腹腔鏡與開腹手術(shù)治療妊娠合并卵巢囊腫的比較

焦海寧 劉 華 唐中園 喇端端 蔡 蕾

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200025)

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·臨床研究·

腹腔鏡與開腹手術(shù)治療妊娠合并卵巢囊腫的比較

焦海寧 劉 華 唐中園 喇端端 蔡 蕾*

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200025)

目的 探討腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并卵巢囊腫的安全性及療效。 方法 2010年1月～2015年1月收治27例妊娠合并卵巢囊腫，行腹腔鏡手術(shù)15例(腹腔鏡組)，開腹手術(shù)12例(開腹組)，回顧性分析患者手術(shù)及妊娠結(jié)局。 結(jié)果27例手術(shù)均順利完成，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹。與開腹組相比，腹腔鏡組手術(shù)時間短[(49.2±8.4)min vs.(71.4±12.3)min，t=-5.551，P=0.000]，術(shù)中出血少[(14.9±11.3)ml vs. (44.2±22.7)ml，t=-4.378，P=0.000]，術(shù)后下床活動早[(19.3±5.0)h vs. (34.2±11.1)h，t=-4.670，P=0.000]，術(shù)后排氣早[(13.1±5.6)h vs. (21.7±5.4)h，t=-4.007，P=0.000]，住院時間短[(6.7±1.3)d vs. (9.2±1.5)d，t=-4.519，P=0.000]。腹腔鏡組13例成功分娩足月健康嬰兒，新生兒無窒息、畸形，2例繼續(xù)妊娠。開腹組1例完全流產(chǎn)，10例成功分娩足月健康嬰兒，新生兒無窒息、畸形，1例繼續(xù)妊娠。2組流產(chǎn)率差異無顯著性[0%(0/15) vs. 8.3%(1/12), Fisher檢驗，P=0.444]。 結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并卵巢良性囊腫，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，安全可行。

妊娠； 卵巢囊腫； 腹腔鏡手術(shù)； 開腹手術(shù)

妊娠合并卵巢囊腫對于妊娠和分娩都會產(chǎn)生一定的影響，處理不當會危及母兒生命安全，手術(shù)方式及細節(jié)的處理對母兒的安全尤為重要。隨著腹腔鏡手術(shù)的日益成熟，傳統(tǒng)開腹手術(shù)逐漸被腹腔鏡所取代，腹腔鏡手術(shù)治療妊娠期卵巢囊腫逐步成為主流[1]。本文回顧性分析我科2010年1月～2015年1月27例妊娠合并卵巢囊腫患者資料，其中行腹腔鏡手術(shù)15例，開腹手術(shù)12例，進行對比分析，以探討腹腔鏡手術(shù)在妊娠合并卵巢囊腫診治中的可行性、有效性和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：①3個月內(nèi)持續(xù)存在的復(fù)雜性卵巢囊腫，包括超聲影像學(xué)提示為囊實性、囊壁不光滑或有乳頭增生的卵巢腫塊；②定期復(fù)查超聲檢查連續(xù)3個月提示卵巢囊腫逐漸增大；③妊娠合并卵巢囊腫突發(fā)扭轉(zhuǎn)、破裂等急腹癥情況需急診手術(shù)者；④孕周12～20周。排除標準：①高度懷疑為卵巢惡性腫瘤；②有先兆流產(chǎn)，未得到有效控制；③有內(nèi)、外科合并癥無法耐受腹腔鏡手術(shù)。患者自愿選擇手術(shù)方式，其中腹腔鏡組15例，開腹組12例。均因急腹癥入院，術(shù)前均常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢查，均正常。均行腫瘤標記物檢查，CA125均正常(<35 U/ml)；CA19-9 24例正常(<35 U/ml)，3例略升高(50～80 U/ml)；AFP均正常(≤13.4 μg/L)；CEA均正常(<5 μg/L)。均排除惡性腫瘤[2]。2組年齡、孕周、卵巢囊腫大小差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

*Fisher’s Exact Test

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備及麻醉 術(shù)前均由術(shù)者進行雙合診或三合診，仔細確認盆腔腫塊大小、活動度及病變位置。均采用氣管插管全身麻醉。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)方式 取平臥位，留置尿管，CO2氣腹壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。臍或臍上方1～3 cm處穿刺置入10 mm trocar和30°腹腔鏡，觀察囊腫的大小、表面情況、部位、活動度及與盆腔內(nèi)其他臟器的關(guān)系。改Trendelenburg體位(頭低腳高位)，第2、3穿刺孔選擇左右下腹部相當于麥氏點的部位，根據(jù)囊腫和子宮大小，可相應(yīng)上移1.5～2 cm。術(shù)中探查12例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)180°～720°，3例卵巢囊腫破裂。7例患側(cè)卵巢未壞死以及3例卵巢囊腫破裂者行患側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，其中卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)未壞死者沿蒂部輕柔恢復(fù)囊腫位置，防止栓子脫落，避開血管于囊腫壁最薄處，電凝切開卵巢皮質(zhì)，將吸引器直接插入囊腫內(nèi)吸引囊液，力爭吸凈囊液，以使盆腔解剖關(guān)系更加清晰。鉗夾提起卵巢皮質(zhì)邊緣，另一分離鉗依次分離囊壁。若剝離時遇到出血，即行電凝止血。兩把分離鉗相互交替夾持囊腫和正常的卵巢組織，直到囊壁完全游離出來，將囊壁取出。對卵巢畸胎瘤及卵巢內(nèi)膜異位囊腫，用溫鹽水沖洗盆腹腔且調(diào)節(jié)體位盡量吸凈沖洗液，盡量減少對子宮刺激。5例患側(cè)卵巢已壞死，行患側(cè)附件切除術(shù)，使用超聲刀沿輸卵管峽部、卵巢固有韌帶和骨盆漏斗韌帶切除，斷端加固電凝。所有標本術(shù)中送冰凍病理切片，結(jié)果均為良性病變。

1.2.3 開腹手術(shù)方式 按常規(guī)手術(shù)步驟行開腹手術(shù)，包括患側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)7例，患側(cè)附件切除術(shù)5例。10例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)180°～1080°，其中卵巢已壞死5例行患側(cè)附件切除術(shù)，余行患側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)。2例卵巢囊腫破裂，行卵巢囊腫剝除術(shù)。

1.2.4 術(shù)后治療 術(shù)后常規(guī)予以肌內(nèi)注射黃體酮(40 mg/d)1周預(yù)防流產(chǎn)，密切觀察體溫、宮縮、血常規(guī)及切口愈合情況。若為卵巢囊腫破裂伴感染或術(shù)后體溫異常可使用青霉素或頭孢類抗生素抗炎治療。患者恢復(fù)良好，體溫正常，無異常陰道流血等情況發(fā)生則予以出院。

1.3 觀察指標

從病歷中提取2組手術(shù)時間、術(shù)中出血、肛門排氣時間、總住院時間及妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

腹腔鏡組行患側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)10例，5例由于卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)壞死行患側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后病理檢查證實成熟性囊性畸胎瘤10例，漿液性囊腺瘤3例，單純性囊腫2例。開腹組行患側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)7例，患側(cè)附件切除術(shù)5例，術(shù)后病理檢查證實成熟性囊性畸胎瘤6例，漿液性囊腺瘤3例，單純性囊腫3例。

與開腹組相比，腹腔鏡組手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，術(shù)后下床活動早，術(shù)后排氣早，住院時間短，見表2。2組術(shù)后留置導(dǎo)尿24小時，拔除導(dǎo)尿管后均能自行排尿?？紤]藥物對胎兒的安全性，均未使用鎮(zhèn)痛藥物。2組術(shù)后予黃體酮保胎1周，均隨訪3個月以上，腹腔鏡組無流產(chǎn)發(fā)生，13例足月分娩，2例妊娠中。開腹組1例術(shù)后第3日流產(chǎn)，10例足月分娩，1例妊娠中。23例新生兒均無窒息、畸形。

表2 2組手術(shù)結(jié)果比較

*Fisher’s Exact Test

3 討論

3.1 妊娠合并卵巢囊腫腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機

妊娠早期麻醉后流產(chǎn)的危險性較大，應(yīng)盡可能避免在此期手術(shù)。妊娠中期行腹腔鏡手術(shù)自然流產(chǎn)率較妊娠早期減少50%[3]。妊娠合并卵巢囊腫手術(shù)時間建議孕12～26周[4]，此時胚胎發(fā)育處于穩(wěn)定期，子宮大小適中，藥物對胚胎影響小，手術(shù)空間大，視野清楚，可以減少誤傷。并且孕12周后生理性囊腫消失。妊娠合并卵巢囊腫手術(shù)指征的選擇十分謹慎，是否手術(shù)取決于孕周、囊腫大小、性質(zhì)及患者體征等。直徑<6 cm的卵巢囊腫未并發(fā)急腹癥可以隨訪觀察，若直徑>6 cm、包塊有增大趨勢或高度懷疑為惡性，或并發(fā)急腹癥者，均應(yīng)手術(shù)治療[1]。

本研究腹腔鏡組15例中，12例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)180°～720°，3例卵巢囊腫破裂；開腹組12例中，10例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)180°～1080°，2例卵巢囊腫破裂。均為突發(fā)急腹癥需急診手術(shù)者，孕周12～20周，且排除卵巢惡性腫瘤可能性。

3.2 妊娠合并卵巢囊腫腹腔鏡手術(shù)技巧

妊娠合并卵巢囊腫手術(shù)需慎重選擇手術(shù)方案，同時正確而嫻熟的手術(shù)技巧可有效降低術(shù)后流產(chǎn)率。

3.2.1 trocar的選擇 增大的妊娠期子宮以及附件包塊突出于下腹部，腹腔鏡術(shù)中氣腹針、trocar穿刺可造成子宮損傷，故第一trocar位置的選擇極其重要[5]。本組均于臍孔兩側(cè)用巾鉗盡量上提腹壁，用刀尖于臍或臍上方1～3 cm處穿刺，置入腹腔鏡，必要時可開放性置入腹腔鏡(小心切開臍部皮膚及皮下組織，切透腹膜，直接放入10 mm trocar外鞘)。建議根據(jù)子宮的位置相應(yīng)提高切口的位置。第2、3穿刺孔選擇左右下腹部相當于麥氏點的部位，根據(jù)囊腫和子宮大小，可相應(yīng)上移1.5～2 cm。

3.2.2 CO2氣腹 Trendelenburg體位(頭低腳高位)時氣腹可增加膈肌壓力，導(dǎo)致靜脈回流增加，從而影響孕婦心肺循環(huán)[6]，CO2的吸收和腹壓增加致胎盤血流量減少，導(dǎo)致胎兒酸堿平衡紊亂、高碳酸血癥。彭萍等[7]報道腹腔鏡孕期手術(shù)未發(fā)現(xiàn)孕婦血氧、胎心率或嬰幼兒生長發(fā)育異常。目前還沒有因為CO2氣腹導(dǎo)致人類胎兒酸中毒的證據(jù)，但酸中毒的潛在風(fēng)險是存在的，因而術(shù)中需要對孕婦進行監(jiān)測，主要使用血氣分析和無創(chuàng)外周CO2監(jiān)測[8]。本組腹腔鏡氣腹壓力均選擇12 mm Hg，比通常腹腔鏡囊腫手術(shù)的15 mm Hg更低，主要是考慮降低氣腹壓力可以降低對膨大子宮的壓力，從而減少對胎兒的影響；而且壓力降低還可能減少CO2的吸收。氣腹壓力降低并未影響暴露手術(shù)視野。13例成功分娩足月健康嬰兒，新生兒無窒息、畸形。

3.2.4 麻醉 麻醉期間的低血容量、低血氧飽和度及麻醉藥物均可能對胎兒產(chǎn)生一定的影響。但Koo等[12]報道，孕期腹腔鏡手術(shù)采用靜脈誘導(dǎo)后氣管插管持續(xù)N2O吸入對孕婦和胎兒是安全的。本組采用靜脈誘導(dǎo)后氣管插管持續(xù)異氟烷麻醉，術(shù)后隨訪未見新生兒畸形。

3.2.5 術(shù)后恢復(fù) 妊娠期婦女處于血液高凝狀態(tài)，腹腔鏡手術(shù)后的患者，雖然較開腹手術(shù)能提早恢復(fù)活動，少有出現(xiàn)血栓栓塞的可能，但仍須注意觀察[2]。

3.3 妊娠合并卵巢囊腫腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢和安全性

腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、視野寬闊的優(yōu)勢，能夠更好地探查盆腹腔，有利于對病情進行觀察，同時減少對子宮的刺激，縮短手術(shù)時間，從而縮短住院時間。腹腔鏡手術(shù)對腸道刺激少，消化道功能在手術(shù)后可以得到盡快恢復(fù)，縮短禁食時間。本研究表明，腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間均明顯少于開腹組。

妊娠期腹腔鏡手術(shù)的安全性，主要涉及全麻、氣腹、電外科器械以及手術(shù)本身對母兒的影響。孕婦生理改變使全身麻醉的風(fēng)險增加，而CO2氣腹時腹壓過大可以導(dǎo)致子宮胎盤血流減少，電凝時產(chǎn)生的有害氣體也危害著胎兒的生存，同時，妊娠子宮增大，在氣腹針和trocar穿刺時也容易造成損傷，需密切注意[13]。目前多數(shù)研究[14]認為，腹腔鏡手術(shù)本身并不會增加妊娠并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生主要與孕婦自身的情況有關(guān)，有經(jīng)驗的婦科醫(yī)師實施手術(shù)會明顯降低流產(chǎn)及早產(chǎn)率。Fatum等[15]報道關(guān)于妊娠期患者非產(chǎn)科手術(shù)后的不良結(jié)局，與開腹組相比，實施妊娠期腹腔鏡手術(shù)868例的不良結(jié)局的發(fā)生率并未增加。本研究腹腔鏡組15例術(shù)后均無流產(chǎn)發(fā)生，13例成功足月分娩健康嬰兒。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢，胃腸道功能恢復(fù)快也有利于孕婦及胎兒營養(yǎng)的及時補充，且對妊娠結(jié)局無不良影響，是安全可靠的。故對于有適應(yīng)證的妊娠合并卵巢囊腫患者，可選擇使用腹腔鏡手術(shù)。

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(修回日期：2015-08-21)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Comparison Between Laparoscopic and Open Surgery for Ovarian Cysts During Pregnancy

JiaoHaining,LiuHua,TangZhongyuan,etal.

DepartmentofGynecologyandObstetrics,RuijinHospitalofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200025,China

CaiLei,E-mail:cl10908@rjh.com.cn

Objective To investigate the curative effect and safety of laparoscopic surgery for ovarian cysts during pregnancy.Methods A total of 27 pregnant women with ovarian cysts underwent surgery between January 2010 and January 2015, including 15 cases of laparoscopic surgery and 12 cases of laparotomy. Clinical data were analyzed retrospectively. Results Laparoscopic surgery and laparotomy were successfully performed in all the patients. As compared to the laparotomy group, the laparoscopic group had shorter operation time [(49.2±8.4) min vs. (71.4±12.3) min,t=-5.551,P=0.000], less blood loss [(14.9±11.3) ml vs. (44.2±22.7) ml,t=-4.378,P=0.000], earlier postoperative out-of-bed activities [(19.3±5.0) h vs. (34.2±11.1)h,t=-4.670,P=0.000], shorter postoperative exhaust time [(13.1±5.6) h vs. (21.7±5.4) h,t=-4.007,P=0.000], and shorter hospital stay [(6.7±1.3) d vs. (9.2±1.5) d,t=-4.519,P=0.000]. In the laparoscopic group, 13 patients were pregnant to term delivery after operation and 2 patients continued on their pregnancy. In the laparotomy group, inevitable abortion happened in 1 case, 10 cases were pregnant to term delivery after operation, and 1 patient continued on her pregnancy. The newborns were all normal in the two groups. As compared to the open group, no statistical significance was found in total abortion rate in the laparoscopic group [0% (0/15) vs. 8.3% (1/12), Fisher’s exact test,P=0.444]. Conclusion In comparison with laparotomy, laparoscopic surgery for ovarian cysts during pregnancy is a technique with less trauma and quick recovery and has no harmful influence on pregnancy.

Pregnancy; Ovarian cysts; Laparoscopic surgery; Laparotomy

R737.31

A

1009-6604(2015)11-1021-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.018

2015-04-12)

*通訊作者，E-mail：cl10908@rjh.com.cn