血液回輸在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用

劉 宇，吳海波，孫 昊，王 強(qiáng)，徐 殊，王輝山

·臨床研究·

血液回輸在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用

劉 宇，吳海波，孫 昊，王 強(qiáng)，徐 殊，王輝山

目的探討自體血回輸技術(shù)在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）中的應(yīng)用效果。方法回顧性分析2014年1月至2014年7月間150例行OPCAB患者，根據(jù)是否使用自體血回輸分為2組。比較兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后Hct的變化情況。結(jié)果兩組患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，術(shù)后第3天前Hct顯著升高。結(jié)論自體血回輸技術(shù)可以有效提高患者術(shù)后的Hct，同時(shí)不影響患者肝、腎功能和術(shù)后恢復(fù)情況，并且不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

自體血回輸；冠心?。环求w外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

隨著臨床用血量的增加以及血源緊張的矛盾日益嚴(yán)重，減少臨床用血量和輸血風(fēng)險(xiǎn)成為心臟手術(shù)圍術(shù)期處理方面的研究熱點(diǎn)。血液回收技術(shù)因其能有效減少術(shù)后異體輸血量，在心臟手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。此外，關(guān)于冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）的薈萃分析認(rèn)為［1］，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（off－pump CABG，OPCAB）相對(duì)于傳統(tǒng)體外循環(huán)CABG手術(shù)可以顯著降低輸血風(fēng)險(xiǎn)。兩種技術(shù)相結(jié)合對(duì)于進(jìn)一步節(jié)約用血、減少圍術(shù)期異體輸血應(yīng)該可以發(fā)揮更大的作用?；仡櫺苑治錾蜿?yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科2014年1月至2014年7月行OPCAB手術(shù)的患者150例，對(duì)其血液回收和異體輸血的臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 回顧性分析2014年1月至2014年7月期間沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科單一手術(shù)醫(yī)師連續(xù)150例成人擇期行OPCAB的患者，男113例，女37例，年齡（61．08±9．47）歲，體重（71．23 ±11．61）kg，根據(jù)患者術(shù)中是否采用自體血回收分為試驗(yàn)組（回收組）和對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前有肝、腎功能障礙，術(shù)前使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，有過(guò)敏史以及需在體外循環(huán)下行CABG等。

1．2 麻醉方法 兩組患者術(shù)中采用相同的麻醉方法。術(shù)前30 min肌肉注射嗎啡10 mg，東莨菪堿0．3 mg。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）和右橈動(dòng)脈血壓。麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入3腔中心靜脈導(dǎo)管，采用以舒芬太尼為主的全靜脈麻醉：麻醉誘導(dǎo)舒芬太尼10 μg／kg、咪達(dá)唑侖0．1 mg／kg、哌庫(kù)溴銨0．1 mg／kg；麻醉維持：丙泊酚5～10 mg／（kg·h）、舒芬太尼8～15 μg／（kg· h）、咪達(dá)唑侖3～5 mg／（kg·h）、哌庫(kù)溴銨間斷靜脈注射維持肌松。

1．3 血液回收 采用Dideco自體血液回收機(jī)，225 ml洗滌罐。術(shù)前按照操作規(guī)程組裝血液回收機(jī)裝置和生理鹽水沖洗裝置。術(shù)中按照每100 ml回收血滴注10～20 ml肝素鹽水（5：1）調(diào)節(jié)肝素鹽水流速，待儲(chǔ)血罐內(nèi)回收血液＞800 ml或閉合胸骨前開始洗滌并將清洗后的紅細(xì)胞注入儲(chǔ)血袋備用。

1．4 數(shù)據(jù)采集 采集術(shù)中回收自體血量，患者術(shù)前、術(shù)后第1天、第3天、第6天、出院前的紅細(xì)胞比容（Hct）、肝、腎功情況，術(shù)后異體輸血量、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。P＜0．05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2．1 全組無(wú)死亡，兩組患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；術(shù)后肝、腎功能檢查未見顯著差異。見表1、2。

2．2 試驗(yàn)組患者輸入回收自體血（217±175）ml。試驗(yàn)組從手術(shù)結(jié)束開始，一直監(jiān)測(cè)到術(shù)后第3天的Hct顯著高于對(duì)照組，而后從術(shù)后第6天開始兩組無(wú)顯著差異。見表3。

3 討 論

減少異體輸血不僅可以降低因血源問題引起的血液傳播疾病的發(fā)生率、可以減少因輸入異體血對(duì)于自身免疫機(jī)制的抑制，也可以節(jié)省大量的醫(yī)療資源。自體血回輸技術(shù)能有效減少術(shù)后異體輸血，因此已成功應(yīng)用于心血管、創(chuàng)傷大出血、器官移植等手術(shù)中，取得了較好的臨床效果。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后一般情況比較表（s）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后一般情況比較表（s）

項(xiàng)目 試驗(yàn)組（n＝68） 對(duì)照組（n＝82） P值 t／X2年齡（yr） 62．01±9．15 60．30±9．72 0．273 1．101男／女（n） 49／19 64／18 0．449 0．718體重（kg） 71．39±12．83 71．10±10．58 0．885 0．145高血壓（n） 32 51 0．071 3．446既往心肌梗死病史（n） 27 36 0．622 0．269術(shù)前射血分?jǐn)?shù)（%） 48．1±4．2 46．7±5．1 0．374 0．892手術(shù)時(shí)間（min） 208±45 196±52 0．137 1．495橋血管數(shù)量（n） 2．90±0．67 2．75±0．70 0．206 1．271呼吸機(jī)使用時(shí)間（h） 10．41±8．41 8．49±5．81 0．111 1．605 ICU停留時(shí)間（d） 1．731±2．07 1．494±1．14 0．379 0．883累計(jì)引流量（ml） 489．90±622．72 541．29±269．93 0．558 0．588住院時(shí)間（d） 21．93±10．28 21．22±7．19 0．626 0．488住院費(fèi)用（萬(wàn)元） 11，72±9．85 10．94±10．21 0．641 0．468術(shù)后死亡（n） 0 0

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)血肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）變化情況s）

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)血肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）變化情況s）

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表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)Hct變化情況（s）

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)Hct變化情況（s）

項(xiàng)目 組別 術(shù)前 術(shù)中術(shù)后1 d 3 d 6 d出院Hct 試驗(yàn)組（n＝68） 0．391±0．04 0．369±0．05 0．358±0．05 0．345±0．18 0．349±0．05 0．363±0．04對(duì)照組（n＝82） 0．432±0．171 0．341±0．05 0．325±0．05 0．317±0．06 0．333±0．05 0．351±0．05 P值 0．382 0．001 0．000 0．002 0．184 0．601 t／X2－0．877 3．417 4．163 3．235 1．345 0．536

既往的研究認(rèn)為自體血回輸技術(shù)在心臟外科手術(shù)中應(yīng)用可以顯著減少庫(kù)血的應(yīng)用［2，3］，由于以往一些觀點(diǎn)認(rèn)為大量回輸自體血可能引起紅細(xì)胞功能異常及凝血功能障礙，甚至影響內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，因而一部分臨床醫(yī)生并不熱衷于應(yīng)用此技術(shù)［4］。但近期的一些研究證實(shí)洗滌自體血回輸對(duì)患者的紅細(xì)胞功能、凝血功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定沒有明顯的影響［5］，國(guó)外的一些研究也得到了類似的結(jié)論［6］。

本研究旨在通過(guò)對(duì)比過(guò)去150例應(yīng)用與未應(yīng)用自體血回收的OPCAB術(shù)后患者，探討自體血回收技術(shù)對(duì)于節(jié)約用血、減少異體輸血是否有顯著作用，同時(shí)觀察回輸自體血后是否會(huì)影響機(jī)體各臟器的功能。研究結(jié)果表明：本組病例中，試驗(yàn)組與對(duì)照組相比術(shù)后異體輸血量無(wú)顯著差異，但是，患者從回輸自體血后開始直到術(shù)后第3天，血Hct顯著高于對(duì)照組，術(shù)后肝、腎功能無(wú)顯著差異。此外，雖然應(yīng)用自體血回輸技術(shù)會(huì)使用額外的耗材，然而筆者的結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組費(fèi)用略高于對(duì)照組，但兩組無(wú)顯著差異。異體輸血量無(wú)顯著差異的原因可能是由于本組病例術(shù)前的Hct偏高［（0．391±0．04）和（0．432±0．17）］，并且體重較重［（71．39±12．83）kg和（71．10±10．58）kg］，即使術(shù)后不回輸自體血Hct仍能維持在較高水平［（0．369±0．05）和（0．341±0．05）］，使得術(shù)后胸管引流液的部分失血對(duì)于患者Hct的影響有限。該結(jié)果提示：可能對(duì)于部分患者自體血回輸有益但是并不一定必須，這與國(guó)外的一些學(xué)者的研究相似［7］，他們認(rèn)為自體血回輸技術(shù)對(duì)于術(shù)前低血紅蛋白和女性患者可能才是必須的。這尚需要更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)才能得出準(zhǔn)確的結(jié)論。

此外，心外吸引由于被吸引的血液混合空氣進(jìn)入管道形成湍流，受到很高的剪切力，這部分紅細(xì)胞最容易受到破壞，機(jī)械溶血明顯。研究表明自體血回輸可以有效清除組織碎片、脂肪顆粒、游離血紅蛋白等［8］，但他本身也是存在負(fù)壓、氣血界面和血液湍流，加之血液在離心洗滌前也存在一定的破壞，因此，自體血回收機(jī)雖然可以清除大部分損傷的紅細(xì)胞，但仍可能存在部分臨界損傷的細(xì)胞被回輸體內(nèi)，這部分細(xì)胞可能極易破壞而被肝臟清除。本組病例中有5例患者術(shù)后第二天出現(xiàn)間接膽紅素增高現(xiàn)象，通過(guò)分析考慮可能和上述原因有關(guān)，通過(guò)降低吸引負(fù)壓該問題可以解決。由于病例數(shù)量有限尚無(wú)法進(jìn)行系統(tǒng)研究。

本研究存在一些局限性。首先，本研究是回顧性研究，其中不可避免部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失，特別是術(shù)后隨訪資料，由于復(fù)查時(shí)間不一，部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失嚴(yán)重，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)差較大。其次，本研究樣本量有限，可能存在選擇偏倚，需要未來(lái)通過(guò)大樣本量的研究進(jìn)行驗(yàn)證和進(jìn)一步討論。

綜上所述，自體血回輸技術(shù)可以有效提高患者術(shù)后的Hct，同時(shí)不影響患者肝、腎功能和術(shù)后恢復(fù)情況，并且不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

［1］ Kuss O，von Salviati B，Borgermann J．Off－pump versus on－pump coronary artery bypass grafting：a systematic review and meta－analysis of propensity score analyses［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2010，140（4）：829－835．

［2］ 萬(wàn)彩紅，董培青，楊璟，等．回輸洗滌自體血對(duì)機(jī)體凝血參數(shù)的影響［J］．北京生物醫(yī)學(xué)工程，2003，22（3）：212－214．

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Application of cell saver in patients undergoing off－pump coronary artery bypass

Liu Yu，Wu Hai－bo，Sun Hao，Wang Qiang，Xu Shu，Wang Hui－shan
Department of Cardiovascular Surgery，the general hospital of Shenyang military command，Liaoning Shenyang 110016，China

Wu Hai－bo，Email：hbwu9＠hotmail．com

ObjectiveTo determine the effect of cell saver in patients undergoing off－pump coronary artery bypass（OPCAB）．MethodsClinical data were retrospectively collected and analyzed from patients who underwent OPCAB in our hospital between January 2014 and July 2014．The hematocrit（Hct）in trial group was compared with control group at pre－operative post－operative 0 d，1 d，3 d，6 d，and before discharge．Results1．There was no significant difference in patients＇general conditions between two groups（P＞0．05）．2．Compared with control group，Hctwas significantly at 3 d post－operatively（P＜0．05）．ConclusionCell saver can increase post－operative Hct effectively and has no negative effect on hepatic and renal function．Furthermore，cell saver does not increase patients＇the economic burden．

Cell saver；Coronary heart disease；Off－pump coronary artery bypass

2015-01-05）

2015-02-04）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2015．01．04

遼寧省科技攻關(guān)計(jì)劃（2012225005）

110016沈陽(yáng)，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科

吳海波：Email：hbwu9＠hotmail．com