LEEP術(shù)治療宮頸癌前病變對產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響研究

周俏苗　陳建林

作者單位:410008 中南大學(xué)附屬湘雅二醫(yī)院婦產(chǎn)科(周俏苗，陳建林)；570311 海南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(周俏苗)

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LEEP術(shù)治療宮頸癌前病變對產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響研究

周俏苗陳建林

作者單位:410008 中南大學(xué)附屬湘雅二醫(yī)院婦產(chǎn)科(周俏苗，陳建林)；570311 海南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(周俏苗)

【摘要】目的研究LEEP術(shù)治療宮頸癌前病變對產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響。方法回顧性分析475例接受LEEP手術(shù)的孕婦和441例未處理的孕婦的臨床資料。結(jié)果LEEP治療的婦女中，69例(14.5%)在24周以內(nèi)出現(xiàn)自然流產(chǎn)，26例(6.4%)在24～36周內(nèi)早產(chǎn)，380例(93.6%)患者足月妊娠。對照組441 例婦女，62例 (14.1%)在24周以內(nèi)出現(xiàn)自然流產(chǎn)，19例 (5.0%)在24～36周內(nèi)早產(chǎn)，360例 (95.0%)患者足月妊娠。2組早產(chǎn)率比較無顯著差異。LEEP組和未處理組的自然流產(chǎn)率分別為14.5%和14.1%。LEEP組和未處理組早產(chǎn)率分別為6.4%和5.0%。女性宮頸長度<30 mm的患者LEEP組最多，但不影響早產(chǎn)率。LEEP組宮頸長度<15 mm的患者接受宮頸組織廣泛切除，同時增加早產(chǎn)的風(fēng)險。早產(chǎn)與宮錐切除組織尺寸顯著相關(guān)。LEEP組85例患者行大尺寸宮錐切除，其中10例(11.8%)出現(xiàn)早產(chǎn)，75例(88.2%)足月妊娠。結(jié)論LEEP術(shù)對早產(chǎn)率無顯著影響。早產(chǎn)與孕中期宮頸長度和錐切尺寸有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】宮頸長度；宮頸上皮內(nèi)瘤變；環(huán)形電切術(shù)；產(chǎn)科結(jié)果；早產(chǎn)；自然流產(chǎn)

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:679～681)

在過去的30年中，浸潤性宮頸癌的發(fā)病率有顯著下降，由于篩選程序深遠(yuǎn)的影響，導(dǎo)致宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變無癥狀患者(CIN)的早期診斷和治療能力得以提升[1]。多種技術(shù)已經(jīng)被用于浸潤前病變的治療，如冷刀錐切，激光燒蝕，激光錐切和環(huán)形電切術(shù)(LEEP)。由于LEEP技術(shù)可以降低發(fā)病率，切除的組織邊緣具有精確的組織學(xué)診斷結(jié)果，已經(jīng)成為治療宮頸癌前病變的標(biāo)準(zhǔn)[2]。本試驗(yàn)重點(diǎn)研究LEEP術(shù)治療宮頸癌前病變對產(chǎn)婦妊娠結(jié)局影響，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院自2010年1月至2013年1月收治的475例接受LEEP手術(shù)孕婦和441例未處理孕婦的臨床資料。LEEP組患者平均年齡(30.8±3.9)歲(18～35歲)，對照組患者(31.9±4.0)歲(范圍20～36歲)。LEEP組入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤42歲，既往LEEP治療CIN 2～3級，12個月后無復(fù)發(fā)，自然受孕，未生育。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎妊娠，有反復(fù)宮頸切除或消融治療史，重大疾病史(如心血管疾病，糖尿病，HIV感染或高血壓)，喝酒，吸煙或?yàn)E用藥物。對照組患者入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤42歲，無LEEP治療，自然受孕，未生育。對照組排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎妊娠、任何重大疾病史(如心腦血管疾病，糖尿病，HIV感染或高血壓)，喝酒，吸煙或?yàn)E用藥物。

1.2手術(shù)方法

LEEP組患者的宮頸切除圓錐組織大小基于環(huán)切尺寸：小型，≤10 mm×10 mm;中型，15 mm×12 mm；大型，20 mm×15 mm。孕婦經(jīng)LEEP治療后，整個孕期行定期臨床檢查和超聲波掃描直到分娩。胎齡是通過孕早期的B超檢查來確定。在22～24孕周，所有的婦女接受了陰道超聲掃描來測量宮頸長度。測量3次，最短的一個被記錄為宮頸長度。對照組未處理的懷孕婦女整個孕期隨訪中以相同的方式處理。比較兩組出生時的胎齡[足月分娩(≥37周);早產(chǎn)(24～36周)；自然流產(chǎn)(≤24周)]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。連續(xù)結(jié)果變量采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。離散變量采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。2組事后平均值比較采用的單向方差分析(ANOVA)和Tukey HSD檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組早產(chǎn)率比較

475 例LEEP治療的婦女，69例(14.5%)在24周以內(nèi)出現(xiàn)自然流產(chǎn)，26例(6.4%)在24～36周內(nèi)早產(chǎn)，380例(93.6%)患者足月妊娠。對照組441 例婦女，62例 (14.1%)在24周以內(nèi)出現(xiàn)自然流產(chǎn)，19例 (5.0%)在24～36周內(nèi)早產(chǎn)，360例(95.0%)患者足月妊娠。2組間早產(chǎn)率比較無顯著差異(OR：1.30；95%CI：0.71～2.38；P=0.40)，見表1。

2.2LEEP治療22～24孕周的宮頸長度

LEEP組平均宮頸長度見表2。未治療組中，平均宮頸長度為(3.7±0.7)cm?？傮w而言，LEEP組中142例(34.9%)宮頸長度<30 mm，未治療組中105例(27.7%)宮頸長度<30 mm，(OR：1.40；95%CI：1.04～1.90;P=0.03)。

表1　2組婦女妊娠結(jié)局比較(例，%)

表2　LEEP治療22～24孕周的宮頸長度

2.3LEEP術(shù)對妊娠的影響

所有早產(chǎn)婦女宮頸長度<30 mm。雖然LEEP組宮頸長度<30 mm的病例更多，但早產(chǎn)率不影響(OR：1.01；95%CI：0.53～1.95;P=0.97)。LEEP組宮頸長度<15 mm的患者，廣泛切除宮頸組織，同時增加早產(chǎn)的風(fēng)險，與對照組比較(OR：5.31；95%CI：1.01～28.07；P=0.04)，見表3。早產(chǎn)與宮錐切除組織尺寸顯著相關(guān)。LEEP組85例患者大尺寸宮錐切除，其中10例(11.8%)出現(xiàn)早產(chǎn)，75例(88.2%)足月妊娠(OR：2.54；95%CI：1.11～5.83；P=0.02)。

表3　2組患者宮頸長度比較(例，%)

3討論

宮頸上皮內(nèi)瘤變是育齡婦女常見的病癥，LEEP是治療CIN的最頻繁的手術(shù)方案。曾接受錐切術(shù)的婦女的并發(fā)癥風(fēng)險顯著增加，如早產(chǎn)，新生兒低體重，圍產(chǎn)期死亡。這可能由于LEEP增加并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險，但以前的數(shù)據(jù)是相互矛盾的[3]。CIN的發(fā)病高峰年齡近30歲，因此，LEEP治療對未來生育可能產(chǎn)生的影響，生育年齡期間的婦女應(yīng)慎重考慮。早期的報告顯示，冷刀錐切術(shù)和不良妊娠結(jié)局，包括早產(chǎn)之間存在相關(guān)性。隨后，幾個系統(tǒng)評價和大型回顧性研究報告稱LEEP治療患者具有早產(chǎn)，低出生體重且胎膜早破風(fēng)險增加1.7～3.7倍[4]。

宮頸癌手術(shù)后早產(chǎn)的發(fā)病機(jī)理知之甚少。胎膜過早破裂和早產(chǎn)的可能原因是由于子宮頸中的機(jī)械支撐的下降引起的，或者免疫防御突變或?qū)m頸的細(xì)菌菌群失調(diào)[5]。切除手術(shù)后，宮頸愈合再生宮頸外組織，但代宮頸腺體對宮頸粘液的生產(chǎn)是有限的;因此，宮頸粘液的減少可能導(dǎo)致孕婦易患上呼吸道感染和免疫功能下降[6]。此外，宮頸非典型增生的風(fēng)險可能與其它人口統(tǒng)計(jì)資料，日常行為或感染性因素相關(guān)[7]。不同的研究試圖闡明錐切術(shù)后早產(chǎn)的原因。薩德勒等發(fā)現(xiàn)切除的圓錐體的高度和早產(chǎn)風(fēng)險之間存在相關(guān)性[8]。據(jù)此認(rèn)為，子宮頸的功能隨著子宮組織的去除而受到不同程度的影響。Kyrgiou等進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，除去10 mm以上宮頸組織時早產(chǎn)的風(fēng)險增加。顯然，癌前期病變的正確和早期診斷可減少組織的切除量：組織切除的量影響妊娠結(jié)果[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，LEEP組患者與對照組患者的自然流產(chǎn)率無顯著差異。但是，曾接受LEEP治療的患者比對照組具有更高的早產(chǎn)率，但組間無顯著差異，其原因可能是研究樣本數(shù)量有限。此外，32周前無早產(chǎn)。薩德勒等報道LEEP術(shù)不會增加早產(chǎn)的風(fēng)險，而Samson等報告了3.50倍的風(fēng)險。另外，Meta分析都報道了LEEP治療的婦女早產(chǎn)的風(fēng)險增加1.7倍。最近，Castanon等發(fā)現(xiàn)大環(huán)切除治療的婦女，其早產(chǎn)的風(fēng)險低于之前許多報道。在本研究中，LEEP組的早產(chǎn)率為6.4%，而對照組為5.0%(OR：1.30；95%CI：0.71～2.38；P=0.40)。但是應(yīng)當(dāng)注意的是，兩組具有相似的人口統(tǒng)計(jì)特征。本研究還針對LEEP后早產(chǎn)高風(fēng)險的婦女存在的許多潛在危險因素進(jìn)行了研究。例如，許多研究報道[10]，切除的錐形大小，宮頸切除數(shù)量，22～24周的宮頸長度及手術(shù)和妊娠之間的時間間隔可能增加LEEP婦女的早產(chǎn)風(fēng)險。過渡區(qū)域的切除治療依賴病灶性質(zhì)和程度。在本研究中，早產(chǎn)率與切除的組織的量相關(guān)： 38.5%早產(chǎn)患者行大尺寸宮錐切除，100%患者在22～24孕周的宮頸長度縮短<30 mm。最后一因素可用于識別早產(chǎn)風(fēng)險高的患者，同時需要進(jìn)行嚴(yán)格的隨訪：即婦女宮頸長度<25 mm者應(yīng)住院，而宮頸長度25～30 mm應(yīng)進(jìn)行密切的宮頸陰道超聲檢查。

總之，LEEP治療的產(chǎn)婦早產(chǎn)風(fēng)險與宮錐大小和宮頸縮短相關(guān)?？释哪贻p女性，慎重選擇LEEP，避免過度治療。

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(編輯：吳小紅)

Effect of LEEPon Pregnancy Outcome of Patients with Cervical Intraepithelial Neoplasia

ZHOUQiaomiao,CHENJianlin.TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha,410008

【Abstract】ObjectiveTo determine effect of loop electrosurgical excision procedure (LEEP) on pregnancy outcome of patients with cervical intraepithelial neoplasia.MethodsClinical data of 475 pregnant women who underwent LEEP and 441 untreated pregnant women were retrospectively analyzed.ResultsPregnancy outcome of patients treated with LEEP,there had 69 cases (14.5%) of spontaneous abortion within 24 weeks,26 cases (6.4%) of prematurity at 24-36 weeks,380 cases (93.6%) of full-term pregnancy.441 cases of women in the control group,there had 62 cases (14.1%) of spontaneous abortion within 24 weeks,19 cases (5.0%) of prematurity at 24-36 weeks,360 cases (95.0%) of full-term pregnancy.Premature birth rates between the 2 group s had no significant difference.Spontaneous abortion rates in LEEP group and the untreated group were 14.5% and 14.1%,respectively.Premature birth rates in LEEP group and the untreated group were 6.4% and 5.0%,respectively.Female patients with cervical length less than 30 mm were in maximum number in LEEP group,but did not affect the rate of premature birth.Patients with cervical length less than 15 mm received wide excision of cervical tissue in LEEP group,while increased the risk of premature delivery.Premature delivery and size of cervical tissue in the cone palace had significant correlation.In LEEP group,among 85 patients treated with large-size cone excision,10 cases (11.8%) had premature birth,75 cases (88.2%) had full-term pregnancy.ConclusionThe premature delivery rate has no significant relation with LEEP,and it is associated with cone size and cervical length in the second trimester.

【Key words】Cervical length；Cervical intraepithelial neoplasia；Loop electrosurgical excision procedure(LEEP)；Obstetric outcome；Premature delivery；Spontaneous abortion

(收稿日期2014-11-24修回日期 2015-04-02)

中圖分類號：R737.33

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)05-0679-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.05.015

通訊作者：陳建林