè)。全麻雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣。全胸腔鏡單操作孔(二孔法)手術(shù)。觀察孔位于腋中線第8或9肋間，1.5 cm，用于置入胸腔鏡；操作孔位于腋前線第4或5肋間，2～3 cm，用于手術(shù)器械操作。探查胸腔，分離胸腔粘連，明確病變部位。解剖肺門，從肺門向肺實質(zhì)游離靶段靜脈，使用腔鏡直線切割閉合器(Endo-GIA)切斷。解剖分離肺葉各動脈分支，根據(jù)走行判斷靶段動脈，同樣予以離斷。靶段支氣管充分游離后，先用Endo-GIA臨時夾閉，囑麻醉師低壓力膨肺，周圍肺段膨脹而目標(biāo)肺段萎陷，確認(rèn)無誤后擊發(fā)Endo-GIA切斷。同時，目標(biāo)肺段與周圍肺段界限顯露，結(jié)合血管走行，Endo-GIA切開肺組織，移走目標(biāo)肺段送檢快速病理。11例因不能保證腫瘤距切緣≥2 cm，遂行聯(lián)合肺段切除(不包括舌段)，同上述步驟分別離斷各段血管及支氣管，或離斷相鄰肺段的血管及支氣管共干，膨肺確定段間界限切開肺組織。術(shù)中肺段支氣管、血管和段間肺組織的離斷一般采用腔鏡直線切割閉合器(Endo-GIA)完成，較細(xì)的血管和少量肺組織采用絲線結(jié)扎或鈦夾夾閉。標(biāo)本取出后，于胸腔內(nèi)注水，再次囑麻醉師低壓力低潮氣量膨肺，檢查支氣管殘端及肺手術(shù)殘面有無漏氣，吸凈胸腔內(nèi)沖洗液，待快速病理結(jié)果。若為惡性，則加行段間、肺門及縱隔淋巴結(jié)采樣。胸腔內(nèi)徹底止血，于觀察孔放置F28胸管1根接引流瓶，若切除肺段位于上葉肺，則可于操作孔另加1根F28胸管接引流瓶排氣用。2例支氣管擴張、8例腫瘤位于肺葉中央或鄰近第二肺門、16例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)胸膜凹陷等惡性征象明顯、8例術(shù)前PET-CT診斷惡性及4例經(jīng)皮肺穿刺明確惡性者直接行肺段切除術(shù)，另9例先行楔形切除，待病理回報惡性后再行肺段切除。

2 結(jié)果

45例按術(shù)前預(yù)計順利完成解剖性肺段或聯(lián)合肺段切除；1例因解剖段間粘連致密淋巴結(jié)時誤傷段支氣管，切除后發(fā)現(xiàn)殘端漏氣，縫合修補失敗轉(zhuǎn)行肺葉切除；1例行左下肺基底段切除后發(fā)現(xiàn)背段靜脈細(xì)小，預(yù)計術(shù)后回流不暢轉(zhuǎn)行左下肺葉切除。具體切除肺段情況見表1。手術(shù)時間(164.5±33.7)min，術(shù)中出血量(125.6±46.4)ml，術(shù)后引流(4.2±1.2)d。肺癌患者清除淋巴結(jié)(16.6±4.7)枚。術(shù)后出現(xiàn)肺復(fù)張不全及肺部感染1例，因咳嗽排痰效果差，遂行纖維支氣管鏡吸痰，并做痰培養(yǎng)確定病原菌，針對性抗感染治療后痊愈；持續(xù)漏氣(≥7 d)2例，均在10 d內(nèi)停止漏氣。術(shù)后住院(5.6±1.6)d。術(shù)后病理：良性病變10例，包括支氣管擴張癥2例、不典型腺瘤樣增生3例、硬化性血管瘤1例、炎性假瘤2例和結(jié)核球2例；惡性病變37例，包括結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移2例、原發(fā)性肺癌35例(腺癌34例，鱗癌1例)。31例門診隨訪1～18個月，(7.9±1.6)月，2例分別于術(shù)后第5、8個月突發(fā)心肌梗死和腦中風(fēng)死亡，其余29例未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

表1 47例肺段切除術(shù)具體切除肺段情況

3 討論

近年來，胸腔鏡下解剖性肺段切除逐步升溫，許多文獻(xiàn)[3～6]報道解剖性肺段切除在治療肺部腫瘤方面的經(jīng)驗，其優(yōu)勢在于可更多地保留患者的肺功能，爭論的焦點主要集中在原發(fā)性肺癌患者術(shù)后的遠(yuǎn)期療效。目前，肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃仍是肺部惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，尚無多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究有效地評估肺段切除對于病人復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及長期生存率是否能達(dá)到肺葉切除的標(biāo)準(zhǔn)，Ren等[7]報道胸腔鏡肺段切除術(shù)的短期效果與胸腔鏡肺葉切除比較未見明顯差異，復(fù)發(fā)率和生存率與胸腔鏡肺葉切除無明顯差異[7，8]。在臨床工作中，我們遵循2012年NCCN對非小細(xì)胞肺癌肺段切除術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)[9]：①肺功能差或有嚴(yán)重合并癥不能肺葉切除者。②周圍型腫瘤、直徑≤2 cm，且必須滿足以下至少一條者：原位腺癌；CT顯示>50%的磨玻璃樣結(jié)節(jié)(ground glass opacity,GGO)成分；放射監(jiān)測證實倍增時間≥400 d。另外，惡性腫瘤患者還需考慮保證切緣距離，一般腫瘤邊緣距切緣應(yīng)≥2 cm[10]，為保證切緣足夠，我們對一部分患者采用肺段聯(lián)合切除來擴大手術(shù)范圍。相對于楔形切除，肺段切除不僅可保證足夠的切緣距離，而且有利于切除段間淋巴結(jié)，對腫瘤的分期和預(yù)后有指導(dǎo)意義，同時由于局部楔形切除的復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期生存率相比于肺葉切除明顯處于劣勢[11]，我們目前僅將楔形切除用于周圍型良性腫瘤及疑似轉(zhuǎn)移瘤的活檢診斷上。

相對于肺葉切除，肺段切除的難點在于準(zhǔn)確判斷靶段血管、支氣管和肺段界限。肺葉切除操作部位靠近肺門，解剖清晰，血管及支氣管暴露簡單，肺裂發(fā)育不全的病人通過直線切割閉合器大多能輕易打開肺裂。肺段血管的解剖變異大，有些血管共干，如固有段靜脈、尖前段動脈，有些單獨的血管容易誤傷，如后升支動脈。本組1例因懷疑誤傷相鄰肺段的靜脈而最終轉(zhuǎn)行肺葉切除。分離血管及支氣管應(yīng)由肺門向肺實質(zhì)內(nèi)推進(jìn)，直至肺段的分支顯露清晰，術(shù)中應(yīng)盡可能游離，避免誤判，但也不能游離過多，因段支氣管相比于葉支氣管更脆弱，過度牽拉和游離致密粘連的淋巴結(jié)時容易造成誤傷，本組1例因誤傷致殘端漏氣修補失敗而改行肺葉切除。肺段間的界限采用夾閉支氣管膨肺法[12]，用氣管閉合器夾閉目標(biāo)段支氣管后囑麻醉師低壓力低潮氣量膨肺，余肺膨脹而目標(biāo)肺段塌陷，從而顯露段界限。但是部分患者因段支氣管的相互交通，上述方法很難將段間界限顯露清晰，仍需要結(jié)合相應(yīng)肺段靜脈及支氣管走行來判斷。利用支氣管鏡光源、支氣管內(nèi)注射染色藥物等方法均可嘗試。單操作孔VATS減少副操作孔的暴露作用，需要一定的手術(shù)技巧，術(shù)者雙手協(xié)調(diào)操作，需握持2把以上器械完成暴露、吸引等多項操作。若暴露困難，必要時可靈活地將觀察孔和操作孔交換操作，改變視角常常會對手術(shù)進(jìn)展有所突破。對于Endo-GIA的置入我們使用負(fù)壓引流球上的硅膠管作為引導(dǎo)。將硅膠管穿過所游離的血管、支氣管或肺組織下方，一頭套在切割縫合器薄片頭端，通過牽拉硅膠管另一頭與Endo-GIA的緩慢推進(jìn)相互配合，引導(dǎo)切割縫合器通過游離的間隙，有利于擴大間隙，避免誤傷，增加手術(shù)的安全性[13]。

單操作孔電視胸腔鏡肺段切除較肺葉切除難度大，但本組患者恢復(fù)良好，近期療效滿意，是一種安全可靠的手術(shù)方式，遠(yuǎn)期無瘤生存期和總生存期正在隨訪中，有望成為部分不能楔形切除的良性病變患者、術(shù)前無法明確性質(zhì)又不能楔形切除的腫瘤患者和肺功能較差、不能耐受肺葉切除或預(yù)計肺葉切除后易發(fā)生并發(fā)癥的早期肺癌患者的選擇。

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13 謝宏亞, 倪 斌, 馬海濤, 等.單操作孔電視胸腔鏡肺癌根治術(shù)93例報告. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2014,14(6): 529-544.

(修回日期：2015-05-08)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Single Utility Port Video-assisted Thoracoscopic Anatomic Pulmonary Segmentectomy: Analysis of 47 Cases

XuKai,XieHongya,MaHaitao,etal.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,FirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou215006,China

NiBin,E-mail: 13358056120@189.cn

Objective To study the safety and feasibility of single utility port video-assisted thoracoscopic anatomic pulmonary segmentectomy. Methods From June 2013 to December 2014, 47 patients underwent single utility port video-assisted thoracoscopic anatomic pulmonary segmentectomy in our hospital. The port for observation was about 1.5 cm in length and located at the 8th or 9th rib on the middle axillary line, and the port for operation was about 2-3 cm in length and located at the 4th or 5th rib on the anterior axillary line. Normally, one or two chest tubes were placed. Results Among these cases, conversion to lobectomy was required in 2 cases due to accidental bronch-stump leakage and venous return dysfunction, while the operation was performed successfully in the other 45 cases. Postoperative pathological examinations showed benign lesions in 10 cases and malignant in 37 (35 cases of primary lung cancer and 2 cases of metastatic tumor). The operation time was (164.5±33.7) min, the intraoperative blood loss was (125.6±46.4) ml, the thoracic drainage time was (4.2±1.2) d, and the postoperative hospital stay was (5.6±1.6) d. All the 47 patients healed without severe complications. Follow-up reviews were conducted in 31 cases for 1-18 months (average, 7.9±1.6 months). No metastasis or tumor recurrence occurred. No death related to the operation occurred. Conclusions Single utility port video-assisted thoracoscopic anatomic pulmonary segmentectomy is safe and feasible. It can be utilized as an option for following patients with: benign lesions or unclear-nature tumors beyond wedge resection; early stage cancers with pool lung functions which is unable to tolerate pulmonary lobectomy or increased incidence of complications after radical surgery.

Thoracoscope; Single utility port; Pulmonary segmentectomy; Pulmonary nodules

R655.3

A

1009-6604(2015)11-0995-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.010

2015-01-03)

*通訊作者，E-mail：13358056120@189.cn