118例支氣管擴(kuò)張合并感染患者的病原學(xué)及藥敏分析

申　輝　韓明鋒　騰小寶　趙鳳德　時(shí)靖峰

118例支氣管擴(kuò)張合并感染患者的病原學(xué)及藥敏分析

申輝韓明鋒騰小寶趙鳳德時(shí)靖峰

[摘要]目的分析118例支氣管擴(kuò)張合并感染住院患者的病原學(xué)及藥敏情況，以指導(dǎo)臨床抗菌藥物的應(yīng)用。方法對(duì)因支氣管擴(kuò)張合并感染需要住院的118例患者的痰培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧分析。結(jié)果118例痰培養(yǎng)68例陽(yáng)性，陽(yáng)性率為57.6%，其中革蘭陰性菌66株，占97.0%，最常見(jiàn)的病原菌為銅綠假單孢菌，對(duì)第三、四代頭孢菌素、氟喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類抗菌藥物敏感。結(jié)論支氣管擴(kuò)張患者病原菌分布以革蘭陰性桿菌為主，尤其銅綠假單孢菌感染。在藥敏結(jié)果未報(bào)告前，可經(jīng)驗(yàn)選擇第三、四代頭孢菌素、碳青霉烯類、氟喹諾酮類或氨基糖甙類抗菌藥物。

[關(guān)鍵詞]支氣管擴(kuò)張；感染；病原學(xué)；藥物敏感試驗(yàn)

作者單位： 236015安徽醫(yī)科大學(xué)阜陽(yáng)傳染病臨床學(xué)院(阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院)呼吸內(nèi)科

支氣管擴(kuò)張?jiān)谛螒B(tài)上是指支氣管不可逆的擴(kuò)張和管壁的增厚，包括支氣管管壁肌肉和彈力結(jié)締組織破壞。臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咯大量膿痰和(或)反復(fù)咯血。在抗菌藥物前時(shí)代，支氣管擴(kuò)張?jiān)趦和颓嗌倌晔且粋€(gè)常見(jiàn)和致命的疾病。半世紀(jì)以來(lái)，隨著抗菌藥物的早期有效應(yīng)用、衛(wèi)生條件改善，以及營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)、兒童期麻疹和百日咳免疫接種的普及，支氣管擴(kuò)張的發(fā)病率和病死率已明顯下降，預(yù)后改善。但目前仍有不少患者因合并感染加重而反復(fù)住院。為了解阜陽(yáng)地區(qū)支氣管擴(kuò)張患者合并感染加重的病原學(xué)及藥物敏感情況，給臨床治療提供參考，對(duì)2013年在阜陽(yáng)市二院呼吸內(nèi)科住院的118例支氣管擴(kuò)張感染患者的臨床資料作回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料分析2013年1月至12月我院呼吸科收治的支氣管擴(kuò)張合并感染住院患者118例，其中男性43例，女性75例，年齡22～89歲，平均67.9歲。其中39例伴有咯血，28例伴有發(fā)熱，27例伴有阻塞性肺疾病，19例并發(fā)肺心病，10例并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭。所有患者既往均有反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血及肺部感染史，均經(jīng)HRCT 檢查符合支氣管擴(kuò)張的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合支氣管擴(kuò)張急性感染加重期的診斷[1]。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本處理標(biāo)本來(lái)源均為入院后次日晨起清水漱口后，用力深咳嗽，留第2口痰標(biāo)本，置于玻璃器皿中，30 min內(nèi)送檢，連送3 d。合格痰標(biāo)本為每一低倍視野白細(xì)胞在25個(gè)以上，而上皮細(xì)胞少于10個(gè)。

1.2.2分離與鑒定將處理后的痰標(biāo)本接種于血瓊脂培養(yǎng)基培養(yǎng)，并對(duì)優(yōu)勢(shì)菌進(jìn)行分離純化及鑒定。標(biāo)本鑒定采用法國(guó)VITEK2-COMPACT自動(dòng)分析微生物分析儀進(jìn)行。

1.2.3藥物敏感性測(cè)定藥敏卡AST均由法國(guó)生物梅里埃公司提供，對(duì)所分離菌株進(jìn)行16種常用抗菌藥物的敏感性測(cè)定，質(zhì)控菌按衛(wèi)生部統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(NCCLS)標(biāo)準(zhǔn)操作，結(jié)果以最低抑菌濃度(MIC)表示，分為敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)，同時(shí)對(duì)革蘭陰性菌株進(jìn)行了ESBLs檢測(cè)。

2結(jié)果

2.1痰培養(yǎng)結(jié)果118例患者病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性68例，陽(yáng)性率為57.6%，共分離出細(xì)菌68株，其中革蘭陰性菌66株，占97.0%，革蘭陽(yáng)性菌2株，占3.0%。革蘭陰性菌中假單胞菌占多數(shù)，占55.9%。檢出率依次為銅綠假單胞菌38株(55.9%)，大腸埃希氏菌8株(11.8%)，肺炎克雷伯菌8株(11.8%)，鮑曼不動(dòng)桿菌4株(5.9%)，副流感嗜血桿菌2株(2.9%)，洛菲不動(dòng)桿菌2株(2.9%)，卡他莫拉菌2株(2.9%)，陰溝腸桿菌2株(2.9%)，金黃色葡萄球菌1株(1.5%)，溶血性鏈球菌1株(1.5%)。

2.3細(xì)菌的藥敏結(jié)果本組支氣管擴(kuò)張患者感染急性加重的幾種主要菌株的藥敏結(jié)果提示，革蘭陰性菌尤其是銅綠假單胞菌對(duì)第三、四代頭孢菌素、氟喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類抗菌藥物敏感，具體藥敏結(jié)果見(jiàn)表2。

表2　68株細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果

注：S：敏感；R：耐藥

3討論

支氣管擴(kuò)張的病因除了先天免疫缺陷或纖毛功能障礙導(dǎo)致黏液清除困難外，其中感染的反復(fù)刺激和支氣管阻塞及防御功能損傷是支氣管擴(kuò)張的主要發(fā)病因素，兩者同時(shí)存在，相互影響，互為因果，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)。感染加重的一個(gè)重要基礎(chǔ)是病原菌的定植和炎性遞質(zhì)的釋放。研究表明，下呼吸道反復(fù)感染是本病的首要病因[2]，所以抗感染治療是治療支氣管擴(kuò)張的首要原則[3]。而明確病原學(xué)診斷才能針對(duì)性治療，減少不必要的廣譜抗菌藥物應(yīng)用，有助于降低耐藥率，而且對(duì)于初始治療后的病情評(píng)價(jià)，是否適合序貫療法或輪換治療選用何種藥物、決定療程以評(píng)估預(yù)后都有十分重要的意義。從本文資料可以看出，支氣管擴(kuò)張患者的呼吸道致病菌仍以G-桿菌為主，占98.5%，尤其是以銅綠假單孢菌感染為主，比例高達(dá)55.9%，與其他文獻(xiàn)報(bào)道相仿[4,5]。

銅綠假單胞菌感染可促使中性粒細(xì)胞活化釋放炎癥介質(zhì)而加重局部炎癥反應(yīng)，支氣管擴(kuò)張患者感染銅綠假單胞菌時(shí)肺通氣功能指標(biāo)降低[6,7]。銅綠假單胞菌是染色體1型酶的代表菌，通過(guò)多重耐藥機(jī)制產(chǎn)生藥物耐藥性[8]，且其體內(nèi)清除率為零。細(xì)菌生物膜在銅綠假單胞菌中廣泛存在，是導(dǎo)致抗菌治療失敗的重要原因之一。

本文中118例患者病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性68例，陽(yáng)性率為57.6%，分析原因可能與患者尤其是老年患者不能提供合格的痰標(biāo)本有關(guān)。痰標(biāo)本易遭受口咽部細(xì)菌污染，所以為了提高合格率，可采用氣管鏡肺泡灌洗液檢查。即使應(yīng)用非常積極的診斷技術(shù)，有時(shí)細(xì)菌檢出陽(yáng)性率也僅在50%左右。我們的研究中，病例來(lái)源均處于疾病的急性加重期，存在較為明顯的下呼吸道感染，所以患者的痰培養(yǎng)陽(yáng)性率相對(duì)較高。正因?yàn)榇嬖谏鲜鲞x擇性偏倚，我國(guó)成人支氣管擴(kuò)張患者的真實(shí)下呼吸道病原學(xué)特點(diǎn)并不完全與本研究的一些數(shù)據(jù)相一致。

對(duì)16種常用抗菌藥物的藥敏測(cè)定提示，可選擇第三、四代頭孢菌素、碳青霉烯類、氟喹諾酮類或氨基糖甙類抗菌藥物。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素和羅紅霉素，雖然自身沒(méi)有抗銅綠假單胞菌的活性，但能有效對(duì)生物膜形成抑制，對(duì)吞噬細(xì)胞起到增強(qiáng)作用，從而調(diào)節(jié)免疫、改善療效，其中以阿奇霉素抑制作用最強(qiáng)。Barker等[9]認(rèn)為妥布霉素300 mg霧化吸入，每天2次，連用4周，可減少銅綠假單胞菌落的密度?？咕幬锏寞煶棠壳昂茈y統(tǒng)一，一般推薦療程為1～2周，部分重癥患者可延長(zhǎng)至3周左右，但不推薦長(zhǎng)期應(yīng)用，否則容易誘導(dǎo)耐藥菌定植，出現(xiàn)繼發(fā)真菌感染。如果是一般的感染可先用哌拉西林舒巴坦等升級(jí)治療方案，這樣可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；相反如果是重癥的感染患者，為確保覆蓋可能的致病菌，縮短住院時(shí)間，降低病死率，可給予降階梯治療方案。

另外，鑒于目前相關(guān)臨床試驗(yàn)較少，更多前瞻性的、多中心參與的研究，有助于更準(zhǔn)確地了解我國(guó)支氣管擴(kuò)張患者急性加重期的感染病原譜情況及藥敏結(jié)果。對(duì)于支氣管擴(kuò)張急性加重期的患者，盡量針對(duì)具體病原體治療，并使抗菌治療個(gè)體化，在病原培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前，宜選擇對(duì)革蘭陰性桿菌，尤其對(duì)銅綠假單孢菌有效的抗菌藥物。

參考文獻(xiàn)

[1]蔡柏薔，何權(quán)瀛，高占成，等．成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)(2012版)[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，5( 5) : 315-328．

[2]Kaniwa N, Saito Y, Aihara M, et al. HLA-B locus in Japanesepatients with antiepileptics and allopurinol- related Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis[J].Pharmacogenomics, 2008, 9(11):1617-1622.

[3]朱元玨,陳文彬．呼吸病學(xué)[M]．11版．北京：人民衛(wèi)生出版社.2003：892-900．

[4]申小青.支氣管擴(kuò)張癥患者感染加重期的病原菌分布及其藥敏情況[J].臨床肺科雜志，2007，12(4)：370-371.

[5]張盛斌，黃斌，鄭曉璇,等.支氣管擴(kuò)張癥急性加重期下呼吸道病原菌分布及耐藥性分析[J].中國(guó)感染與化療雜志,2013,13(5):380-383.

[6]李炳淑, 李來(lái)傳, 史有奎, 等. 支氣管擴(kuò)張不同時(shí)期炎癥因子含量和肺功能的臨床觀察[J]. 遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013,34(3):24-27.

[7]黎惠貞. 支氣管擴(kuò)張患者不同程度肺功能受損的臨床研究[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 12(5):346-347.

[8]方向群，劉又寧，陳遷，等.阿奇霉素對(duì)生物被膜的抑制及對(duì)氟羅沙星的增效作用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1998，21(9):538.

[9]Angrill J,Agusti C,De Celis R,et al.Bacterial colonisation in patients with bronchiectasis:microbiological pattern and risk factors [J].Thorax,2002,57(1):15-19.

(2014-11-04收稿2015-01-20修回)

Analysis of etiology and antibiotic susceptibility in infection complicated in bronchiectasis

ShenHui,HanMingfeng,TengXiaobao,etal

DepartmentofRespiratory,FuyangInfectiousDiseaseClinicalCollegeofAnhuiMedicalUniversity(FuyangNo.2People′sHospital),Fuyang236015,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the etiology and antibiotic susceptibility in patients with bronchiectasis complicated by severe infection treated in Fuyang No.2 hospital in 2013 to indicate the use of antibiotics. MethodsData of sputum culture and antibiotic susceptibility of 118 patients with boron complicated by severe infection were retrospectively analyzed. ResultsPositive sputum culture was obtained in 68 patients with the positive rate of 57.6%. There were 66 stains of gram negative bacteria(97.0%). Pseudomonas aeruginosa were the most common pathogens and had high sensitivity with cefozolin of III, IV, quinolones,aminoglycosides, carbopenems. ConclusionGram-negative bacteria, especially pseudomonas aeruginosa are the main pathogens found in bronchiectasis patients. Before the report of susceptibility results, the cefozolin of III, IV, quinolones, aminoglycosides, carbopenems are experiential options.

[Key words]Bronchiectasis; Infection; Etiology; Microbial sensitivity tests

通信作者：韓明鋒，fyhmf@163.com

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.025