早期功能部位整形手術(shù)對(duì)深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后瘢痕攣縮畸形和關(guān)節(jié)功能障礙的影響

張會(huì)堂，楊崇志，柴玉蘭

早期功能部位整形手術(shù)對(duì)深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后瘢痕攣縮畸形和關(guān)節(jié)功能障礙的影響

張會(huì)堂，楊崇志，柴玉蘭

【摘要】目的探討深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后患者應(yīng)用早期手術(shù)方法進(jìn)行整形治療對(duì)防治燒傷后瘢痕攣縮畸形及功能障礙的療效。方法筆者選擇2010年4月~2013年4月收治的40例深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后進(jìn)行早期功能部位整形手術(shù)患者，其中研究組22例，對(duì)照組18例。對(duì)照組采用常規(guī)治療及功能鍛煉，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取切除瘢痕組織，移植中厚皮并術(shù)后功能鍛煉，比較兩組治療后的效果差異。結(jié)果 研究組36個(gè)燒傷關(guān)節(jié)部位進(jìn)行早期手術(shù)方法進(jìn)行整形治療后，各部位平均植皮存活率均達(dá)到90%以上，手和肩關(guān)節(jié)部位的植皮存活率較高。術(shù)后第3、6個(gè)月，兩組患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果分布情況比較差異不顯著(P>0.05)，術(shù)后第12個(gè)月研究組患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明隨著時(shí)間的延長，研究組患者采用功能部位整形術(shù)的遠(yuǎn)期效果較好。術(shù)后第12個(gè)月研究組的療效分布顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，研究組的總有效率達(dá)到100%，顯著高于對(duì)照組的80.65%(P<0.05)。結(jié)論對(duì)深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后患者應(yīng)用早期手術(shù)方法進(jìn)行整形治療能夠有效地改善患處瘢痕攣縮導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能障礙。

【關(guān)鍵詞】燒傷； 整形； 瘢痕； 關(guān)節(jié)； 障礙

作者單位： 037006 山西 大同，解放軍322醫(yī)院燒傷整形科

深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合主要依靠殘留的真皮組織及皮膚附件再生修復(fù)過程[1]，若深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的壞死組織持續(xù)存在，則會(huì)引發(fā)創(chuàng)面局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致局部組織受損，影響創(chuàng)面愈合[2]。瘢痕攣縮畸形是燒傷后常見并發(fā)癥，瘢痕牽拉嚴(yán)重影響患者頸部運(yùn)動(dòng)、咀嚼功能以及語言能力，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。早期實(shí)施整形手術(shù)可以有效改善患者瘢痕攣縮，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高預(yù)后效果[3]。筆者以2010年4月~2013年4月收治的40例深Ⅱ度燒傷患者為研究對(duì)象，分析了早期手術(shù)整形治療對(duì)防治燒傷后瘢痕攣縮畸形及功能障礙的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1　一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 確診的深Ⅱ度燒傷患者； (2) 燒傷后4h以內(nèi)入院，經(jīng)過治療后生命體征平穩(wěn)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)： 中途轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出的患者，入院后因病情過重48h內(nèi)死亡的患者。

本次研究共納入40例深Ⅱ度燒傷患者，研究組22例(36個(gè)關(guān)節(jié))，男性14例，女性8例； 年齡21~44歲，平均(29.4±6.8)歲。燒傷80%~96%TBSA(特大面積燒傷)，平均(81.4±7.8)% TBSA，深Ⅱ度(29.4±6.6)%TBSA。燒傷原因： 熱液燙傷8例，火焰燒傷7例，電燒傷6例，熱壓傷1例。瘢痕部位： 手部14例、肘部8例、膝部6例、肩部8例。對(duì)照組18例(31個(gè)關(guān)節(jié))，男性11例，女性7例； 年齡21~48歲，平均(31±7.2)歲。燒傷80%～95%TBSA，平均(82.3±7.3)% TBSA，深Ⅱ度(28.9±6.8)%TBSA。燒傷原因： 熱液燙傷6例，火焰燒傷7例，電燒傷4例，熱壓傷1例。瘢痕部位： 手部12例、肘部7例、膝部6例、肩部6例。兩組一般資料差異不顯著(P>0.05)。

2　手術(shù)方法

創(chuàng)面愈合3周后手術(shù)切除初期瘢痕，此時(shí)創(chuàng)面已完全修復(fù)。瘢痕生長初期，功能未受到影響，關(guān)節(jié)未出現(xiàn)僵硬、脫位現(xiàn)象。按照部位與愈合后瘢痕范圍選擇>5~10cm切口，手指應(yīng)超過指關(guān)節(jié)中部，創(chuàng)面基底部松解，不暴露肌腱、骨骼，不會(huì)損傷患者的血管、神經(jīng)。整個(gè)手術(shù)在無菌下操作，移植大張自體中厚皮片或脫細(xì)胞異體真皮，縫合皮緣，并加壓固定。實(shí)施外用支具，維持良好的功能位，術(shù)后8~12d拆線、換藥。

3　療效評(píng)價(jià)

觀察研究組22例早期手術(shù)整形治療后平均植皮存活情況，兩組40例患者治療后第3、6、12個(gè)月關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況以及治療后第12個(gè)月療效分布情況。

關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)價(jià)分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)。優(yōu)： 手術(shù)治療后畸形徹底矯正，外形功能基本恢復(fù)為正常水平； 良： 手術(shù)治療后有輕度畸形，外形得到改善，功能基本恢復(fù)； 可： 手術(shù)治療后外形得到部分改善，功能部分恢復(fù)； 差： 外形和功能較術(shù)前無顯著改善。

第12個(gè)月后的療效評(píng)價(jià)： 治愈： 治療后患者患處瘢痕軟、變平，不高于周圍正常皮膚，患處關(guān)節(jié)無功能障礙和畸形、疼痛、瘙癢等不適癥狀。有效： 治療后，患處外觀得到顯著改善，但仍然高于周圍皮膚，厚度<2mm，存在一定的功能障礙和外觀影響，有輕度瘙癢、疼痛感； 無效： 仍然存在外觀畸形和功能障礙，隨訪過程中患者訴患處瘙癢、疼痛感較為明顯。

4　統(tǒng)計(jì)方法

所有收集數(shù)據(jù)錄入Excel 2003，在SPSS 17.0中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算相關(guān)指標(biāo)的百分率，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，一般計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

結(jié)果

1　研究組存活率情況

22例36個(gè)燒傷關(guān)節(jié)早期整形治療后，各部位平均植皮存活率均達(dá)到90%以上，手和肩關(guān)節(jié)部位的植皮存活率較高(表1)。

表1　各部位平均植皮存活率情況(%)

2　研究組術(shù)后第3、6、12個(gè)月的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

術(shù)后第3、6個(gè)月，兩組患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差異不顯著(P>0.05)，術(shù)后第12個(gè)月研究組患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明隨著時(shí)間的延長，研究組患者采用功能部位整形術(shù)的遠(yuǎn)期效果較好(表2)。

表2　術(shù)后各個(gè)時(shí)間段患者燒傷關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況(n，%)

3　兩組患者第12個(gè)月的療效評(píng)價(jià)

術(shù)后第12個(gè)月研究組的療效分布顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，研究組的總有效率達(dá)到100%，顯著高于對(duì)照組的80.65%(P<0.05),表3。

表3　兩組患者的療效分布及總有效率情況(n，%)

討論

燒傷屬于臨床創(chuàng)傷的重要形式之一，根據(jù)燒傷深度可分為Ⅰ、Ⅱ與Ⅲ度。深Ⅱ度燒傷一般會(huì)造成較深的創(chuàng)面，損傷到患者真皮層，但仍有真皮層殘留的燒傷創(chuàng)面[4]。臨床治療以加快創(chuàng)面愈合，降低患者痛苦為主。深度燒傷后患者會(huì)出現(xiàn)瘢痕增生、攣縮等后遺癥現(xiàn)象，對(duì)患者的外觀及關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響?；颊邿齻笏霈F(xiàn)的畸形程度，受燒傷傷情的影響，也與早期創(chuàng)面處理效果、后期康復(fù)治療以及關(guān)節(jié)功能鍛煉有關(guān)[5]。燒傷創(chuàng)面含有真皮殘留，且在真皮中存有毛囊、汗腺及皮脂腺等上皮增殖，可以形成修復(fù)創(chuàng)面的上皮島，不需要植皮便可以愈合。但深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的壞死組織使原本可以愈合的創(chuàng)面變?yōu)樾枰财さ膭?chuàng)面，且愈合時(shí)間較長，愈合質(zhì)量較差[6]。瘢痕增生會(huì)導(dǎo)致患者創(chuàng)面功能出現(xiàn)障礙。燒傷患者治療中創(chuàng)面處理是重要環(huán)節(jié)之一，由于燒傷導(dǎo)致大片肌肉壞死，因此應(yīng)在病情穩(wěn)定下進(jìn)行清創(chuàng)，減少感染，預(yù)防組織壞死。本文選擇早期功能部位整形手術(shù)為研究對(duì)象，對(duì)其臨床療效及關(guān)節(jié)功能影響進(jìn)行分析。

早期實(shí)施整形外科手術(shù)有效修復(fù)創(chuàng)面，并對(duì)燒傷部位進(jìn)行固定，維持功能位于抗攣縮體位，患者定期進(jìn)行功能鍛煉與康復(fù)治療，可以有效減少畸形的發(fā)生率，降低畸形程度[7]。本研究中，術(shù)后第12個(gè)月研究組患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)顯著優(yōu)于對(duì)照組患者(P<0.05)，說明隨著時(shí)間的延長，研究組患者采用功能部位整形術(shù)的遠(yuǎn)期效果較好。早期實(shí)施手術(shù)整形治療可以有效促進(jìn)燒傷創(chuàng)面愈合，縮短治療時(shí)間，促進(jìn)修復(fù)細(xì)胞的增殖，提高血管內(nèi)皮細(xì)胞的活性與功能，提高植皮成功率[8]。本研究中，燒傷關(guān)節(jié)部位實(shí)施早期手術(shù)整形治療，植皮存活率達(dá)到90%以上，其中手與肩關(guān)節(jié)部位的植皮存活率較高，提示整形外科手術(shù)可以增加創(chuàng)面血液供應(yīng)，促進(jìn)細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張，增加有絲分裂，促進(jìn)毛細(xì)血管床的增生。該技術(shù)可以使創(chuàng)面血液循環(huán)處于加速狀況，保持細(xì)胞活力，釋放生長因子，刺激細(xì)胞增殖，加速創(chuàng)面愈合[9]。本研究中術(shù)后第12個(gè)月研究組的療效分布顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，研究組的總有效率為100%，顯著高于對(duì)照組的80.65%(P<0.05)，表明燒傷臨床早期實(shí)施磨痂整形可以有效提高患者的臨床治療效率，切除瘢痕組織，移植中厚皮，改善患者的關(guān)節(jié)功能，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值，這一結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)相一致[10]。因此，筆者認(rèn)為，臨床上對(duì)于燒傷患者的治療，建議采用手術(shù)整形的方法，可緩解患者的臨床癥狀，提高疾病的治療效率。

綜上所述，對(duì)深Ⅱ度燒傷患者應(yīng)用早期手術(shù)整形治療具有顯著的臨床效果，可以有效減輕患者的疼痛，減少瘢痕增生，縮短治療時(shí)間，改善關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，值得在臨床中進(jìn)一步推廣與使用。

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(本文編輯： 黃小英)

·論著·

Effect of early plastic surgery of functional sites on scar contracture deformity

and joint dysfunction in patients after wound healing of deepⅡdegree burn

ZHANGHui-tang，YANGChong-zhi，CHAIYu-lan

(Department of Burn and Plastic Surgery,The 322nd Hospital of PLA,Datong037006,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of early plastic surgery of functional sites on scar contracture deformity and joint dysfunction in patients after wound healing of deepⅡdegree burn. MethodsA total of 40 patients with deep Ⅱ degree burn after wound healing underwent early plastic surgery of functional sites in our hospital from Apr.2010 to Apr.2013 were selected with 22 cases as the study group and 18 cases as the control group. Patients in the control group received conventional treatment and functional exercise while patients in the study group received additional treatment of removal of scar tissues and transplantation of thick flaps as well as postoperative functional exercises. Differences of effects in the two groups after treatment were compared. ResultsThirty-six burned joints in the study group achieved a survival rate of up to more than 90% after early surgical orthopedic treatment. The survival rate of hand and shoulder site was relatively higher. On the third and sixth months after surgery,the difference of joint function restoration between the two groups was not significantly different(P>0.05). On the twelfth months after surgery,the joint function restoration of patients in the study group was significantly better than that of patients in the control group(P<0.05). This showed that the long-term effect of early plastic surgery was good. Twelve months after surgery,the distribution of efficacy of the study group reached 100%,which was significantly better than that of the control group(80.65%,P<0.05).ConclusionEarly plastic surgery of functional sites can effectively improve joint dysfunction induced by scar contracture in the affected area.

【Key words】burn; plastic surgery; scar; joint; dysfunction

收稿日期：( 2014-11-11； 修回日期： 2014-12-15)

【中圖分類號(hào)】R 62

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.05.019

文章編號(hào)：1009-4237(2015)04-0452-03