新舊兩版風險預(yù)測模型對單純二尖瓣置換術(shù)后死亡風險預(yù)測的比較

陳 磊，高長青，肖蒼松，姜勝利

·臨床研究·

新舊兩版風險預(yù)測模型對單純二尖瓣置換術(shù)后死亡風險預(yù)測的比較

陳 磊，高長青，肖蒼松，姜勝利

目的評價LogisticEuroSCORE與EuroSCOREⅡ風險預(yù)測模型對本中心成人單純二尖瓣置換術(shù)后在院死亡率預(yù)測的準確性。方法回顧性收集2009年1月至2013年12月497例患者在院接受單純二尖瓣置換術(shù)的臨床資料，包括同期行三尖瓣成形、左房減容、左心耳閉合術(shù)患者。其中男性186例，女性311例，平均（53．19±11．11）歲。按照第一版的Logistic EuroSCORE模型與新版的EuroSCOREⅡ模型給予評分獲得患者的預(yù)測死亡率，與患者的實際在院死亡率比較。模型預(yù)測的符合程度應(yīng)用Hosmer－Lemeshow擬和優(yōu)度檢驗，而預(yù)測的鑒別效度則通過受試者工作特征曲線（ROC）下面積反映。結(jié)果497例患者在院死亡6例，全組實際在院死亡率為1．21%，logistic EuroSCORE及EuroSCOREⅡ預(yù)測的在院死亡率分別為2．99%和1．53%。其中EuroSCOREⅡ?qū)θM患者在院死亡率預(yù)測符合程度較高，而logistic EuroSCORE明顯高估了在院死亡率。logistic EuroSCORE的區(qū)分度及校準度差（P＝0．673，AUC＝0．621），EuroSCOREⅡ區(qū)分度及校準度均較好（P＝0．894，AUC＝0．793）。結(jié)論EuroSCOREⅡ?qū)Ρ局行膯渭兌獍曛脫Q手術(shù)患者在院死亡風險預(yù)測的準確性較高。

二尖瓣置換術(shù)；在院死亡率；logistic EuroSCORE；EuroSCOREⅡ

對瓣膜疾病進行手術(shù)前危險因素的分析對于配置臨床資源、優(yōu)化治療方案、評估手術(shù)相關(guān)危險因素以獲取患者的知情同意具有重要指導(dǎo)價值。歐洲心臟手術(shù)風險預(yù)測模型（The European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE）是基于1995年在歐洲8國128個心臟中心行心臟手術(shù)的10 000多名患者的手術(shù)數(shù)據(jù)建立的，包括 Additive EuroSCORE 和 Logistic EuroSCORE。 Logistic EuroSCORE產(chǎn)生于2003年，是Additive EuroSCORE的升級版本，對心臟手術(shù)患者的死亡風險預(yù)測有更高的準確性［1］，此風險預(yù)測模型在心臟外科領(lǐng)域得到了廣泛認可。但隨著外科臨床技術(shù)的不斷提升、圍手術(shù)期管理的不斷精細化以及外科醫(yī)生整體水平的不斷提高，患者的在院死亡率不斷下降，部分臨床研究發(fā)現(xiàn)Logistic EuroSCORE過高估計了心臟手術(shù)患者的死亡率［2－6］。Nashef［6］等人經(jīng)過不斷探索，于2012年對EuroSCORE進行完善升級，發(fā)布了第二版心臟風險預(yù)測模型EuroSCOREⅡ。本研究采用Logistic EuroSCORE與第二版的EuroSCOREⅡ兩個風險預(yù)測模型對本院行單純二尖瓣置換手術(shù)患者的在院死亡率進行對比研究，評價兩個風險評估模型對手術(shù)風險及在院死亡率預(yù)測的準確性。

1 資料與方法

1．1 研究對象 為2009年1月至2013年12月在解放軍總醫(yī)院行單純二尖瓣置換術(shù)的患者。根據(jù)第一版EuroSCORE模型及第二版EuroSCOREⅡ模型中提及的十八項相關(guān)的危險因素及其附注相關(guān)指標定義標準，回顧性收集497例入選患者的相關(guān)資料，其中主要包含的內(nèi)容有：患者相關(guān)、心臟相關(guān)及手術(shù)相關(guān)危險因素3個方面，根據(jù)Logistic EuroSCORE與EuroSCOREⅡ風險預(yù)測模型所規(guī)定的評分方法對入選患者依次進行評分，并且根據(jù)評分結(jié)果計算預(yù)測死亡率，同時根據(jù)統(tǒng)計的資料計算實際在院死亡率。通過兩者的對比分析對兩個風險預(yù)測模型預(yù)測的準確性進行評價。

1．2 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22．0統(tǒng)計軟件進行處理。連續(xù)變量資料采用均數(shù)±標準差（s）表示，符合正態(tài)分布的采用t檢驗進行統(tǒng)計分析，不符合的采用秩和檢驗；非連續(xù)變量采用頻率百分比表示，通過卡方檢驗或Fisher＇s確切概率法檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。本研究主要通過預(yù)測在院死亡率與實際在院死亡率的對比分析對兩個風險預(yù)測模型預(yù)測的準確性進行評價，主要包括兩個方面的檢測，一個是符合程度的檢測，另一個是鑒別效度的檢測。使用Hosmer－Lemeshow擬和優(yōu)度檢驗評價兩種模型的預(yù)測符合程度，P＞0．05認為模型預(yù)測符合程度較為滿意；預(yù)測的鑒別效度，即對是否死亡發(fā)生的區(qū)分能力，分別描繪出兩種預(yù)測模型與在院死亡率的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，并計算ROC曲線下面積（area under the curve，AUC），一般認為AUC＜0．70提示模型區(qū)分能力較差，即無法準確預(yù)測患者術(shù)后死亡發(fā)生與否，AUC＞0．70為可用；AUC＞0．75為良好；AUC＞0．80為優(yōu)［7］。

2 結(jié) 果

2．1 患者基本資料見表1，全組患者年齡分布較均勻：17～82（53．19±11．11）歲，其中女性居多，占全組62．6%。二次心臟手術(shù)占總數(shù)的11．9%，中、重度肺動脈高壓所占比例較大（35%）。

表1 患者基本資料（n＝497，s）

表1 患者基本資料（n＝497，s）

注：eGFR：估測腎小球濾過濾。

變量 n，%年齡（yr） 53．19±11．11女性 311（62．6）需胰島素治療糖尿病 9（1．8）慢性阻塞性肺疾病 9（1．8）活動障礙 7（1．4）外周動脈疾病 5（1．0）既往心臟手術(shù) 59（11．9）活動性感染性心內(nèi)膜炎 19（3．8）術(shù)前危重狀態(tài) 13（2．6）不穩(wěn)定性心絞痛 4（9．8）近期心肌梗死 0肺動脈高壓輕度 100（20．1）中度 100（20．1）重度 74（14．9）腎功能損害50 ml／min＜eGFR＜85 ml／min 13（2．6）eGFR＜50 ml／min 1（0．2）需腎替代治療 0左室射血分數(shù)31%～50% 52（10．5）21%～30% 1（0．2）手術(shù)狀態(tài)緊急手術(shù) 0急診手術(shù) 4（0．8）搶救性手術(shù) 0

2．2 模型預(yù)測的符合程度見表2。EuroSCOREⅡ模型預(yù)測死亡率較接近實際在院死亡率，對全組患者在院死亡預(yù)測的符合程度較高；而第一版的Logistic EuroSCORE模型預(yù)測死亡率則與實際在院死亡率相差較大，過高的估計了在院死亡率，對全組患者在院死亡預(yù)測的符合程度低。

2．3 模型的鑒別效度評價見表3。使用Hosmer－Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗評價模型的校準度，計算ROC曲線的AUC，以評價模型的區(qū)分度。Hosmer－Lemeshow擬和優(yōu)度檢驗結(jié)果提示 Logistic EuroSCORE及第二版的EuroSCOREⅡ的預(yù)測死亡率校準度檢驗所得P均＞0．05，這提示兩個風險預(yù)測模型對術(shù)后死亡都能做出較準確的預(yù)測。通過LogisticEuroSCORE模型所計算的ROC曲線的AUC為0．621，提示該風險預(yù)測模型對患者在院死亡的辨別能力弱；第二版EuroSCOREⅡ的ROC曲線下面積為0．793，提示該模型對患者在院死亡辨別能力好。

表2 Logistic EuroSCORE與EuroSCOREⅡ預(yù)測情況對比

表3 Logistic EuroSCORE與EuroSCOREⅡ的Hosmer－Lemeshow擬和優(yōu)度和ROC的AUC比較

3 討 論

近年來，各種心臟手術(shù)風險預(yù)測模型備受關(guān)注，通過術(shù)前對患者的風險進行評分，可以篩選出高危患者，對其術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的風險進行主動干預(yù)，可降低圍術(shù)期死亡率，防止術(shù)后并發(fā)癥。Logistic EuroSCORE在接受各個國家、各個心臟中心的不斷驗證后，被臨床廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期風險預(yù)測，也被廣大外科醫(yī)師所接受。但是，隨著科學技術(shù)的不斷發(fā)展，心臟外科手術(shù)技術(shù)的不斷提升，圍術(shù)期管理的不斷精細以及我國人口年齡比例的變化，圍術(shù)期相關(guān)危險因素分布情況也已經(jīng)改變，第一版的EuroSCORE風險預(yù)測模型已不再適用當前心臟外科手術(shù)風險的預(yù)測，如果繼續(xù)使用此風險預(yù)測模型，可能會導(dǎo)致臨床醫(yī)生對于危重手術(shù)患者手術(shù)指征的把握、圍術(shù)期風險的判斷提供錯誤的指導(dǎo)，以至于損害到患者的利益［3］。Nashef等人為了進一步增加EuroSCORE風險預(yù)測模型對臨床的適應(yīng)性，提高風險預(yù)測的準確性，于2012年改進和升級了第一版的EuroSCORE模型，發(fā)布了第二版的EuroSCOREⅡ，已有研究表明能很好的適用于臨床風險預(yù)測［6］。

本研究結(jié)果顯示logistic EuroSCORE的ROC曲線的AUC為0．621，提示該風險預(yù)測模型對患者在院死亡的辨別能力弱，Logistic EuroSCORE對瓣膜病的預(yù)測價值有限，可能與EuroSCORE原始數(shù)據(jù)主要為冠狀動脈旁路移植術(shù)患者有關(guān)（占65%）［5］，距今已近20年。另外，本科在外科技術(shù)、手術(shù)指征把握及圍術(shù)期管理的質(zhì)量控制十分嚴格，單純二尖瓣置換手術(shù)患者的實際在院死亡率較低。這些都使得logistic EuroSCORE已不適合用于預(yù)測本科目前單純二尖瓣置換手術(shù)的在院死亡率。本研究中第二版EuroSCOREⅡ模型所計算出的ROC曲線的AUC為0．793，校準度P＞0．05，其校準度及區(qū)分度均較好，說明該風險預(yù)測模型能較好的用于預(yù)測本中心單純二尖瓣置換手術(shù)的在院死亡率，金磊等也做過類似研究，其研究結(jié)果與本研究所得結(jié)果一致［9］。他們收集了1 106例單瓣膜手術(shù)患者的臨床資料，用logistic EuroSCORE與第二版EuroSCOREⅡ風險預(yù)測模型對死亡風險進行預(yù)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EuroSCOREⅡ?qū)伟昴げ∽兯劳鲱A(yù)測的準確性更高。分析其原因可能主要是因為第二版EuroSCOREⅡ模型是EuroSCORE模型的升級版，對每個風險因素更加細化、定義更加準確，并且增加了心功能及肺動脈高壓的分級，這更能體現(xiàn)出瓣膜患者的特點。而且數(shù)據(jù)庫的覆蓋面較為寬廣，收集了當時全世界154個醫(yī)療中心、共22 381名行心臟手術(shù)患者的臨床數(shù)據(jù)，時效性較強，能真實的反應(yīng)當前心臟手術(shù)技術(shù)水平及臨床特點；而且該數(shù)據(jù)庫收納了兩個中國心臟中心患者的資料，能更好的反映出中國患者的患病特點與風險因素，這也說明該風險預(yù)測模型的有效性［8］。

本研究的不足之處：樣本量偏小，而且數(shù)據(jù)僅來源于單中心資料，仍需繼續(xù)增加樣本量，聯(lián)合多中心進行研究，減少偏倚的影響，增加說服力。而且本研究僅對單純二尖瓣置換手術(shù)的患者進行分析，并未納入多瓣膜或其他聯(lián)合心臟手術(shù)的患者，第二版EuroSCOREⅡ風險預(yù)測模型對這些患者的死亡預(yù)測能力尚需驗證。但是，本研究在一定程度上反映出EuroSCOREⅡ風險預(yù)測模型對本中心單純二尖瓣置換手術(shù)患者死亡風險預(yù)測準確性較好，對本中心單純二尖瓣置換術(shù)風險預(yù)測提供了有利的參考依據(jù)。

4 結(jié) 論

EuroSCOREⅡ較Logistic EuroSCORE更適用于預(yù)測本中心單純二尖瓣置換術(shù)的在院死亡風險。

參考文獻：

［1］ Michel P，Roques F，Nashef SA，et al．Logistic or additive EuroSCORE for high－risk patients［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2003，23（5）：684－687．

［2］ Yap CH，Reid C，Yii M，et al．Validation of the EuroSCORE model in Australia［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2006，29（4）：441－446．

［3］ Parolari A，Pesce LL，Trezzi M，et al．Performance of EuroSCORE in CABG and off－pump coronary artery bypass grafting：single institution experience and meta－analysis［J］．Eur Heart J，2009，30（3）：297－304．

［4］ Zheng Z，LiY，Zhang S，et al．The Chinese coronary artery bypass grafting registry study：how well does the EuroSCORE predict operative risk for Chinese population［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2009，35（1）：54－58．

［5］ Shih HH，Kang PL，Pan JY，et al．Performance of European system for cardiac operative risk evaluation inVeterans General Hospital Kaohsiung cardiac surgery［J］．J chin Med Assoc，2011，74（3）：115－120．

［6］ Nashef SA，Roques F，Sharples LD，et al．EuroSCOREⅡ［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2012，41（4）：734－745．

［7］ Roques F，Michel P，Goldstone AR，et al．The logistic EuroSCORE［J］．Eur Heart J，2003，24（9）：881－882．

［8］ Nashef SA，Roques F，Michel P，et al．European system for cardiac operative risk evaluation（EuroSCORE）［J］．Eur J Cardiothorac Surg，1999，16（1）：9－13．

［9］ 金磊，王崇，李白翎，等．EuroSCOREⅡ模型對瓣膜手術(shù)患者在院死亡風險預(yù)測的評價［J］．第二軍醫(yī)大學學報，2013，34（5）：536－540．

Comparison of Logistic EuroSCORE and EuroSCOREⅡin patients undergoing mitral valve replacement surgery

Chen Lei，Gao Chang－qing，Xiao Cang－song，Jiang Sheng－li
Department of Cardiovascular Surgery of PLA General Hospital，Institute of Cardiac Surgery of PLA，Beijing 100853，China

Gao Chang－qing，Email：gaochq301＠yahoo．com

ObjectiveTo assess the value of Logistic EuroSCORE and EuroSCOREⅡin predicating in－h(huán)ospital mortality among Chinese patients undergoing mitral valve replacement surgery in our center．Methods497 patients who underwent mitral valve replacement with or without concomitant tricuspid valvuloplasty，left atrium reduction and left auricle closure from January 2009 to December 2013 in our department were enrolled in our study．The mean age was 53．19±11．11 years at the time of surgery，and 62．6% were female．They were scored by logistic EuroSCORE and EuroSCOREⅡmodel，and compared with observed in－h(huán)ospital mortality．Calibration was evaluated by Hosmer－Lemeshow（H－L）test，and discrimination was evaluated by the area under the receiver operating characteristic（ROC）curve．ResultsThere were 6 in－h(huán)ospital deaths among the 497 patients and the in－h(huán)ospital mortality rate was 1．21%，compared with the predicted mortality rate of 2．99%by Logistic EuroSCORE and 1．53%by EuroSCOREⅡ．Logistic EuroSCORE suggested a high prediction，and EuroSCOREⅡsuggested a similar mortality．The discrimination of Logistic EuroSCORE was poor（P＝0．673，AUC＝0．621）．EuroSCOREⅡshowed good calibration and discrimination（P＝0．894，AUC＝0．793）．ConclusionThe EuroSCOREⅡwas suitable in predicting the mortality of mitral valve replacement surgery patients in our department．

Mitral valve replacement surgery；In－h(huán)ospital mortality；Logistic EuroSCORE；EuroSCOREⅡ

2014-12-23）

2015-01-19）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2015．01．09

100853北京，解放軍總醫(yī)院心血管外科全軍心臟外科研究所

高長青，Email：gaochq301＠yahoo．com