剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者介入栓塞聯(lián)合灌注甲氨蝶呤化療的臨床觀察

林堆賢，鄧志鋒，梅寶富，陳　紅，陳　琳

(深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 a.介入科, b.婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518101)

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剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者介入栓塞聯(lián)合灌注甲氨蝶呤化療的臨床觀察

林堆賢a※，鄧志鋒a，梅寶富a，陳紅b，陳琳a

(深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 a.介入科, b.婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518101)

摘要：目的探究剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者介入栓塞聯(lián)合灌注甲氨蝶呤(MTX)化療的臨床效果。方法選取2009年6月至2012年11月深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的瘢痕妊娠患者74例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和孕囊穿刺組。其中孕囊穿刺組38例，采取孕囊穿刺治療；聯(lián)合組36例，采取動(dòng)脈介入栓塞聯(lián)合MTX 25 mg化療。記錄兩組患者治療前、治療后第1周末和第2周末的血β人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平，治療當(dāng)日陰道出血量及住院時(shí)間和轉(zhuǎn)經(jīng)天數(shù)。結(jié)果①兩組治療后第1周末和第2周末，聯(lián)合組β-HCG水平為(8213±1128) U/L和(1528±237) U/L，孕囊穿刺組為(10 973±1397) U/L和(4592±704)U/L，均較治療前顯著降低(P<0.05)。②聯(lián)合組治療后出血量為(39.6±9.7) mL，孕囊穿刺組為(72.4±18.3) mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。③聯(lián)合組住院時(shí)間和轉(zhuǎn)經(jīng)天數(shù)分別為(31.7±4.5) d、(15.9±3.8) d，孕囊穿刺組分別為(40.8±4.0) d、(27.5±5.8) d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論介入栓塞聯(lián)合灌注MTX治療方案在終止瘢痕妊娠方面的效果顯著。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠；介入栓塞；灌注甲氨蝶呤化療

近年來(lái)隨著人們生活水平的提高，產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)分娩的人數(shù)也逐年攀升[1]。而剖宮產(chǎn)屬于有創(chuàng)性分娩方式，子宮會(huì)受到一定程度的損傷，這又將會(huì)增加產(chǎn)婦再次分娩的風(fēng)險(xiǎn)[2]。其中瘢痕子宮妊娠是一個(gè)非常兇險(xiǎn)的不良妊娠情況，當(dāng)孕囊著床于子宮瘢痕處就會(huì)導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生[3]。而原先較為脆弱的瘢痕部位由于受到不斷處于生長(zhǎng)狀態(tài)的胚胎影響，很可能出現(xiàn)子宮破裂或者大出血的不良狀況，甚至?xí)?dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)死亡[4]。所以，針對(duì)瘢痕妊娠孕婦需要采取相應(yīng)手段及早結(jié)束妊娠，避免發(fā)生重要醫(yī)療事件。目前在臨床中應(yīng)用較為廣泛的治療方案包括孕囊穿刺和動(dòng)脈介入栓塞治療終止妊娠，兩種方案在臨床上均能收到可觀的臨床效果。本研究主要探究介入栓塞聯(lián)合灌注甲氨蝶呤化療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009年6月至2012年11月深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的瘢痕妊娠患者74例，年齡24~39歲，平均(29.4±1.7)歲。所有孕婦在入院當(dāng)日均經(jīng)子宮超聲和陰道超聲檢查，再聯(lián)合其剖宮產(chǎn)史，確診為瘢痕妊娠，其診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中關(guān)于該病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦不存在其他心、腎、肝等臟器疾患；不存在任何精神或心理疾?。徊淮嬖趷盒阅[瘤或婦科腫瘤；對(duì)本研究有所了解并簽署知情同意書。將上述患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組(36例)和孕囊穿刺組(38例)。兩組患者在年齡、停經(jīng)時(shí)間、二次剖宮產(chǎn)例數(shù)和距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2方法孕囊穿刺組開(kāi)展孕囊穿刺術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)化學(xué)藥物治療，其具體治療方案為：首日根據(jù)患者的體質(zhì)量情況，給予MTX(四川匯宇制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：090521A)1 mg/kg和四氫葉酸鈣0.1 mg/kg行肌內(nèi)注射，每日1次，持續(xù)7 d。待第8日，開(kāi)展孕囊穿刺術(shù)，待穿刺成功后，向孕囊中注入25 mg MTX。聯(lián)合組開(kāi)展子宮動(dòng)脈介入栓塞聯(lián)合MTX藥物治療，具體治療方案為：對(duì)患者行局部麻醉處理后，行子宮動(dòng)脈穿刺置管，并向其注入海綿明膠顆粒和25 mg MTX進(jìn)行栓塞處理。

表1　兩組瘢痕妊娠患者基線資料的比較　±s)

a為χ2值，余為t值

1.3觀察指標(biāo)①兩組患者在治療前、治療第1周末和第2周末，均需監(jiān)測(cè)血β人絨毛膜促性腺激素(beta human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平，并記錄數(shù)據(jù)。②記錄兩組患者治療當(dāng)日陰道出血量。③記錄兩組患者住院時(shí)間及轉(zhuǎn)經(jīng)天數(shù)。

2結(jié)果

2.1兩組患者血β-HCG水平變化情況兩組患者在治療前，血β-HCG水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；孕囊穿刺組在治療后第1周末血β-HCG水平較治療前明顯上升，在術(shù)后第2周末，患者血β-HCG較第1周末有明顯回落，明顯低于治療前的β-HCG水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但聯(lián)合組β-HCG水平在治療后第1周末和第2周末，均低于孕囊穿刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別例數(shù)治療前治療后第1周末治療后第2周末聯(lián)合組369452±15128213±11281528±237孕囊穿刺組389327±150310973±13974592±704 組間F=6.684P=0.027 不同時(shí)點(diǎn)間F=5.687P=0.040 組間·不同時(shí)點(diǎn)間F=8.301P=0.008

聯(lián)合組：采用動(dòng)脈介入栓塞聯(lián)合甲氨蝶呤化療； 孕囊穿刺組：采用孕囊穿刺治療； β-HCG：β人絨毛膜促性腺激素

2.2兩組患者出血量、住院時(shí)間和轉(zhuǎn)經(jīng)天數(shù)比較聯(lián)合組治療后出血量顯著少于孕囊穿刺組，住院時(shí)間及轉(zhuǎn)經(jīng)天數(shù)顯著短于孕囊穿刺組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

組別例數(shù)出血量(mL)住院時(shí)間(d)轉(zhuǎn)經(jīng)天數(shù)(d)聯(lián)合組 3639.6±9.731.7±4.515.9±3.8孕囊穿刺組3872.4±18.340.8±4.027.5±5.8t9.5536.69210.721P<0.05<0.05<0.05

聯(lián)合組：采用動(dòng)脈介入栓塞聯(lián)合甲氨蝶呤化療； 孕囊穿刺組：采用孕囊穿刺治療

3討論

瘢痕妊娠好發(fā)于剖宮產(chǎn)女性，由于剖宮產(chǎn)可使子宮肌層和內(nèi)膜損傷，而子宮在自身修復(fù)過(guò)程中會(huì)形成局部瘢痕[6]。再加上損傷面受到瘢痕牽拉影響局部血供，又會(huì)影響瘢痕處正常的修復(fù)正常，所以說(shuō)子宮瘢痕處是子宮最為脆弱的部位。而女性在二次妊娠時(shí)，孕囊著床于該部位，這大大增加了子宮破裂和子宮大出血的危險(xiǎn)[7]。因?yàn)殡S著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)，包含著胚胎的孕囊不斷發(fā)育、生長(zhǎng)，最終會(huì)導(dǎo)致原先剖宮產(chǎn)瘢痕處發(fā)生子宮破裂。所以，針對(duì)瘢痕妊娠孕婦，如何提高早期診斷技術(shù)并及時(shí)終止妊娠對(duì)于降低子宮破裂的發(fā)生率起著舉足輕重的作用[8]。在本研究中，74例孕婦均接受陰道B超聯(lián)合腹部子宮B超檢查，再結(jié)合其剖宮產(chǎn)史確診為瘢痕妊娠。陰道B超和腹部B超在診斷瘢痕子宮方面是醫(yī)師主推的兩種檢查手段，它們能夠精確地定位孕囊著落點(diǎn)的位置，并初步評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度。目前，在臨床上針對(duì)該病的治療手段以孕囊穿刺和介入栓塞治療這兩個(gè)方案為主。孕囊穿刺術(shù)前，孕婦需接受為期1周的藥物預(yù)處理，通過(guò)化療藥物低劑量的供給，在保證孕婦安全的前提下，逐漸破壞孕囊。再通過(guò)孕囊穿刺，最終能殺死孕囊，并由母體排出體外[9]。介入栓塞治療是通過(guò)子宮動(dòng)脈栓塞處理，阻斷孕囊的血液供給途徑，最終通過(guò)缺血、缺氧的方法進(jìn)行減胎。這兩種治療手段在臨床上都獲得了較佳的成效。

孕囊穿刺能夠在陰道B超的引導(dǎo)下，快速準(zhǔn)確地定位到孕囊位置，并通過(guò)孕囊穿刺的方法將MTX大劑量地注入，可達(dá)到迅速殺死胚胎的目的[10]。另外，由于藥物進(jìn)行血液循環(huán)的概率較小，孕婦在治療后發(fā)生全身不良反應(yīng)的概率也較低。介入栓塞治療，通過(guò)在子宮動(dòng)脈中置管，向其注入小劑量MTX，可有效地殺死胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞，并能使滋養(yǎng)層葉發(fā)生缺血壞死脫落，避免子宮穿透大出血事件的發(fā)生。另外，該治療手段由于有效地栓塞子宮動(dòng)脈，能夠降低術(shù)后發(fā)生陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

兩種方法各有優(yōu)點(diǎn)，本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者在治療后第1周末和第2周末β-HCG水平顯著低于孕囊穿刺組，說(shuō)明在終止妊娠方面效果顯著。而孕囊穿刺組患者在治療后第1周末血β-HCG水平相較于治療前顯著上升，這可能是孕囊穿刺導(dǎo)致人體出現(xiàn)較為敏感的神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)所致，進(jìn)而引發(fā)血β-HCG出現(xiàn)暫時(shí)性上升；在治療后第2周末，患者血β-HCG相較于第1周末有明顯回落，說(shuō)明該方案也達(dá)到了妊娠終止效果。聯(lián)合組術(shù)后出血量低于孕囊穿刺組，這與動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致大血管出血量降低有密切關(guān)系。聯(lián)合組患者住院時(shí)間和轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間均早于孕囊穿刺組，說(shuō)明應(yīng)用介入栓塞治療在改善患者預(yù)后狀況方面的效果優(yōu)于孕囊穿刺組。

綜上所述，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者，實(shí)施介入栓塞聯(lián)合灌注MTX化療相較于孕囊穿刺術(shù)而言，患者術(shù)后預(yù)后狀況更佳，血β-HCG恢復(fù)正常水平的速度更快。

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Clinical Observation on the Efficacy of Interventional Embolization Combined with Perfusion of MTX Chemotherapy in Patients with Scar Pregnancy after Cesarean SectionLINDui-xiana，DENGZhi-fenga，MEIBao-fua，CHENHongb，CHENLina.(a.DepartmentofInterventionalRadiology,b.DepartmentofGynecologyandObstetrics,Bao′anDistrictPeople′sHospital，Shenzhen518101，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the clinical effect of interventional embolization combined with perfusion of methotrexate(MTX) chemotherapy in patients with scar pregnancy after cesarean section.MethodsA total of 74 patients with scar pregnancy admitted to Department of Obstetrics and Gynecology,Bao′an District People′s Hospital from Jun.2009 to Nov.2012 were divided into combined treatment group and gestational SAC puncture treatment group according to random number table,including 38 cases of patients treated with gestational sac puncture as the gestational sac puncture treatment group,and 36 cases of patients treated with arterial interventional embolization combined with 25 mg of MTX chemotherapy as the combined treatment group.The serum beta human chorionic gonadotropin (β-HCG) levels of the patients before treatment,one week and two weeks after treatment,as well as the amount of vaginal bleeding on the day of treatment,hospitalization time,menstruation recovery days of the two groups were recorded and compared.Results①At the first weekend and second weekend after treatment,the β-HCG levels of the combined treatment group were (8213±1128) U/L and (1528±237) U/L,and those of the gestational sac puncture treatment group were (10 973±1397) U/L and (4592±704) U/L,all lower than those before treatment(P<0.05).②The amount of bleeding of the combined treatment group after treatment was (39.6±9.7) mL,and that of the gestational sac puncture treatment group was (72.4±18.3) mL,the difference was statistically significant(P<0.05).③The days of hospitalization and menstruation recovery of the combined treatment group were (31.7±4.5) d,(15.9±3.8) d,and those of the gestational sac puncture treatment group were (40.8±4) d,(27.5±5.8) d,the differences were statistically significant(P<0.05).ConclusionInterventional embolization combined with MTX perfusion has remarkable effect on the termination of scar pregnancy.

Key words:Cesarean section; Scar pregnancy; Intervention embolization; Perfusion of methotrexate chemotherapy

收稿日期：2013-07-15修回日期：2014-03-28編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.067

中圖分類號(hào)：R713.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)02-0359-03