高齡對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植圍術(shù)期療效的影響

張仁騰，姜 輝，王輝山，周 南，楊忠路，高 昊

·臨床研究·

高齡對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植圍術(shù)期療效的影響

張仁騰，姜 輝，王輝山，周 南，楊忠路，高 昊

目的分析高齡對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植圍術(shù)期療效的影響。方法回顧2013年8月至2014年4月非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者638例，其中75～86歲（高齡組）53例，65歲以下（低齡組）585例。對(duì)比、分析上述兩組患者的圍術(shù)期臨床數(shù)據(jù)。結(jié)果①術(shù)中冠狀動(dòng)脈靶血管吻合時(shí)間、縮血管活性藥物用量高齡組明顯高于低齡組；術(shù)后氣管插管時(shí)間、住院時(shí)間及再次機(jī)械輔助通氣、心房顫動(dòng)、胃腸功能紊亂、短期腎功能不全等并發(fā)癥高齡組明顯高于低齡組；兩組圍術(shù)期腦血管意外、心血管意外及死亡率無明顯差異。②多因素Logistic回歸分析顯示高齡是影響靶血管吻合時(shí)間、術(shù)中縮血管活性藥物用量、氣管插管時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后再次機(jī)械輔助通氣、心房顫動(dòng)、胃腸功能紊亂等并發(fā)癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。③并發(fā)癥為導(dǎo)致高齡患者術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)論高齡患者非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)療效滿意，術(shù)后心腦血管意外、患者死亡率在高齡組并未明顯增加；但高齡患者心臟耐受手術(shù)刺激的能力差，術(shù)中對(duì)麻醉要求高；術(shù)后心房顫動(dòng)、呼吸功能不全及胃腸功能紊亂等并發(fā)癥更易發(fā)生于高齡患者，是導(dǎo)致高齡患者術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)的重要原因，圍術(shù)期應(yīng)采取更為積極的觀念和應(yīng)對(duì)策略。

高齡；冠心病；冠狀動(dòng)脈旁路移植；圍術(shù)期；并發(fā)癥

生活水平的提高和老齡化社會(huì)的來臨，高齡患者愈來愈常見。許多高齡患者的冠狀動(dòng)脈狀況嚴(yán)重，需行外科手術(shù)干預(yù)。較之年輕人，高齡冠心病患者更多年老體弱、合并多臟器慢性病變。因此，外科手術(shù)創(chuàng)傷是對(duì)于高齡患者更加嚴(yán)峻的考驗(yàn)。分析比較本院近1年來，75歲以上與65歲以下冠心病患者非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（off－pump coronary artery bypass，OPCAB）的圍術(shù)期參數(shù)，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高療效。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2013年8月至2014年8月，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心外科連續(xù)對(duì)53例75～86歲（高齡組），及585例65歲以下（低齡組）患者行OPCAB手術(shù)。心臟主要病變均為三支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或伴左主干狹窄，癥狀主要為不穩(wěn)定性心絞痛或伴心肌梗死；個(gè)別患者合并不同臟器慢性病變。均為首次開胸，均為擇期手術(shù)。血管橋采用左乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈。

兩組患者術(shù)前臨床資料見表1。

表1 兩組患者的術(shù)前臨床資料（n，%，s）

表1 兩組患者的術(shù)前臨床資料（n，%，s）

變量 低齡組（n＝585） 高齡組（n＝53） P值年齡（yr） 59．2±6．1 79．1±4．1 ＜0．01女性 201（34．4） 20（37．7） 0．40左主干狹窄＞50% 153（26．1） 15（28．3） 0．49急性心肌梗死 98（29．5） 18（34．0） 0．48左室射血分?jǐn)?shù) 0．35～0．40 8（2．4） 1（1．9）0．40～0．50 62（18．7） 10（18．9）＞0．50 262（78．9） 42（79．2） 0．45輕度二尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 91（27．4） 25（47．2） ＜0．01心功能分級(jí) （NYHA）Ⅱ 230（69．3） 34（64．2）Ⅲ102（30．7） 19（35．8） 0．51陳舊性腦梗 50（15．1） 15（28．3） ＜0．01陳舊性肺病 85（25．6） 22（41．5） ＜0．01高血壓病史 185（55．7） 28（52．8） 0．74糖尿病史 112（33．7） 15（28．3） 0．53明顯頸動(dòng)脈斑塊 108（32．5） 16（30．2） 0．67慢性腎功能不全 14（4．2） 3（5．7） 0．35慢性胃腸功能紊亂 55（16．6） 13（24．5） 0．13

1．2 手術(shù)方法 手術(shù)均在靜脈復(fù)合全身麻醉下施行，所有患者均采用胸骨正中切口路徑入胸，直視下獲取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈，兩組左乳內(nèi)動(dòng)脈使用率均為100%，均以左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈吻合左前降支；大隱靜脈吻合其他分支。靶血管吻合時(shí)，以 OctopusⅣ固定器作為靶血管手術(shù)局部固定裝置，先吻合前降支，再吻合對(duì)角支、鈍緣支，最后吻合右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)。除極少數(shù)對(duì)維持心臟供血有絕對(duì)地位的靶血管采用血管分流栓制造無血術(shù)野，其余絕大部分靶血管采用近端阻斷制造無血術(shù)野。手術(shù)過程中以容量補(bǔ)給、調(diào)節(jié)體位、心血管活性藥物應(yīng)用（常用硝酸異山梨酯、去甲腎上腺素、艾司洛爾等）、調(diào)節(jié)麻醉深度等方式保持循環(huán)狀況穩(wěn)定，如循環(huán)狀況難以維持穩(wěn)定，術(shù)中使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra－aortic ballon pump，IABP）輔助。所有患者均未使用序貫吻合。

1．3 圍術(shù)期處理 術(shù)前短期常規(guī)給予適當(dāng)擴(kuò)冠、抗凝、減輕心肌耗氧或適當(dāng)調(diào)整心功能及對(duì)癥治療。急性心肌梗死患者，待血肌鈣蛋白（TNT）水平接近正常時(shí)手術(shù)。術(shù)前在常規(guī)調(diào)整措施的情況下，患者心臟循環(huán)狀況仍不穩(wěn)定者給予IABP輔助。所有患者自手術(shù)室返回監(jiān)護(hù)室后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)機(jī)械輔助通氣。術(shù)后在保證血容量的情況下，部分患者短期（＜24 h）內(nèi)應(yīng)用小劑量多巴胺或去甲腎上腺素，若短時(shí)間內(nèi)循環(huán)狀況仍不穩(wěn)定者，考慮與心功能不佳有關(guān)，增大心血管活性藥物劑量或應(yīng)用IABP輔助。停止機(jī)械輔助通氣指證：患者意識(shí)清楚、肌力恢復(fù)、循環(huán)狀況穩(wěn)定、自主呼吸滿意。生命體征相對(duì)穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)入普通病房。

1．4 觀察指標(biāo)和方法 觀察并對(duì)比兩組患者圍術(shù)期狀況（如手術(shù)時(shí)程、術(shù)中心血管活性藥物用量、輔助通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、死亡率等）及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生（如心腦血管意外、再次機(jī)械通氣輔助、心律失常、其他重要臟器并發(fā)癥等）。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，兩組間比較采用X2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素Logistic回歸分析高齡對(duì)術(shù)中、術(shù)后重要指標(biāo)的影響。多因素Logistic回歸分別分析高齡組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)術(shù)后住院時(shí)間的影響。

2 結(jié) 果

冠狀動(dòng)脈靶血管吻合時(shí)間、術(shù)中縮血管活性藥物用量高齡組明顯高于低齡組；術(shù)后氣管插管時(shí)間、住院時(shí)間及再次機(jī)械輔助通氣、心房顫動(dòng)、胃腸功能紊亂、短期腎功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生率，高齡組明顯高于低齡組。手術(shù)時(shí)間、橋血管數(shù)量、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、心血管意外、腦血管意外及圍術(shù)期死亡率，兩組間無明顯差異。見表2、表3。

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較（s）

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較（s）

術(shù)中指標(biāo) 低齡組（n＝585） 高齡組（n＝53） P值手術(shù)時(shí)間（h） 3．2±0．9 3．4±1．1 0．62橋血管數(shù)（n） 3．3±0．70 3．2±0．75 0．79左冠狀動(dòng)脈橋血管數(shù)（n） 2．3±0．52 2．2±0．51 0．74右冠狀動(dòng)脈橋血管數(shù)（n） 0．9±0．21 1．0±0．23 0．65前降支吻合時(shí)間（min） 4．7±2．21 5．2±2．51 0．45鈍緣支或右冠狀動(dòng)脈吻合時(shí)間（min） 7．1±3．22 9．9±4．50 ＜0．05術(shù)中去甲腎上腺素用量（mg） 0．12±0．04 0．27±0．15 ＜0．01

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較（s）

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較（s）

注：＃術(shù)后心血管意外包括：新發(fā)心肌缺血或心肌梗死、新發(fā)室性心律失常及心功能不全；*再次機(jī)械輔助通氣：包括再次氣管插管呼吸機(jī)輔助或無創(chuàng)通氣。

術(shù)后指標(biāo) 低齡組（n＝585） 高齡組（n＝53） P值首次氣管插管時(shí)間（h） 6．0±4．8 10．4±6．8 ＜0．01重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間（h） 23．1±9．0 26．4±11．2 0．32心血管意外＃（n，%） 33（9．9） 7（13．2） 0．25再次機(jī)械輔助通氣*（n，%） 3（0．9） 4（7．5） ＜0．01心房顫動(dòng)（n，%） 40（12．0） 16（30．2） ＜0．01胃腸功能紊亂（n，%） 6（1．8） 9（16．9） ＜0．01腎功能不全（n，%） 8（2．4） 5（9．4） ＜0．01腦?；蚰X出血（n，%） 4（1．20） 1（1．89） 0．15術(shù)后住院時(shí)間（d） 7．7±4．3 12．2±7．0 ＜0．01圍術(shù)期死亡率（n，%） 5（1．51%） 1（1．89%） 0．27

多因素Logistic回歸分析顯示高齡是增加靶血管吻合時(shí)間、術(shù)中縮血管活性藥物用量、氣管插管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，也是術(shù)后再次機(jī)械輔助通氣、心房顫動(dòng)、胃腸功能紊亂等并發(fā)癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析高齡與術(shù)中、術(shù)后重要指標(biāo)的關(guān)聯(lián)

多因素Logistic回歸分析顯示延長(zhǎng)的氣管插管時(shí)間及心房顫動(dòng)、胃腸功能紊亂、再次機(jī)械輔助通氣、腦血管意外、心血管意外等術(shù)后并發(fā)癥均為增加高齡患者術(shù)后住院時(shí)間的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。見表5。

表5 多因素Logistic回歸分析高齡組術(shù)后指標(biāo)與術(shù)后住院時(shí)間的關(guān)聯(lián)

3 討 論

跟多數(shù)文獻(xiàn)描述一致，本研究中數(shù)據(jù)體現(xiàn)了高齡冠心病患者可能合并多臟器慢性病變。但本研究與文獻(xiàn)中大部分常規(guī)體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)結(jié)論明顯的不同在于［1－4］，兩組患者圍術(shù)期心、腦血管意外及死亡率無明顯升高，且多因素Logistic回歸分析顯示高齡并非術(shù)后心腦血管意外及死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。究其原因，非體外循環(huán)的方式，避免了體外循環(huán)非生理血流及炎癥反應(yīng)對(duì)全身各臟器的損害［5－8］，減少了心肌缺血再灌注損傷及升主動(dòng)脈壁損傷，有助于減少術(shù)后心、腦血管意外［9］及死亡率。這對(duì)于高齡患者可能具有更明顯的益處。

文獻(xiàn)顯示常規(guī)體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)過程，高齡患者與低齡患者無明顯差異［3］。而本研究顯示，OPCAB手術(shù)過程兩組患者有明顯差異，高齡組靶血管吻合耗時(shí)及縮血管活性藥物用量均明顯高于低齡組，且多因素Logistic回歸分析顯示高齡是影響上述兩個(gè)指標(biāo)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。上述結(jié)果反映了OPCAB高齡患者及低齡患者心臟對(duì)手術(shù)的耐受力不同。術(shù)中靶血管吻合時(shí)，心臟受壓易導(dǎo)致心排量下降及血壓下降，為維持足夠的血壓以保證心腦等重要臟器供血，需要體位、容量、缺血預(yù)適應(yīng)以及血管活性藥物等調(diào)節(jié)［10－12］。較之低齡患者，高齡患者術(shù)中靶血管吻合時(shí)間及血管活性藥物用量明顯增加，反映了高齡患者心臟對(duì)手術(shù)刺激的耐受力差，需要更復(fù)雜的調(diào)整過程。

本研究顯示心房顫動(dòng)是高齡患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率明顯高于低齡患者［13－14］，這與大多文獻(xiàn)結(jié)論一致，且觀察高齡患者術(shù)后心房顫動(dòng)的調(diào)整時(shí)間明顯長(zhǎng)于低齡患者，多因素Logistic回歸分析顯示心房顫動(dòng)是導(dǎo)致高齡患者術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素［15－16］。這也反映了高齡患者心臟對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷及炎癥反應(yīng)的耐受力差［17］。

胃腸功能紊亂是高齡患者術(shù)后另一個(gè)較為突出的問題［18］。多因素Logistic回歸分析顯示高齡是導(dǎo)致術(shù)后胃腸功能紊亂的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。胃腸功能紊亂以腹脹、便秘和納差較為常見。胃腸功能紊亂反映了高齡患者消化系統(tǒng)對(duì)創(chuàng)傷刺激、循環(huán)低灌注以及過量縮血管藥物的耐受力不佳。胃腸功能紊亂明顯影響患者營(yíng)養(yǎng)攝入，造成患者體質(zhì)衰弱、長(zhǎng)期臥床，易并發(fā)食管反流或墜積性肺炎。多因素Logistic回歸分析顯示胃腸功能紊亂是導(dǎo)致高齡患者術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于許多高齡患者，術(shù)后近期對(duì)胃腸功能的調(diào)節(jié)及營(yíng)養(yǎng)支持必不可少。

本研究顯示高齡組術(shù)后氣管插管時(shí)間及再次機(jī)械輔助通氣發(fā)生率明顯高于低齡組。多因素Logistic回歸分析顯示高齡是影響上述兩個(gè)指標(biāo)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素；而上述兩個(gè)指標(biāo)亦是高齡患者術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。較之低齡患者，高齡患者麻醉藥物代謝慢，免疫力及體力不佳，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，痰液易蓄積。上述原因易致高齡患者術(shù)后清醒慢、肺不張及肺部感染，從而導(dǎo)致術(shù)后呼吸功能不全并延長(zhǎng)住院時(shí)間［19］。

高齡患者術(shù)后腎功能不全比例明顯高于低齡患者，主要表現(xiàn)為術(shù)后肌酐短期升高。但多因素Logistic回歸分析顯示高齡并非該并發(fā)癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，說明除了腎臟耐受力，可能有其他圍術(shù)期因素影響高齡患者腎臟功能，這些因素可能包括術(shù)中低心排、過量縮血管活性藥物應(yīng)用、術(shù)后心肺功能不全及攝入不足等［20］。術(shù)前積極控制合并癥、術(shù)中盡量保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)后積極治療并發(fā)癥、避免腎毒性藥物、保證充分的容量補(bǔ)給，絕大部分患者腎功能短期內(nèi)可恢復(fù)，無需腎臟替代治療。

總體來看，OPCAB對(duì)于高齡患者安全、有效，尤其是術(shù)后患者心腦血管意外發(fā)生率、死亡率在高齡組并未明顯增加。相對(duì)而言，高齡患者心臟耐受刺激的能力差，術(shù)中需要更仔細(xì)的麻醉管理和措施，慎重應(yīng)用血管活性藥物，必要時(shí)及時(shí)采用體外循環(huán)或預(yù)防性應(yīng)用IABP輔助［21］。術(shù)后心房顫動(dòng)、胃腸功能紊亂及呼吸功能不全等并發(fā)癥更易發(fā)生于高齡患者，上述并發(fā)癥可明顯延長(zhǎng)高齡患者住院時(shí)間，圍術(shù)期應(yīng)采取更為積極和有針對(duì)性的應(yīng)對(duì)策略［22］。

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Impact of advanced age on peri－operative effect of off－pump coronary artery bypass grafting

Zhang Ren－teng，Jiang Hui，Wang Hui－shan，Zhou Nan，Yang Zhong－lu，Gao Hao
Department of Cardiovascular Surgery，General Hospital of Shenyang Military Command，Shenyang China，110016，China

Wang Hui－shan，Email：huishanwang＠hotmail．com

ObjectiveTo analyze the impact of advanced age on peri－operative curative effect of off－pump coronary artery bypass grafting．Methods53 patients at the age of 75－86（elderly group）and 585 patients under 65 years old（youg group）who continuously accept off－pump coronary artery bypass graft surgery from August 2013 to April 2014 in our hospital were reviewed．The peri－operative clinical parameters of the two groups were compared and analyzed．Results1．In the intraoperative data，such as anastomosis time of target coronary artery and dosage of the vasoconstrictor drugs，the elderly group was significantly higher than young group．In incidence of the post－operative complications，such as arrhythmias，respiratory dysfunction，gastrointestinal dysfunction，and shortterm renal insufficiency，the elderly group was significantly higher than the young group．No significant difference between the two groups in cerebral vascular accident，ardiac vascular accident and peri－operative mortality．2．Multivariate logistic regression analysis revealed the independent risk factors for target vessel anastomosis time，intraoperative vasoconstrictor drug dosage，time of tracheal cannula and post－operative complications such as repeated mechanical ventilation，atrial fibrillation and gastrointestinal dysfunction．3．The above complications were all independent risk factors of prolonged post－operative hospitalization of elderly patients．ConclusionFor elderly patients，the effect of off－pump coronary artery bypass grafting was satisfactory．Cardiovascular accident，cerebral vascular accident and mortality did not increase in the elderly group．However，the ability to tolerate operation stimulation was poor in the elderly patients，and careful anesthetic management was necessary．Post－operative arrhythmia，respiratory insufficiency and gastrointestinal dysfunction were more likely to occur in the elderly patients，which prolonged post－operative hospitalization of elderly patients，and more positive ideas and coping strategy should be taken．

Elderly patients；Coronary heart disease；Coronary artery bypass grafting；peri－operative period；Complications

2014-10-10）

2014-11-20）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2015．01．11

110016沈陽(yáng)，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科

王輝山，Email：huishanwang＠hotmail．com